سندرم UGH (سندرم یووئیت-گلوکوم-هایفما)

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• سندرم UGH (سندرم یووئیت-گلوکوم-هایفما) عارضه‌ای است که در اثر جابجایی لنز داخل چشمی (IOL) ایجاد می‌شود و باعث سایش مکانیکی عنبیه و بروز سه‌گانه یووئیت، گلوکوم و خونریزی اتاق قدامی می‌گردد.
• اکنون که تثبیت داخل کپسولی IOL اتاق خلفی استاندارد شده است، این عارضه نادر است، اما در صورت قرار دادن IOL آکریلیک تک‌تکه در شیار مژگانی (خارج کپسول) بیشتر رخ می‌دهد.
• «سندرم سایش عنبیه» یک وضعیت مرتبط است که با آتروفی عنبیه و خونریزی عودکننده اتاق قدامی مشخص می‌شود و ممکن است سه‌گانه کامل UGH را نداشته باشد.
• ارزیابی تماس بین IOL و عنبیه با استفاده از میکروسکوپ اولتراسوند (UBM) یا OCT بخش قدامی برای تشخیص مفید است.
• درمان دارویی فقط علامتی است و درمان قطعی شامل اصلاح موقعیت (جابجایی) یا تعویض IOL می‌باشد.
• اگر هپتیک به اتاق قدامی بیرون زده و با اندوتلیوم قرنیه تماس داشته باشد، جابجایی فوری ضروری است.
• در سندرم سایش عنبیه، پس از خارج کردن IOL، تعویض با IOL با قطر عمودی کوتاه‌تر یا تثبیت داخل صلبیه برای پیشگیری از عود مؤثر است.

1. سندرم UGH چیست؟

سندرم UGH (سندرم یووئیت-گلوکوم-هایفما) وضعیتی است که در اثر تثبیت خارج کپسولی یا نامتقارن لنز داخل چشمی (IOL) ایجاد می‌شود و باعث تماس مستقیم هپتیک با عنبیه و بافت‌های اطراف و سایش مکانیکی عنبیه می‌گردد. سایش عنبیه منجر به آزاد شدن رنگدانه عنبیه می‌شود که ترابکولوم را مسدود کرده و گلوکوم رنگدانه‌ای ایجاد می‌کند. در موارد آسیب شدید عنبیه، ایریدوسیکلیت (یووئیت) و خونریزی اتاق قدامی (هایفما) رخ می‌دهد و این سه‌گانه سندرم UGH نامیده می‌شود.

نام‌گذاری توسط الینگسون (1978) انجام شد. UGH مخفف یووئیت (التهاب لایه عروقی چشم)، گلوکوم (آب سیاه) و هیفما (خونریزی اتاق قدامی) است.

همه‌گیرشناسی و فراوانی وقوع:

• در گذشته، با لنزهای داخل چشمی اتاق قدامی شایع‌تر بود، اما اکنون که تثبیت داخل کپسولی لنزهای داخل چشمی اتاق خلفی استاندارد شده است، فراوانی وقوع نادر است.
• در حال حاضر، زمانی که لنز داخل چشمی آکریلیک تک‌تکه در خارج از کپسول (شیار مژگانی) قرار داده می‌شود، بیشتر رخ می‌دهد.
• تثبیت لنز داخل چشمی آکریلیک تک‌تکه در شیار مژگانی به دلیل خطر تماس هپتیک‌های ضخیم با لبه مربعی و اپتیک با لبه مربعی با سطح پشتی عنبیه، و عوارض مرتبط (ناهم‌مرکزی لنز، سایش عنبیه، انتشار رنگدانه، افزایش فشار چشم، خونریزی مکرر اتاق قدامی، التهاب) منع مصرف دارد ²⁾
• در مرور 71 مورد توسط آرمونایت و بندینگ (2021)، نشان داده شد که سودوفاکودونزیس (لرزش لنز مصنوعی) یک عامل خطر معنی‌دار برای سندرم UGH است ¹⁾

سندرم سایش عنبیه:

این یک وضعیت مرتبط است که اولین بار در دهه 1980 گزارش شد و در آن قسمت نگهدارنده یا لبه اپتیک لنز داخل چشمی اتاق خلفی به طور مداوم عنبیه یا عروق اطراف زاویه را سایش می‌دهد و باعث دپیگمانتاسیون عنبیه و خونریزی مکرر اتاق قدامی می‌شود. آتروفی عنبیه و خونریزی مکرر اتاق قدامی علائم اصلی هستند و ممکن است سه‌گانه کامل UGH را نداشته باشد. اکنون که تثبیت داخل کپسولی رایج شده است، بسیار نادر است.

