Синдром UGH (uveitis-glaucoma-hyphema syndrome) — это патологическое состояние, возникающее из-за экстракапсульной или асимметричной фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ), при котором опорные элементы непосредственно контактируют с радужкой и окружающими тканями, вызывая механическое трение радужки. Высвобождающийся при трении пигмент радужки забивает трабекулярную сеть, вызывая пигментную глаукому. При значительном повреждении радужки развиваются иридоциклит (увеит) и гифема; эта триада называется синдромом UGH.
Название дано Эллингсоном (1978). UGH расшифровывается как Uveitis (увеит), Glaucoma (глаукома), Hyphema (гифема, кровоизлияние в переднюю камеру).
Эпидемиология и частота :
Ранее это чаще происходило с ИОЛ передней камеры, но сейчас, когда фиксация ИОЛ задней камеры в капсульном мешке стала стандартной, частота встречаемости редка.
В настоящее время это чаще происходит при имплантации монолитной акриловой ИОЛ вне капсульного мешка (в цилиарную борозду).
Фиксация монолитной акриловой ИОЛ в цилиарной борозде противопоказана из-за риска контакта толстых гаптиков с квадратным краем и оптики с квадратным краем с задней поверхностью радужки, что приводит к связанным осложнениям (децентрация ИОЛ, истирание радужки, дисперсия пигмента, повышение внутриглазного давления, рецидивирующее кровоизлияние в переднюю камеру, воспаление) 2).
Обзор 71 случая, проведенный Armonaite & Behndig (2021), показал, что псевдофакодонез (подвижность ИОЛ) является значимым фактором риска синдрома UGH 1).
Впервые описан в 1980-х годах, это связанное состояние, при котором опорная часть или край оптики ИОЛ задней камеры постоянно трется о радужку или сосуды угла передней камеры, вызывая депигментацию радужки и рецидивирующие кровоизлияния в переднюю камеру. Основными признаками являются атрофия радужки и рецидивирующее кровоизлияние в переднюю камеру, при этом полная триада UGH может отсутствовать. Сейчас, когда фиксация в капсульном мешке стала общепринятой, это состояние встречается крайне редко.
QНасколько редко встречается синдром UGH?
A
После стандартизации фиксации ИОЛ задней камеры в капсульном мешке встречаемость редка. Однако риск повышается при фиксации монолитной акриловой ИОЛ в цилиарной борозде (вне капсульного мешка), при децентрации ИОЛ или при приеме антикоагулянтов. При рецидивирующих кровоизлияниях в переднюю камеру или трудно контролируемом повышении внутриглазного давления после операции по удалению катаракты важно включать синдром UGH в дифференциальный диагноз.
Атрофия радужки (депигментация) : истончение радужки и дефекты транслюминации вследствие постоянного трения
Рецидивирующее кровоизлияние в переднюю камеру : из-за повторяющегося механического повреждения сосудов радужки
Вторичная офтальмогипертензия : блокада трабекулярной сети диспергированным пигментом радужки
Дополнительные находки :
Если толстые гаптические элементы с квадратными краями и оптика с квадратными краями находятся в цилиарной борозде, это может вызвать дисперсию пигмента, дефекты транслюминации радужки, повышение внутриглазного давления и рецидивирующее воспаление/кровоизлияние2)
Псевдофакодонез (подвижность ИОЛ) идентифицирован как фактор риска синдрома UGH1)
QСледует ли подозревать синдром UGH при рецидивирующих кровоизлияниях в переднюю камеру?
A
При рецидивирующих кровоизлияниях в переднюю камеру после операции по удалению катаракты необходимо активно включать в дифференциальный диагноз синдром UGH или синдром трения радужки. Осмотр фиксации ИОЛ с помощью щелевой лампы и оценка контакта ИОЛ-радужка с помощью УБМ или ОКТ переднего сегмента являются ключом к диагностике.
