هدف درمان یووئیت کنترل التهاب و جلوگیری از کاهش بینایی با حداقل عوارض جانبی درمان است. استراتژی درمان بسته به علت، شدت و سیر التهاب متفاوت است.
اگر بیماری زمینهای عفونی باشد، ابتدا درمان مناسب علیه عامل بیماریزا انجام میشود. در موارد غیرعفونی یا خودایمنی، رویکرد پلهای (stepladder approach) با استفاده از درمانهای ضدالتهابی یا تعدیلکننده ایمنی لازم است. در صورت همراهی با بیماری خودایمنی سیستمیک، اغلب با سایر تخصصها مانند روماتولوژی همکاری میشود1).
در یک نظرسنجی بینالمللی از ۲۲۱ متخصص یووئیت در ۵۳ کشور، ۶۸.۸٪ هنگام استفاده از داروهای تعدیلکننده ایمنی سیستمیک، مدیریت مشترک با سایر متخصصان (۹۳.۴٪ با روماتولوژی) داشتند1).
در یووئیت عفونی، داروهای ضد میکروب علیه عامل بیماریزا اولویت اول هستند. تجویز تنها استروئید ممکن است عفونت را بدتر کند. در نوع غیرعفونی، اساس درمان کاهش التهاب با استروئیدها است و در صورت نیاز، داروهای تعدیلکننده ایمنی به تدریج اضافه میشوند.
علائم ذهنی یووئیت بسته به محل و شدت التهاب متفاوت است.
یافتهها بر اساس محل و شدت التهاب متفاوت است.
علل یووئیت به دو دسته عفونی و غیرعفونی تقسیم میشود.
در ژاپن، سارکوئیدوز شایعترین علت یووئیت است.
قبل از شروع درمان یووئیت، تشخیص عفونی یا غیرعفونی بودن آن ضروری است.
برای جستجوی بیماری زمینهای، آزمایش خون، تصویربرداری و ارجاع به سایر متخصصان مهم است.
قبل از شروع داروهای تعدیلکننده ایمنی، غربالگری پیشدرمانی در همه موارد انجام میشود1). در یک بررسی بینالمللی، آزمایش شیمی خون (98.2%)، آزمایش خون (93.7%) و آزمایش کوانتیفرون (88.7%) گزارش شده است1).
داروهای گشادکننده مردمک اسپاسم عضله مژگانی و اسفنکتر مردمک را کاهش داده و درد و فوتوفوبیا را تسکین میدهند. همچنین برای پیشگیری و رفع چسبندگی عنبیه به عدسی استفاده میشوند. در صورت وجود چسبندگی، با تکرار قطرههای گشادکننده مردمک سعی در رفع آن میشود.
مدت اثر داروهای اصلی گشادکننده مردمک در زیر نشان داده شده است.
| دارو | مدت اثر |
|---|---|
| تروپیکامید 0.5-1% | 6 ساعت |
| سیکلوپنتولات 0.5-1% | 24 ساعت |
| هوماتروپین 2% | حداکثر 2 روز |
| آتروپین 1% | حداکثر 2 هفته |
در ژاپن، تروپیکامید (میدرین M) اغلب به صورت 1 تا 3 بار در روز به صورت قطره چشمی تجویز میشود.
کورتیکواستروئیدها ستون فقرات درمان یووئیت هستند. راههای تجویز به سه دسته اصلی تقسیم میشوند: قطره چشمی، تزریق موضعی و تجویز سیستمیک.
این درمان خط اول برای یووئیت قدامی است. بسته به شدت التهاب، 1 تا 8 بار در روز قطره چشمی استفاده میشود و با کاهش التهاب، دوز آن کاهش مییابد.
در ژاپن، بتامتازون سدیم فسفات (لیندرول ۰.۱%) معمولاً ۴ تا ۶ بار در روز استفاده میشود. تجویز ۰.۰۵% دیفلوپردنات ۴ بار در روز اثری معادل ۱% پردنیزولون استات ۸ بار در روز دارد.
پس از فروکش کردن التهاب، برای جلوگیری از گلوکوم استروئیدی، تغییر به قطرههای NSAID یا فلورومتولون مهم است.
در موارد یووئیت یک طرفه شدید، ادم ماکولای سیستوئید (CME) همراه، یا موارد منع مصرف درمان سیستمیک در نظر گرفته میشود. راههای تجویز شامل زیرملتحمهای، زیر تانون و داخل زجاجیهای است.