Q سندرم UGH چقدر نادر است؟

A

اکنون که تثبیت داخل کپسولی لنز داخل چشمی اتاق خلفی استاندارد شده است، وقوع نادر است. با این حال، زمانی که لنز داخل چشمی آکریلیک تک‌تکه در شیار مژگانی (خارج کپسول) تثبیت می‌شود، یا لنز دچار ناهم‌مرکزی می‌شود، یا بیمار داروهای ضد انعقاد مصرف می‌کند، خطر افزایش می‌یابد. در صورت مشاهده خونریزی مکرر اتاق قدامی یا افزایش فشار چشم غیرقابل کنترل پس از جراحی آب مروارید، مهم است که سندرم UGH را در تشخیص افتراقی در نظر گرفت.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

• کاهش بینایی: کاهش بینایی به دلیل انتشار رنگدانه، خونریزی اتاق قدامی و التهاب
• درد چشم: درد ناشی از افزایش فشار چشم و ایریدوسیکلیت (التهاب عنبیه و جسم مژگانی)
• فوتوفوبیا: حساسیت به نور
• قرمزی: پرخونی ملتحمه شامل پرخونی مژگانی

یافته‌های بالینی سه‌گانه UGH

یووئیت (التهاب عنبیه و جسم مژگانی)

التهاب اتاق قدامی: افزایش فلر و سلول در اتاق قدامی.

رسوبات پشت قرنیه (KP): در سطح اندوتلیوم قرنیه مشاهده می‌شود.

التهاب عودکننده: تا زمانی که سایش IOL ادامه دارد، التهاب تکرار می‌شود.

گلوکوم (پیگمانته و ثانویه)

تجمع رنگدانه عنبیه در ترابکولوم: باعث اختلال در خروج زلالیه می‌شود.

افزایش ثانویه فشار داخل چشم: افزایش پیشرونده فشار چشم به دلیل مکانیسم گلوکوم پیگمانته.

رسوب رنگدانه در زاویه: در گونیوسکوپی تأیید می‌شود.

خونریزی اتاق قدامی (هایفما)

عودکننده بودن مشخصه است: خونریزی مکرر به دلیل آسیب سایشی به عروق عنبیه.

در مصرف‌کنندگان داروهای ضد انعقاد تشدید می‌شود: تمایل به خونریزی بیشتر می‌شود.

تجمع خون در اتاق قدامی: علت مستقیم کاهش بینایی است.

یافته‌های سندرم سایش عنبیه:

• آتروفی عنبیه (دپیگمانتاسیون): نازک شدن عنبیه و نقص عبور نور (transillumination defect) ناشی از سایش مداوم
• خونریزی مکرر اتاق قدامی: به دلیل آسیب مکانیکی مکرر به عروق عنبیه
• فشار بالای ثانویه چشم: به دلیل انسداد ترابکولار ناشی از پخش رنگدانه عنبیه

یافته‌های اضافی:

• هنگامی که هپتیک‌های ضخیم با لبه مربعی و اپتیک با لبه مربعی در شیار مژگانی قرار دارند، ممکن است باعث پخش رنگدانه، نقص عبور نور عنبیه، افزایش فشار چشم و التهاب/خونریزی مکرر شوند²⁾
• pseudophacodonesis (لرزش IOL) به عنوان یک عامل خطر برای سندرم UGH شناسایی شده است¹⁾

Q آیا در صورت خونریزی مکرر اتاق قدامی باید به سندرم UGH مشکوک شد؟

A

اگر پس از جراحی آب مروارید خونریزی مکرر اتاق قدامی مشاهده شود، باید سندرم UGH یا سندرم سایش عنبیه (Iris chafing syndrome) را به طور فعال در تشخیص افتراقی در نظر گرفت. بررسی وضعیت ثابت شدن IOL با لامپ شکافی و ارزیابی تماس IOL-عنبیه با UBM یا OCT بخش قدامی، کلید تشخیص است.