Имплантация монолитной акриловой ИОЛ в цилиарную борозду : толстые гаптические элементы с квадратными краями и оптика с квадратными краями механически трутся о заднюю поверхность радужки. При разрыве задней капсулы для альтернативной фиксации в борозде рекомендуется трехчастная ИОЛ2)
Экстракапсулярная или асимметричная фиксация ИОЛ : опорные элементы находятся в прямом контакте с радужкой
Переднекамерная ИОЛ : неподходящий размер (слишком короткая или слишком длинная), заворот радужки после имплантации, ротация гаптического элемента через периферическую иридэктомию1, 3)
Децентрация ИОЛ или псевдофакодонез : значимый фактор риска синдрома UGH1)
Угловые петли или ИОЛ с большим продольным диаметром : высокий риск контакта с радужкой
Факторы, связанные с пациентом:
Применение антикоагулянтов/антиагрегантов: повышает риск кровотечения и способствует возникновению гифемы
QВозможна ли операция при синдроме UGH на фоне приема антикоагулянтов?
A
Операция возможна, но прием антикоагулянтов/антиагрегантов повышает риск гифемы. Перед операцией необходимо совместно с лечащим терапевтом рассмотреть отмену, замену или мостовую терапию антикоагулянтами. Важно индивидуально оценить баланс с риском тромбоэмболии.
Воспаление передней камеры, повышение внутриглазного давления
Кортикальные остатки
Пигментная глаукома (первичная)
Постепенное прогрессирование
Повышение внутриглазного давления, дисперсия пигмента
Трения ИОЛ нет
QКак дифференцировать хроническое воспаление после операции по удалению катаракты, вызванное синдромом UGH?
A
Ключом к дифференциальной диагностике является наличие или отсутствие контакта ИОЛ-радужка. С помощью УБМ или ОКТ переднего сегмента оценивают взаиморасположение ИОЛ, радужки и цилиарного тела. Если подтверждается механический контакт, подозревают синдром UGH/истирание радужки. Если положение ИОЛ нормальное, а воспаление сохраняется, рассматривают ПУППИ (персистирующий псевдофакический иридоциклит) или остатки хрусталикового кортекса.
Обзор стратегии лечения: Поскольку причиной является механическое трение ИОЛ, радикальное лечение заключается в репозиции (вправлении) или замене ИОЛ. Медикаментозное лечение является лишь временной симптоматической терапией.
Мидриаз + положение на спине: Если радужка и ИОЛ не спаяны, можно ожидать спонтанного вправления.
Стероидные капли: 0,1% бетаметазона натрия фосфат глазные капли (4 раза в день) для снятия воспаления. Также могут назначаться 1% атропина сульфат глазные капли, но долгосрочный эффект низкий.
Контроль внутриглазного давления: 0,5% тимолола малеат глазные капли (2 раза в день), 1% дорзоламида гидрохлорид глазные капли (3 раза в день) как ингибиторы продукции водянистой влаги.
Рассмотрение отмены антикоагулянтов: В сотрудничестве с терапевтом принять решение об отмене или замене.
Инвазивная репозиция ИОЛ: Выполняется, если мидриаз не приводит к вправлению. Процедура проста, если радужка и капсульный мешок не имеют выраженных спаек.
Замена ИОЛ: Выбирается при прочных спайках с радужкой или капсулой, или при дислокации ИОЛ в переднюю камеру. Из-за инвазивности проводится только при значительном ухудшении зрительных функций.
Экстренная репозиция: Если опорная часть выходит в переднюю камеру и касается эндотелия роговицы, репонировать как можно скорее.
Легкий случай (только воспаление) → Стероидные капли, контроль внутриглазного давления, наблюдение.
Отсутствие улучшения при консервативном лечении / частые рецидивы → Рассмотреть репозицию ИОЛ.
Невозможность репозиции / тяжелый случай (повторяющиеся кровоизлияния в переднюю камеру, стойкая гипертензия) → Замена ИОЛ.
Контакт с эндотелием роговицы → Экстренная репозиция или замена.
QПри диагностике синдрома UGH всегда ли необходима операция?
