Травматическая гифема

Ключевые моменты с первого взгляда

Травматический гифема — это скопление крови в передней камере глаза после тупой травмы, основными причинами которой являются травмы мячом, дорожно-транспортные происшествия и производственные травмы.
В зависимости от объема кровоизлияния выделяют степени от 0 (микрогифема) до IV (тотальное кровоизлияние в переднюю камеру / black ball hyphema).
Существует риск повторного кровотечения через 3–7 дней после травмы (частота 5–10%), и повторное кровотечение, как правило, более тяжелое, чем первичное.
Основное лечение включает покой, возвышенное положение головы на 30–45 градусов, расширение зрачка атропином и стероидные глазные капли.
Необходимо следить за осложнениями, влияющими на зрительный прогноз, такими как повышение внутриглазного давления, прокрашивание роговицы кровью и глаукома вследствие рецессии угла.
Рецессия угла может вызвать глаукому через несколько лет после травмы, поэтому необходимо долгосрочное наблюдение.
У пациентов с серповидно-клеточной анемией даже небольшое кровоизлияние может привести к тяжелому повышению внутриглазного давления, что требует особого ведения.

1. Что такое травматический гифема?

Травматический гифема (traumatic hyphema) — это скопление эритроцитов в передней камере (пространстве между роговицей и радужкой) после тупой травмы. Минимальное кровоизлияние, видимое только при щелевой лампе, называется микрогифемой (microhyphema).

При воздействии тупой силы на глаз внутриглазное давление резко повышается, и лимб роговицы растягивается. Внутриглазная жидкость перемещается кзади и в угол, повреждая радужку и цилиарное тело, что приводит к кровотечению. Наиболее уязвимой является тонкая область прикрепления радужки к цилиарному телу; при ее разрыве (иридодиализ) происходит смещение зрачка. Если образуется щель в цилиарном теле со стороны склеры, возникает рецессия угла; если цилиарное тело отслаивается от склеры дальше, это цилиарный диализ. В этих двух состояниях особенно часто возникает гифема.

Классификация по объему кровоизлияния следующая:

Степень	Степень кровоизлияния
0	Микрогифема
I	Менее одной трети передней камеры
II	От одной трети до половины передней камеры
III	От половины до менее чем полного заполнения передней камеры
IV	Полное кровоизлияние в переднюю камеру

Среди IV степени состояние, при котором передняя камера полностью заполнена ярко-красной кровью, называется тотальной гифемой (total hyphema). Состояние, заполненное темно-красной до черной кровью, называется гифемой «восьмерка» (8-ball hyphema / black ball hyphema) и указывает на нарушение циркуляции водянистой влаги и гипоксию.

Q Может ли кровоизлияние в переднюю камеру произойти без травмы?

Помимо травм, оно может возникать спонтанно после внутриглазных операций (ятрогенно), вследствие неоваскуляризации радужки, опухолей глаза, заболеваний крови (лейкоз, гемофилия и др.) или приема антикоагулянтов. Подробнее см. раздел «Причины и факторы риска».

2. Основные симптомы и клинические признаки

Травматическая гифема (II степень): слоистое скопление эритроцитов в нижней половине передней камеры

Ahuja R (EyeMD). Hyphema - occupying half of anterior chamber of eye. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Hyphema_-_occupying_half_of_anterior_chamber_of_eye.jpg. License: CC BY-SA 2.5.

Наблюдается уровень ярко-красной до темно-красной крови, заполняющей нижнюю половину передней камеры, с четко видимым слоистым скоплением вследствие гравитационного оседания эритроцитов. Это соответствует классификации степени гифемы (II степень), рассматриваемой в разделе «Основные симптомы и клинические признаки».

Субъективные симптомы

Симптомы травматической гифемы варьируются в зависимости от объема кровоизлияния.

Снижение остроты зрения : становится выраженным, когда кровь закрывает зрачковую область.
Боль в глазу и головная боль : возникают вследствие травмы или повышения внутриглазного давления.
Гиперемия : сопровождается цилиарной инъекцией.
Светобоязнь : усиливается при сопутствующем травматическом ирите.

Клинические признаки

Гифема образует нижний уровень (формирование уровня), и цвет меняется от красного до черного в зависимости от времени. Свернувшаяся кровь имеет более темный вид. Высота уровня гифемы в положении стоя является показателем объема кровоизлияния и служит ориентиром для последующего наблюдения за рассасыванием или рецидивом кровотечения. Важно регистрировать высоту от нижнего края роговицы в миллиметрах.

Легкая (I–II степень)

Риск повышения внутриглазного давления : около 13,5 %.