3. علل و عوامل خطر

عوامل اصلی مرتبط با IOL:

• قرار دادن IOL آکریلیک تک‌تکه در شیار مژگانی (sulcus): هپتیک‌های ضخیم با لبه مربعی و اپتیک با لبه مربعی به طور مکانیکی سطح پشتی عنبیه را می‌سایند. در صورت انتخاب شیار مژگانی به عنوان تثبیت جایگزین هنگام پارگی کپسول خلفی، IOL سه‌تکه توصیه می‌شود²⁾
• تثبیت خارج کپسولی یا تثبیت نامتقارن IOL: وضعیتی که در آن قسمت نگهدارنده مستقیماً با عنبیه تماس دارد
• IOL اتاق قدامی: اندازه نامناسب (بسیار کوتاه یا بسیار بلند)، tuck عنبیه پس از کاشت، چرخش هپتیک از طریق ایریدکتومی محیطی^{1, 3)}
• جابجایی IOL یا لرزش لنز مصنوعی (pseudophacodonesis): یک عامل خطر معنی‌دار برای سندرم UGH¹⁾
• حلقه‌های زاویه‌دار و IOL با قطر عمودی بلند: خطر تماس با عنبیه بالاتر است

عوامل مرتبط با بیمار:

• استفاده از داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت: خطر خونریزی را افزایش داده و باعث بروز خونریزی اتاق قدامی می‌شود

Q آیا در صورت مصرف داروهای ضد انعقاد، جراحی سندرم UGH امکان‌پذیر است؟

A

جراحی به خودی خود امکان‌پذیر است، اما مصرف داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت خطر خونریزی اتاق قدامی را افزایش می‌دهد. قبل از جراحی، با هماهنگی پزشک معالج داخلی، قطع، تغییر یا درمان پل‌زنی داروهای ضد انعقاد بررسی شود. ارزیابی فردی تعادل با خطر ترومبوآمبولی مهم است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

نکات تشخیص بالینی:

• تأیید سه‌گانه UGH (یووئیت + گلوکوم + خونریزی اتاق قدامی) اساس کار است
• انواع ناقص که هر سه علامت را ندارند (مانند سندرم سایش عنبیه) نیز وجود دارند

روش‌های آزمایش مورد استفاده برای تشخیص:

روش آزمایش	محتوای ارزیابی
معاینه با لامپ شکاف	وضعیت ثابت IOL (خارج از کیسه، جابجایی، کجی)، التهاب اتاق قدامی (فلر، سل، KP)، وجود خونریزی اتاق قدامی، آتروفی عنبیه و دپیگمانتاسیون
گونیوسکوپی	رسوب رنگدانه در ترابکولوم، ارزیابی گلوکوم ثانویه
میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM)	ارزیابی دقیق موقعیت IOL نسبت به عنبیه و جسم مژگانی، مفید برای شناسایی تماس لنز-عنبیه 2)
OCT بخش قدامی (AS-OCT)	تصویربرداری غیرتهاجمی از محل تماس IOL و عنبیه، مفید برای شناسایی تماس لنز-عنبیه 2)
اندازه‌گیری فشار داخل چشم	ارزیابی میزان و روند افزایش ثانویه فشار داخل چشم

تشخیص افتراقی:

بیماری	زمان بروز	یافته‌های اصلی	یافته‌های مرتبط با IOL
سندرم UGH	چند هفته تا چند ماه پس از جراحی	سه‌گانه یووئیت، افزایش فشار داخل چشم و خونریزی اتاق قدامی	تثبیت خارج کپسولی و جابجایی وجود دارد
اندوفتالمیت عفونی	طی چند روز پس از جراحی	درد شدید چشم، هیپوپیون، کدورت زجاجیه	معمولاً ندارد
TASS (سندرم واکنش سمی بخش قدامی)	۱۲ تا ۴۸ ساعت پس از جراحی	ادم منتشر قرنیه، التهاب اتاق قدامی	معمولاً ندارد
یووئیت مزمن سودوفاکیک (PUPPI)	چند هفته تا چند ماه پس از جراحی	التهاب مزمن اتاق قدامی	موقعیت IOL طبیعی
بقایای کورتکس عدسی	چند روز تا چند هفته پس از جراحی	التهاب اتاق قدامی، افزایش فشار داخل چشم	بقایای کورتکس
گلوکوم رنگدانه‌ای (اولیه)	پیشرفت تدریجی	افزایش فشار داخل چشم، پراکندگی رنگدانه	بدون سایش IOL

Q چگونه می‌توان التهاب مزمن پس از جراحی آب مروارید را از سندرم UGH افتراق داد؟

A

کلید افتراق، وجود یا عدم وجود تماس IOL-عنبیه است. با استفاده از UBM یا OCT بخش قدامی، موقعیت IOL نسبت به عنبیه و جسم مژگانی ارزیابی می‌شود و در صورت تأیید تماس مکانیکی، به UGH/Iris chafing مشکوک می‌شویم. اگر موقعیت IOL طبیعی باشد و تنها التهاب ادامه یابد، PUPPI (یووئیت مزمن پس از کاشت لنز) یا باقیمانده کورتکس عدسی در نظر گرفته می‌شود.