در صورت عدم پاسخ کافی به درمان موضعی، یا در موارد دوطرفه یا همراه با بیماری سیستمیک اندیکاسیون دارد.
در بیماری بهجت، کاهش تدریجی یا قطع استروئید سیستمیک ممکن است باعث حملات التهابی شدید شود. فقط در موارد تغییرات اگزوداتیو شدید ماکولا، مصرف کوتاهمدت حدود یک هفته محدود میشود.
در بیماری فوگت-کویاناگی-هارادا، دوز بالای استروئید (پالس تراپی) رایج است. کاهش دوز به آرامی انجام میشود و حتی در صورت عدم عود، طی ۶ ماه یا بیشتر قطع میشود.
عوارض جانبی استروئید
عوارض چشمی: آب مروارید، افزایش فشار داخل چشم، گلوکوم. استفاده طولانیمدت بیش از ۳ ماه خطر افزایش فشار چشم را افزایش میدهد 2).
عوارض سیستمیک: دیابت، فشار خون بالا، زخم گوارشی، بیخوابی، پوکی استخوان، صورت ماهشکل، سندرم ترک.
اقدامات در مصرف طولانیمدت: مکمل کلسیم و ویتامین D، اندازهگیری منظم فشار چشم ضروری است.
اصول کاهش دوز استروئید
کاهش سریع: از ۶۰ تا ۳۰ میلیگرم در روز، هر ۲ روز ۱۰ میلیگرم کاهش دهید.
کاهش استاندارد: از ۶۰ تا ۳۰ میلیگرم در روز، هر هفته ۱۰ میلیگرم کاهش دهید. زیر ۱۵ میلیگرم، هر بار ۲.۵ میلیگرم با احتیاط کاهش دهید.
در صورت عود: دوز را افزایش داده و سپس با سرعت کمتری نسبت به قبل کاهش دهید.
برای اجتناب از مصرف طولانیمدت استروئید، درمان تعدیلکننده ایمنی در مدیریت یووئیت غیرعفونی ضروری است.
اندیکاسیونهای اصلی شروع داروهای تعدیلکننده ایمنی سیستمیک به شرح زیر است 1).
| دسته | داروهای اصلی |
|---|---|
| ضد متابولیتها | متوترکسات، مایکوفنولات موفتیل، آزاتیوپرین |
| مهارکنندههای کلسینورین | سیکلوسپورین، تاکرولیموس |
| عوامل آلکیلهکننده | سیکلوفسفامید، کلرامبوسیل |
بر اساس یک بررسی بینالمللی، متوترکسات به عنوان رایجترین گزینه خط اول (۵۷.۰%) استفاده میشود1). متوترکسات در بیش از ۷۰% از بیماران یووئیت التهاب را کنترل میکند، اما به دلیل عوارض جانبی مانند اختلال عملکرد کبد، تهوع و ریزش مو، میزان قطع مصرف در سال اول حدود ۳۰% است2). مصرف مکمل اسید فولیک توصیه میشود2).
مایکوفنولات موفتیل یک جایگزین مفید با خطر عوارض جانبی کمتر است2). در مطالعه FAST، اثربخشی متوترکسات و مایکوفنولات موفتیل مشابه نشان داده شد.
سیکلوسپورین یک داروی خط دوم مؤثر است، اما به دلیل عوارض جانبی مانند اختلال عملکرد کلیه و فشار خون بالا، استفاده از آن محدود میشود2). در ژاپن، برای بیماری بهجت با دوز ۵ میلیگرم/کیلوگرم/روز تجویز میشود و پایش منظم سطح خونی (غلظت پایه ۵۰-۲۰۰ نانوگرم/میلیلیتر) و عملکرد کلیه ضروری است. در صورت مصرف همزمان با کلشی سین، باید مراقب میوپاتی بود.
سیکلوفسفامید قدرت سرکوبکننده ایمنی قویتری نسبت به متوترکسات و مایکوفنولات موفتیل دارد2). کلرامبوسیل در موارد شدید مقاوم به استروئید و داروهای کاهشدهنده استروئید استفاده میشود2).
در یک بررسی بینالمللی، ۹۷.۷٪ از متخصصان آدالیموماب را به عنوان اولین انتخاب داروهای بیولوژیک گزارش کردند1).
آدالیموماب در مطالعات VISUAL I، II و III اثربخشی خود را در یووئیت غیرعفونی میانی، خلفی و پانیووئیت نشان داده است.