Нарушение зрения : остается легким, если зрачковая область свободна.

Офтальмоскопия глазного дна : часто возможна.

Тяжелая (III–IV степень)

Риск повышения внутриглазного давления : резко возрастает, при III степени 27 %, при IV степени 52 %.

Гифема типа «eight-ball» : высокий риск зрачкового блока или вторичного закрытия угла.

Офтальмоскопия глазного дна : часто невозможна, требуется ультразвуковое исследование.

Основные осложнения следующие.

Повышение внутриглазного давления: вследствие закупорки трабекулярной сети эритроцитами.
Отрыв радужки: смещение зрачка из-за разрыва корня радужки (см. Отрыв корня радужки).
Рецессия угла передней камеры: может привести к развитию вторичной глаукомы в отдаленном периоде.
Гематокорнеа: возникает при тяжелом гифеме с длительной внутриглазной гипертензией.
Кровоизлияние в стекловидное тело: в зависимости от степени травмы.
Подвывих или вывих хрусталика: при повреждении цинновой связки.

Осложнения, характерные для детей, включают следующее:

Амблиопия вследствие зрительной депривации: у младенцев при тяжелом кровоизлиянии, продолжающемся более двух недель, световая стимуляция блокируется, что приводит к амблиопии.
Необратимое нарушение зрения из-за гематокорнеи: возникает при тяжелом кровоизлиянии и высокой внутриглазной гипертензии, сохраняющихся в течение нескольких недель.
Поздняя вторичная глаукома: может развиться после рассасывания кровоизлияния вследствие рецессии угла.

3. Причины и факторы риска

Травматические

Тупая травма является наиболее частой причиной. Типичные примеры: удар мячом, кулаком, дорожно-транспортные происшествия и производственные травмы. Компрессионное воздействие на глаз приводит к разрыву сосудов радужки, цилиарного тела и трабекулярной сети, в результате чего эритроциты накапливаются в передней камере.

Ятрогенные

После внутриглазной хирургии: может возникнуть после любой офтальмологической операции, включая хирургию катаракты. При приеме варфарина риск кровотечения примерно в 3 раза выше (общая частота 9–10%), но большинство из них — самоограничивающиеся гифемы или субконъюнктивальные кровоизлияния⁵⁾.
Синдром UGH (увеит, глаукома, гифема): неправильно расположенная интраокулярная линза хронически раздражает радужку, вызывая воспаление, неоваскуляризацию и рецидивирующие гифемы.
После Nd:YAG-лазерной иридотомии: обычно незначительное и самоограничивающееся.
После трабекулотомии: гифема вследствие вскрытия шлеммова канала почти обязательна, но обычно спонтанно разрешается в течение 2–3 дней.

Спонтанное

При гифеме без травмы в анамнезе следует рассмотреть следующие причины.

Неоваскуляризация: новообразованные сосуды радужки и угла передней камеры вследствие диабетической ретинопатии, окклюзии вен сетчатки, синдрома глазной ишемии и др.
Опухоли глаза: меланома радужки, ретинобластома и др.
Заболевания крови: лейкоз, гемофилия, болезнь фон Виллебранда.
Сосудистые аномалии: ювенильная ксантогранулема (JXG), микроангиомы радужки (пучки Кобба).
Лекарственные: антикоагулянты, антиагреганты, а также сообщалось о спонтанной гифеме, вызванной ибрутинибом (ингибитор BTK)¹⁾.
Воспалительные: герпетический увеит, гетерохромный циклит Фукса.
После имплантации ICL: гаптические элементы ICL могут формировать иридоцилиарную кисту, разрыв которой может привести к кровоизлиянию в переднюю и заднюю камеры⁶⁾. Это может произойти даже без травмы или растирания глаза в анамнезе. Выявление кисты с помощью УБМ полезно для диагностики; консервативное лечение часто приводит к разрешению, и экстренное удаление ICL не всегда необходимо.

Серповидно-клеточная болезнь

Серповидно-клеточная болезнь является особенно важным фактором риска. В гипоксической среде передней камеры эритроциты принимают серповидную форму, становятся жесткими и с трудом проходят через трабекулярную сеть. В результате даже небольшое кровоизлияние может вызвать тяжелое повышение внутриглазного давления. Кроме того, внутрисосудистые серповидные клетки могут вызвать окклюзию центральной артерии сетчатки или ишемическую оптическую нейропатию. Даже серповидно-клеточная аномалия (trait) является фактором риска.

Q Можно ли проводить операцию по удалению катаракты при приеме антикоагулянтов?