5. درمان استاندارد

خلاصه رویکرد درمانی: از آنجایی که علت سایش مکانیکی توسط IOL است، درمان قطعی اصلاح موقعیت (جابجایی) یا تعویض IOL است. درمان دارویی تنها یک درمان علامتی موقتی است.

درمان محافظه‌کارانه

• گشاد کردن مردمک + وضعیت خوابیده به پشت: در صورت عدم چسبندگی عنبیه و IOL، انتظار بهبود خودبه‌خودی می‌رود
• قطره استروئید: درمان علامتی ضدالتهابی با بتامتازون سدیم فسفات 0.1% (مثلاً 4 بار در روز). همچنین ممکن است قطره آتروپین سولفات 1% اضافه شود، اما اثر طولانی‌مدت کمی دارد
• مدیریت فشار داخل چشم: با داروهای مهارکننده تولید زلالیه مانند تیمولول مالئات 0.5% (2 بار در روز) و دورزولامید هیدروکلراید 1% (3 بار در روز) کنترل می‌شود
• بررسی قطع داروهای ضد انعقاد: با هماهنگی پزشک داخلی، قطع یا تغییر مناسب دارو تصمیم‌گیری می‌شود

درمان جراحی (سندرم UGH)

1. جابجایی تهاجمی IOL: در صورت عدم بهبود با گشاد کردن مردمک انجام می‌شود. اگر عنبیه و کپسول به طور قابل توجهی چسبیده نباشند، روش آسان است
2. تعویض IOL: در موارد چسبندگی شدید به عنبیه یا کپسول و جابجایی IOL به اتاق قدامی انتخاب می‌شود. به دلیل تهاجمی بودن، فقط در صورت کاهش شدید عملکرد بینایی انجام می‌شود
3. جابجایی اورژانسی: اگر هپتیک به اتاق قدامی بیرون زده و با اندوتلیوم قرنیه تماس دارد، در اسرع وقت جابجا شود

درمان جراحی (سندرم سایش عنبیه)

• خارج کردن IOL اولین انتخاب است: در صورت تشخیص قطعی، IOL که عنبیه را تحریک می‌کند خارج می‌شود. درمان دارویی (استروئید، آتروپین، قطع داروهای ضد انعقاد) اثر بهبودی اساسی کمی دارد و حذف مکانیکی مطمئن‌ترین روش است
• گزینه‌های پس از خارج کردن IOL:
  • قرار دادن IOL سه تکه با قطر عمودی کوتاه‌تر در شیار مژگانی
  • تثبیت IOL با بخیه از طریق صلبیه
  • تثبیت داخل صلبیه IOL (روش یامانه و غیره)
• اگر تثبیت مرکزی IOL خوب باشد، عود نادر است

الگوریتم درمان

1. خفیف (فقط التهاب) → قطره استروئید، کنترل فشار چشم، پیگیری
2. عدم بهبود با درمان محافظه‌کارانه / عود مکرر → بررسی جابجایی IOL
3. عدم امکان جابجایی / شدید (خونریزی مکرر اتاق قدامی، فشار چشم پایدار) → تعویض IOL
4. تماس با اندوتلیوم قرنیه → جابجایی یا تعویض اورژانسی

Q آیا در صورت تشخیص سندرم UGH حتماً نیاز به جراحی است؟

A

همیشه نیاز به جراحی نیست. در موارد خفیف، ابتدا گشاد کردن مردمک همراه با ترمیم محافظه‌کارانه در وضعیت خوابیده به پشت امتحان می‌شود. اگر بهبود نیافت یا علائم عود کرد یا ادامه یافت، ترمیم جراحی یا تعویض لنز داخل چشمی (IOL) در نظر گرفته می‌شود. با این حال، اگر تماس با اندوتلیوم قرنیه تأیید شود، مداخله جراحی فوری ضروری است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم بروز سندرم UGH با زنجیره زیر توضیح داده می‌شود.