A
Хирургическое вмешательство требуется не всегда. В легких случаях сначала предпринимается консервативная репозиция с мидриазом и положением лежа на спине. Если это не улучшает состояние или симптомы рецидивируют или сохраняются, рассматривается хирургическая репозиция или замена ИОЛ. Однако при подтверждении контакта с эндотелием роговицы требуется срочное хирургическое вмешательство.
Механизм развития синдрома UGH объясняется следующей цепочкой.
Смещение ИОЛ и экстракапсулярная фиксация: Из-за разрыва задней капсулы, слабости цинновых связок или неправильного выбора ИОЛ (введение одночастной акриловой ИОЛ в цилиарную борозду) ИОЛ отклоняется от нормального положения фиксации.
Механическое трение радужки: Опорные элементы (гаптики) или край оптической части ИОЛ постоянно контактируют с задней поверхностью радужки, вызывая повторяющееся механическое трение.
Дисперсия пигмента и блокада трабекулы: Трение высвобождает гранулы меланина из пигментного эпителия радужки, которые накапливаются в трабекулярной сети. Это приводит к нарушению оттока водянистой влаги и пигментной глаукоме (повышению внутриглазного давления).
Иридоциклит: Механическое раздражение и повреждение тканей вызывают воспалительную реакцию радужки и цилиарного тела, приводя к появлению флера и клеток в передней камере.
Кровоизлияние в переднюю камеру (гифема): Прямое травмирование сосудов радужки трением вызывает кровотечение. У пациентов, принимающих антикоагулянты, риск кровотечения повышается.
Факторы риска одночастных акриловых ИОЛ:
Одночастные акриловые ИОЛ с толстыми квадратными краями гаптик и квадратным краем оптики при расположении в цилиарной борозде имеют большую площадь контакта с задней поверхностью радужки, что усиливает эффект трения2). Поэтому при разрыве задней капсулы, требующем фиксации в цилиарной борозде, рекомендуется использовать трехчастную ИОЛ2).
Особые механизмы UGH при переднекамерных ИОЛ:
При переднекамерных ИОЛ UGH возникает из-за несоответствия размера (слишком короткая или слишком длинная), захвата радужки (iris tuck) после имплантации или вращения гаптик через периферическую иридэктомию1, 3).
7. Последние исследования и перспективы на будущее
Крупномасштабный обзор случаев: Анализ 71 случая, проведенный Armonaite & Behndig (2021), систематически изучил клинические особенности синдрома UGH и выявил псевдофакодонез как фактор риска. Было показано, что UGH может возникать при различных типах ИОЛ, включая ИОЛ передней камеры, задней камеры и фиксированные в цилиарной борозде1)
Улучшение дизайна ИОЛ: Избегание использования цельнокорпусных акриловых ИОЛ в цилиарной борозде и использование трехчастных ИОЛ при разрыве задней капсулы широко распространены2)
Прогресс в методах визуализации: Повышенное разрешение UBM и AS-OCT позволяет неинвазивно оценивать контакт ИОЛ-радужки в реальном времени, что способствует ранней диагностике и вмешательству2)
Распространение интрасклеральной фиксации (метод Ямане): Метод вторичной имплантации ИОЛ с фиксацией фланцевых гаптик из поливинилиденфторида (PVDF) в склере расширяет стабильные варианты фиксации после замены ИОЛ
Естественное течение и долгосрочный прогноз UGH: Проспективные исследования долгосрочной зрительной функции после репозиции/замены остаются задачей на будущее, и требуется создание системы наблюдения, включающей регулярный контроль внутриглазного давления и исследование полей зрения
Armonaite L, Behndig A. Seventy-one cases of uveitis-glaucoma-hyphaema syndrome. Acta Ophthalmol. 2021;99:69-74.
Chang DF, Masket S, Miller KM, et al. Complications of sulcus placement of single-piece acrylic intraocular lenses: recommendations for backup IOL implantation following posterior capsule rupture. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1445-1458.
Zemba M, Camburu G. Uveitis-Glaucoma-Hyphaema Syndrome. General review. Rom J Ophthalmol. 2017;61:11-17.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