Операция по удалению катаракты на фоне продолжения приема варфарина увеличивает частоту геморрагических осложнений, но большинство из них представляют собой самоограничивающиеся гифемы или субконъюнктивальные кровоизлияния, не оказывающие негативного влияния на послеоперационную остроту зрения⁵⁾. Однако для оценки индивидуального риска важно взаимодействие лечащего врача и офтальмолога.

4. Диагностика и методы обследования

Диагностика гифемы проводится поэтапно с использованием следующих методов. Основными являются сбор анамнеза, проверка остроты зрения, реакция зрачков на свет, измерение внутриглазного давления и биомикроскопия с щелевой лампой. При обильной гифеме также проверяется непрямая реакция другого глаза.

Биомикроскопия с щелевой лампой : Подтверждает наличие крови в передней камере, регистрирует высоту, цвет и степень кровоизлияния. Обширную гифему можно увидеть даже с помощью фонарика.
Проверка остроты зрения : Оценивает степень снижения зрения.
Реакция зрачков на свет : При обильном кровоизлиянии также проверяется непрямая реакция другого глаза.
Измерение внутриглазного давления : Оценивает наличие повышенного внутриглазного давления.
Проба Зайделя : Подтверждает наличие перфорации роговицы с помощью окрашивания флуоресцеином.
Гониоскопия : Незаменима для оценки рецессии угла передней камеры или периферических передних синехий. Однако из-за высокого риска повторного кровоизлияния ее избегают в течение 1–2 недель после травмы⁴⁾.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) и ОКТ переднего отрезка : Полезны для наблюдения за диастазом угла, цилиарного тела и отеком цилиарного тела. Однако УБМ противопоказана при проникающих травмах глаза из-за риска инфекции и сдавления глазного яблока.
Ультразвуковое исследование (В-режим) : используется для оценки отслойки сетчатки или кровоизлияния в стекловидное тело, когда глазное дно не визуализируется.
Визуализация (КТ, МРТ) : проводится при подозрении на разрыв глазного яблока с выраженным отеком конъюнктивы, гипотонией и субконъюнктивальным кровоизлиянием. При подозрении на металлическое инородное тело МРТ противопоказана.
Скрининг на серповидно-клеточную анемию : рассмотреть скрининг у всех пациентов африканского происхождения.

Исследование	Основная цель
Щелевая лампа	Классификация степени и наблюдение
Гониоскопия (через 1–2 недели после травмы)	Рецессия угла, передние синехии
УБМ / ОКТ переднего сегмента (УБМ противопоказана при проникающей травме)	Структурная оценка цилиарного тела и угла
УЗИ (В-режим)	Оценка заднего сегмента при невозможности визуализации глазного дна
КТ / МРТ (МРТ противопоказана при металлическом инородном теле)	Оценка разрыва глазного яблока и внутриглазного инородного тела

5. Стандартное лечение

Консервативное лечение (медикаментозное лечение)

Основной принцип лечения — ожидание спонтанного рассасывания при соблюдении покоя. Запрещаются интенсивные физические нагрузки, избегают положения лежа на спине, поддерживают покой в положении сидя или с приподнятым на 30–45 градусов головным концом кровати. У детей, при гифеме, занимающей более 1/3–1/2 передней камеры, у пациентов, неспособных следовать инструкциям, или при повышении внутриглазного давления на фоне серповидно-клеточной анемии желательна госпитализация.

Медикаментозная терапия

Глазные капли атропина (1%): 1 раз в день (перед сном). Мидриаз и расслабление цилиарной мышцы для уменьшения воспаления и напряжения на угол передней камеры.
Глазные капли риндерон (0,1%): 4 раза в день (утром, днем, вечером, перед сном). Противовоспалительное.
Таблетки Адона (30 мг): 3 таблетки в 3 приема после каждого приема пищи. Кровоостанавливающее.

При повышении внутриглазного давления добавляют следующее (только 4, или 5+6, или комбинацию 4–6).

Глазные кали тимоптол (0,5%): 2 раза в день (утром и вечером). Бета-блокатор для подавления продукции водянистой влаги.
Таблетки Диамокс (250 мг): 2 таблетки в 2 приема (после завтрака и ужина). Ингибитор карбоангидразы.
Таблетки аспарагината калия (300 мг): 2 таблетки в 2 приема (профилактика гипокалиемии при совместном применении с Диамоксом).

Антифибринолитики (транексамовая кислота) полезны для снижения риска повторного кровотечения ⁴⁾. Однако влияние на зрительный прогноз неясно ⁴⁾.