در بیماری بهجت، در صورتی که حملات التهابی با کلشی سین یا سیکلوسپورین کنترل نشوند، اینفلیکسیماب (رمیکید) با دوز ۵ میلیگرم به ازای هر کیلوگرم به صورت انفوزیون وریدی هر دو ماه یکبار تجویز میشود. در بسیاری از موارد میتوان انتظار کنترل حملات را داشت، اما مواردی از عدم پاسخ اولیه یا ثانویه نیز وجود دارد.
در رویکرد سنتی پلهای، ابتدا از داروهای معمولی استفاده میشود، اما ۶۰.۲٪ از متخصصان گزارش کردهاند که به دلیل تشخیص خاصی، تجربه استفاده زودهنگام از داروهای بیولوژیک را داشتهاند1). ارزیابی اثربخشی پس از ۳ تا ۶ ماه (۸۱.۹٪) استفاده آزمایشی انجام میشود1).
در صورت ادامه مصرف پردنیزون بیش از 7.5 میلیگرم در روز به مدت 3 ماه یا بیشتر، برای کاهش عوارض جانبی، معرفی داروی کاهشدهنده استروئید (داروی تعدیلکننده ایمنی) توصیه میشود. در بررسیهای بینالمللی نیز اکثر متخصصان از مصرف طولانیمدت و با دوز بالای استروئید خودداری میکنند1).
ممکن است برای عوارض یووئیت نیاز به درمان جراحی باشد.
ادم ماکولا علت اصلی کاهش بینایی در یووئیت است.
بله، متفاوت است. در بررسیهای بینالمللی، برای یووئیت مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک نوجوانان، متوترکسات (93.2%) و آدالیموماب (97.3%) و برای بیماری بردفوت کوریورتینوپاتی، مایکوفنولات موفتیل (39.8%) و آدالیموماب (93.2%) بیشتر انتخاب میشوند و داروهای توصیهشده بر اساس بیماری متفاوت است1).
پاتوفیزیولوژی یووئیت غیرعفونی عمدتاً مبتنی بر مکانیسمهای خودایمنی و خودالتهابی است.
مهاجرت و فعالسازی سلولهای ایمنی به بافت یووهآ، ماهیت التهاب است. نفوذ سلولهای T، ماکروفاژها و نوتروفیلها منجر به آسیب بافتی میشود. سیتوکینهایی مانند TNF-α نقش اصلی در تقویت و حفظ التهاب دارند.
به طور طبیعی، سد خونی-چشمی (blood-ocular barrier) ورود سلولهای ایمنی و پروتئینها به داخل چشم را محدود میکند. در یووئیت، این سد شکسته شده و با افزایش نفوذپذیری عروق، فلر و نفوذ سلولی رخ میدهد.
هر داروی درمانی با مکانیسم زیر در آبشار التهابی مداخله میکند:
کارآزماییهای بالینی مهم در مورد درمان یووئیت در زیر آورده شده است.
یک نظرسنجی بینالمللی از ۵۳ کشور (Branford و همکاران، ۲۰۲۵) نشان داد که برخلاف رویکرد پلهای سنتی، ۶۰.۲٪ از متخصصان گزارش کردهاند که به دلیل تشخیص خاصی، از داروهای بیولوژیک قبل از داروهای معمول استفاده کردهاند1). استراتژی درمانی به سمت انتخاب بهینه دارو بر اساس بیماری و درمان فردیشده در حال تغییر است.
به عنوان داروهای نسل جدید، کارآزمایی فاز III CLARITY (برای یووئیت غیرعفونی میانی، خلفی و پانیووئیت) که داروی خوراکی دوگانه مهارکننده TYK2/JAK1 به نام برپوسیتینیب را ارزیابی میکند، در حال انجام است. همچنین کارآزمایی فاز III MEERKAT/SANDCAT (برای ادم ماکولار یووئیتی) که داروی تزریقی داخل زجاجیهای مهارکننده مسیر IL-6 به نام بامیکیبارت را ارزیابی میکند، در حال اجراست. مهار موضعی IL-6 ممکن است بتواند التهاب و ادم ماکولار موضعی چشم را کنترل کرده و از عوارض جانبی سیستمیک جلوگیری کند.
داروهای هدفمند مولکولی کوچک مانند مهارکنندههای JAK (توفاسیتینیب، باریسیتینیب) به عنوان گزینههای درمانی جدید مورد توجه قرار گرفتهاند. همچنین داروهایی که مسیرهای مختلف سیتوکینی را هدف قرار میدهند، مانند ضد IL-17A (سکوسینوماب) و ضد IL-12/23 (اوستکینوماب)، نیز در حال بررسی هستند.