1. جابجایی IOL و تثبیت خارج کپسولی: به دلایلی مانند پارگی کپسول خلفی، ضعف زونول‌ها، یا انتخاب نامناسب IOL (قرار دادن IOL آکریلیک تک‌تکه در شیار مژگانی)، IOL از موقعیت تثبیت طبیعی خود خارج می‌شود.
2. سایش مکانیکی عنبیه: قسمت‌های نگهدارنده (هاپتیک) یا لبه نوری IOL به طور مداوم با سطح پشتی عنبیه تماس پیدا کرده و اصطکاک مکانیکی مکرر ایجاد می‌شود.
3. پراکندگی رنگدانه و انسداد شبکه ترابکولار: در اثر سایش، گرانول‌های ملانین از اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه آزاد شده و در شبکه ترابکولار تجمع می‌یابند. اختلال در خروج زلالیه منجر به گلوکوم رنگدانه‌ای (افزایش فشار داخل چشم) می‌شود.
4. التهاب عنبیه و جسم مژگانی: تحریک مکانیکی و آسیب بافتی باعث واکنش التهابی در عنبیه و جسم مژگانی شده و شراره و سلول در اتاق قدامی ایجاد می‌کند.
5. خونریزی اتاق قدامی (هایفما): آسیب مستقیم سایشی به عروق عنبیه باعث خونریزی می‌شود. در مصرف‌کنندگان داروهای ضد انعقاد، خطر خونریزی افزایش می‌یابد.

ویژگی‌های خطر IOL آکریلیک تک‌تکه:

IOL آکریلیک تک‌تکه با هاپتیک‌های ضخیم لبه مربعی و اپتیک لبه مربعی، در صورت قرارگیری در شیار مژگانی، سطح تماس بیشتری با سطح پشتی عنبیه داشته و تأثیر سایش شدیدتر است²⁾. بنابراین، در صورت نیاز به تثبیت در شیار مژگانی به عنوان جایگزین در پارگی کپسول خلفی، استفاده از IOL سه‌تکه توصیه می‌شود²⁾.

مکانیسم ویژه UGH در IOL اتاق قدامی:

در IOL اتاق قدامی، UGH به دلیل عدم تطابق اندازه (بسیار کوتاه یا بسیار بلند)، فرورفتگی عنبیه (iris tuck) پس از کاشت، یا چرخش هاپتیک از طریق سوراخ ایریدکتومی محیطی رخ می‌دهد^{1, 3)}.

۷. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر شامل مواردی است که در مرحله تحقیق یا بحث هستند. ممکن است شامل تکنیک‌ها و دانشی باشند که درمان استاندارد در بیمارستان‌های عمومی نیستند. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

• بررسی موارد بزرگ: در تحلیل 71 مورد توسط Armonaite و Behndig (2021)، ویژگی‌های بالینی سندرم UGH به طور سیستماتیک بررسی شد و سودودوفاکودونزیس به عنوان عامل خطر شناسایی گردید. نشان داده شد که UGH می‌تواند با انواع مختلف IOL از جمله IOL اتاق قدامی، IOL اتاق خلفی و IOL ثابت در شیار مژگانی رخ دهد¹⁾
• بهبود طراحی IOL: اجتناب از استفاده از IOL آکریلیک تک‌تکه در شیار مژگانی و استفاده از IOL سه‌تکه در صورت پارگی کپسول خلفی، به طور گسترده‌ای پذیرفته شده است²⁾
• پیشرفت در تکنیک‌های تصویربرداری تشخیصی: با افزایش وضوح UBM و AS-OCT، امکان ارزیابی غیرتهاجمی و بلادرنگ تماس بین IOL و عنبیه فراهم شده است که تشخیص زودهنگام و مداخله زودهنگام را ممکن می‌سازد²⁾
• گسترش تثبیت داخل اسکلرال (روش یامانه): با گسترش روش کاشت ثانویه IOL با تثبیت هپتیک پلی‌وینیلیدن فلوراید (PVDF) فلنج‌دار در داخل اسکلرا، گزینه‌های تثبیت پایدار پس از تعویض IOL افزایش یافته است
• سیر طبیعی و پیش‌آگهی بلندمدت UGH: انجام مطالعات آینده‌نگر در مورد عملکرد بینایی بلندمدت پس از جااندازی یا تعویض، یک چالش برای آینده است و ایجاد سیستم پیگیری شامل مدیریت منظم فشار چشم و آزمایش میدان بینایی ضروری است

8. منابع

1. Armonaite L, Behndig A. Seventy-one cases of uveitis-glaucoma-hyphaema syndrome. Acta Ophthalmol. 2021;99:69-74.
2. Chang DF, Masket S, Miller KM, et al. Complications of sulcus placement of single-piece acrylic intraocular lenses: recommendations for backup IOL implantation following posterior capsule rupture. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1445-1458.
3. Zemba M, Camburu G. Uveitis-Glaucoma-Hyphaema Syndrome. General review. Rom J Ophthalmol. 2017;61:11-17.