Пилокарпина гидрохлорид абсолютно противопоказан. Он усиливает воспаление, расширяет угол и провоцирует усиление кровотечения или повторное кровотечение.
У пациентов с серповидно-клеточной анемией следует избегать ингибиторов карбоангидразы (например, Диамокса). Повышение кислотности водянистой влаги способствует серповидной деформации эритроцитов в передней камере ⁴⁾. Аналогично, гиперосмолярные средства (например, маннитол) могут спровоцировать серповидно-клеточный криз вследствие дегидратации.
Аспирин и НПВС не используются для обезболивания, так как повышают риск кровотечения.
Если внутриглазное давление не удается контролировать медикаментозно, следует рассмотреть хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение

Примерно 5% травматических гифем требуют хирургического вмешательства.

Промывание передней камеры: промывание передней камеры через роговичный боковой порт с помощью канюли для ирригации передней камеры (канюля Симко). Если сгусток крови большой или уплотненный, удалите его пинцетом или иссеките и аспирируйте витреотомом.
Сроки операции: примерно на 4-й день после травмы оптимально проводить промывание передней камеры. Вероятность повторного кровотечения снижается, и сгусток крови частично отделяется от тканей глаза.

Показания к операции следующие:

Группа пациентов	Критерии показаний к операции
Здоровые пациенты	≥ 50 мм рт. ст. в течение 5 дней или ≥ 35 мм рт. ст. в течение 7 дней
Пациенты с серповидно-клеточной анемией	≥ 25 мм рт. ст. в течение более 24 часов
Признаки пропитывания роговицы кровью	Показание без ожидания вышеуказанных критериев
Тотальный гифема у детей	Раннее вмешательство с учетом риска амблиопии из-за зрительной депривации

Хирургия глаукомы (фильтрующая хирургия и др.) показана при сохраняющейся высокой внутриглазном давлении после промывания передней камеры. При смещении или повреждении хрусталика необходима экстракция хрусталика. При зрачковом блоке следует рассмотреть лазерную иридотомию.

Q Требуется ли госпитализация при гифеме?

В большинстве случаев возможно амбулаторное ведение при условии тщательного наблюдения. Однако у детей, при обильном кровоизлиянии (уровень более 1/3–1/2), при серповидно-клеточной болезни с повышением внутриглазного давления, а также при невозможности соблюдать постельный режим предпочтительна госпитализация.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Механизм травматической гифемы

При воздействии тупой силы на глазное яблоко давление в передней камере резко возрастает. Происходит растяжение лимба роговицы, и водянистая влага перемещается кзади и в угол. Это механическое изменение повреждает сосуды радужки и цилиарного тела, что приводит к кровоизлиянию в переднюю камеру.

В зависимости от степени повреждения происходит поэтапное структурное разрушение.

Отрыв радужки (иридодиализ): Разрыв в самом тонком месте прикрепления радужки к цилиарному телу, что приводит к смещению зрачка (травматический мидриаз, отрыв корня радужки).
Отрыв угла (рецессия угла): Щель в цилиарном теле со стороны склеры. Оба этих состояния особенно предрасполагают к гифеме.
Отрыв цилиарного тела: Ближе к склере цилиарное тело отслаивается от склеры. Может привести к гипотонии.

Рецидив кровотечения

Рецидив кровотечения возникает через 3–7 дней после травмы вследствие ретракции и лизиса первичного тромба⁴⁾. Частота составляет 5–10%⁴⁾. Рецидивное кровотечение часто более обильное и тяжелое, чем первичное. Более чем в 50% случаев рецидива наблюдается повышение внутриглазного давления.

Факторы риска рецидива кровотечения следующие:

Гипотония или повышение внутриглазного давления
Кровоизлияние, занимающее более 50% передней камеры
Системная артериальная гипертензия
Применение аспирина

Механизм повышения внутриглазного давления

Повышение внутриглазного давления, связанное с гифемой, возникает вследствие нескольких механизмов.

Обструкция трабекулы эритроцитами: большое количество нормальных эритроцитов физически блокирует трабекулу.
Гемолитическая глаукома: макрофаги, содержащие гемоглобин, блокируют трабекулу. Характерно красно-коричневое окрашивание трабекулы⁴⁾.
Глаукома «призрачных клеток» (пенистая глаукома): через 1–4 недели после кровоизлияния в стекловидное тело появляются дегенерированные эритроциты (призрачные клетки)⁴⁾. Эритроциты с тельцами Гейнца, потерявшие способность к деформации, блокируют трабекулу. В передней камере видны пузырьки цвета хаки. Глаукома призрачных клеток редко возникает только из-за гифемы.

Гематокорнеа (пропитывание роговицы кровью)

При тяжелой гифеме с устойчивым высоким внутриглазным давлением задняя поверхность роговицы пропитывается кровью. Даже после разрешения гифемы может остаться нарушение зрения, что требует раннего промывания передней камеры.

Глаукома вследствие рецессии угла передней камеры

Это важное хроническое осложнение после тупой травмы. Происходит разрыв между циркулярными и продольными волокнами цилиарной мышцы, что приводит к рецессии угла. Особенно в случаях с рецессией угла на 180 градусов и более в течение 10 лет глаукома развивается с высокой частотой 6–20%. Поскольку начало часто происходит через несколько лет после травмы, необходимо долгосрочное наблюдение за внутриглазным давлением.

Q Какова вероятность повторного кровоизлияния?

Частота повторных кровоизлияний в целом составляет 5–10%, и они часто возникают через 3–7 дней после травмы⁴⁾. Повторное кровоизлияние, как правило, более тяжелое, чем первичное, поэтому в этот период особенно важно соблюдать покой и проходить тщательное наблюдение.

Q На что следует обращать внимание в долгосрочной перспективе как на связанное осложнение?

Наиболее важным долгосрочным осложнением является глаукома вследствие рецессии угла передней камеры. У пациентов с рецессией угла на 180 градусов и более в течение 10 лет глаукома развивается в 6–20% случаев. Поскольку она может возникнуть спустя много лет после травмы, после травмы необходимо регулярно проводить обследования внутриглазного давления, поля зрения и зрительного нерва.

7. Последние исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)

Сообщения о лекарственно-ассоциированных кровоизлияниях в переднюю камеру

С распространением таргетных препаратов появились сообщения о спонтанных кровоизлияниях в переднюю камеру, связанных с лекарствами.

Aldecoa и соавт. (2023) сообщили о спонтанном кровоизлиянии в переднюю камеру у 60-летней женщины, принимавшей ибрутиниб (ингибитор BTK) 420 мг/сут в течение 4 месяцев по поводу хронического лимфоцитарного лейкоза¹⁾. Отмена ибрутиниба и местное применение стероидных глазных капель привели к полному разрешению в течение 2 недель. Предполагается, что ибрутиниб снижает адгезию тромбоцитов к фактору фон Виллебранда и подавляет коллаген-индуцированную агрегацию тромбоцитов.

Chiang и соавт. (2022) сообщили о спонтанном кровоизлиянии в переднюю камеру у 37-летнего мужчины с острым миелоидным лейкозом и тяжёлой пневмонией COVID-19²⁾. Помимо выраженной тромбоцитопении (6×10⁹/л), предполагалось, что способствующим фактором было повышение эписклерального венозного давления из-за длительного положения на животе.

Микрогемангиомы радужки и врождённые пороки сердца

Ison и соавт. (2022) сообщили о спонтанном кровоизлиянии в переднюю камеру из микрогемангиом радужки (пучки Кобба) у 56-летней женщины с синдромом Эйзенменгера³⁾. Хроническая гипоксемия (SpO₂ в покое 78%) и вторичный полицитемия (Hb 22,5 г/дл) считались причиной дилатации сосудов стромы радужки и образования микрогемангиом. Местное применение атропина и дексаметазона привело к регрессу кровоизлияния.

Кровоизлияние в переднюю камеру после имплантации ИОЛ (ICL)

Zhang и соавт. (Pictures & Perspectives) сообщили о спонтанном кровоизлиянии в переднюю и заднюю камеры после имплантации ICL (факичной интраокулярной линзы)⁶⁾. У 23-летней женщины внезапно снизилось зрение без травмы, трения глаз или приёма антикоагулянтов. УЗИ (UBM) подтвердило разрыв кисты радужно-цилиарного тела, связанной с гаптикой ICL, и окружающее кровоизлияние. Консервативное лечение в течение 17 дней с использованием глазных капель тобрамицина-дексаметазона (4 раза в день) и 1% геля атропина сульфата (2 раза в день) привело к разрешению кровоизлияния. Было показано, что экстренное удаление ICL не всегда необходимо.

8. Список литературы

Aldecoa KAT, Macaraeg CSL, Dadlani A, Yadlapalli S. Spontaneous hyphema during ibrutinib treatment in a CLL patient. Case Rep Hematol. 2023;2023:1691996.
Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101447.
Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101536.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior segment hemorrhage after implantable collamer lens surgery. Ophthalmology. (Pictures & Perspectives).