Leve (Grado I–II)
Riesgo de elevación de la presión intraocular: Aproximadamente 13.5%.
Alteración visual: Permanece leve si el área pupilar está despejada.
Visualización del fondo de ojo: Generalmente posible.
Hifema Traumático
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es el hipema traumático?
Sección titulada «1. ¿Qué es el hipema traumático?»El hipema traumático es una condición en la que se acumulan glóbulos rojos en la cámara anterior (el espacio entre la córnea y el iris) después de un traumatismo cerrado. Una pequeña cantidad de sangrado que solo se puede ver con lámpara de hendidura se llama microhipema.
Cuando se aplica una fuerza contundente al ojo, la presión intraocular aumenta bruscamente y el limbo se estira. El humor acuoso se mueve hacia atrás y hacia el ángulo, dañando el iris y el cuerpo ciliar, lo que provoca sangrado. La parte más vulnerable es la unión delgada del iris con el cuerpo ciliar; un desgarro aquí (iridodiálisis) desplaza la pupila. Si se forma una hendidura en el cuerpo ciliar ligeramente hacia el lado escleral, se produce una recesión angular; si el cuerpo ciliar se desprende de la esclerótica más hacia el lado escleral, se produce una ciclodiálisis. Ambas condiciones son particularmente propensas al hipema.
Se clasifica según la cantidad de sangrado de la siguiente manera.
| Grado | Grado de sangrado |
|---|---|
| 0 | Microhipema |
| I | Menos de 1/3 de la cámara anterior |
| II | 1/3 a 1/2 de la cámara anterior |
| III | 1/2 a menos del llenado total de la cámara anterior |
| IV | Hifema total |
Entre el grado IV, cuando la cámara anterior está completamente llena de sangre roja brillante, se denomina hifema total (total hyphema). Cuando está llena de sangre rojo oscuro a negro, se denomina hifema en bola 8 (8-ball hyphema / black ball hyphema), lo que sugiere alteración de la circulación del humor acuoso e hipoxia.
Q
¿Puede ocurrir un hifema sin traumatismo?
A
Además del traumatismo, el hifema puede ocurrir espontáneamente después de cirugía intraocular (iatrogénico), debido a neovascularización del iris, tumores oculares, enfermedades sanguíneas (como leucemia, hemofilia) o uso de anticoagulantes. Consulte la sección “Causas y factores de riesgo” para más detalles.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»
Ahuja R (EyeMD). Hyphema - occupying half of anterior chamber of eye. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Hyphema_-_occupying_half_of_anterior_chamber_of_eye.jpg. License: CC BY-SA 2.5.
Se observa un nivel de sangre de color rojo brillante a rojo oscuro que llena la mitad inferior de la cámara anterior, mostrando claramente una acumulación en capas debido a la sedimentación gravitacional de los glóbulos rojos. Esto corresponde al grado II en la clasificación de hifema discutida en la sección “Síntomas principales y hallazgos clínicos”.
Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»Los síntomas del hipema traumático varían según la cantidad de sangrado.
- Disminución de la visión: Se vuelve notable cuando la sangre cubre el área pupilar.
- Dolor ocular y cefalea: Aparecen debido al traumatismo o al aumento de la presión intraocular.
- Enrojecimiento: Acompañado de inyección ciliar.
- Fotofobia (sensibilidad a la luz): Aumenta cuando se asocia a iritis traumática.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»El hipema forma un nivel inferior (nivelación) y su color cambia de rojo a negro con el tiempo. La sangre coagulada tiene una apariencia más oscura. En posición erguida, la altura del nivel de sangre sirve como indicador de la cantidad de sangrado y es útil para monitorizar la absorción o el resangrado. Es importante registrar la altura desde el limbo corneal inferior en milímetros.
Grave (Grado III–IV)
Riesgo de elevación de la presión intraocular: Aumenta drásticamente al 27% en Grado III y al 52% en Grado IV.
Hipema en ocho: Alto riesgo de bloqueo pupilar y cierre angular secundario.
Visualización del fondo de ojo: A menudo imposible; se requiere examen ecográfico.
Las principales complicaciones son las siguientes:
- Elevación de la presión intraocular: Causada por la obstrucción de la malla trabecular por glóbulos rojos.
- Diálisis del iris: Desplazamiento pupilar por desgarro de la raíz del iris (ver diálisis del iris).
- Recesión angular: Puede provocar glaucoma secundario a largo plazo.
- Tinción corneal por sangre: Ocurre cuando hay hipertensión ocular persistente con hipema severo.
- Hemorragia vítrea: Depende de la gravedad del traumatismo.
- Subluxación/luxación del cristalino: Cuando se asocia con daño de las zónulas.
Las siguientes complicaciones son importantes en niños:
- Ambliopía por deprivación visual: En lactantes, si la hemorragia severa persiste más de 2 semanas, se bloquea la estimulación lumínica y se produce ambliopía.
- Discapacidad visual permanente por tinción corneal: Ocurre cuando la hemorragia severa y la hipertensión ocular persisten durante varias semanas.
- Glaucoma secundario tardío: Puede desarrollarse después de la absorción de la hemorragia por recesión angular.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»Traumático
Sección titulada «Traumático»El traumatismo contuso es la causa más común. Los ejemplos típicos incluyen pelotas, puños, accidentes de tráfico y lesiones laborales. La fuerza de compresión sobre el ojo causa ruptura de vasos sanguíneos en el iris, cuerpo ciliar y malla trabecular, lo que lleva a la acumulación de glóbulos rojos en la cámara anterior.
Iatrogénico
Sección titulada «Iatrogénico»- Después de cirugía intraocular: Puede ocurrir después de cualquier cirugía oftálmica, incluida la cirugía de cataratas. En pacientes que toman warfarina sometidos a cirugía de cataratas, los eventos hemorrágicos aumentan aproximadamente tres veces en comparación con los no usuarios (incidencia general del 9–10%), pero la mayoría son hifemas autolimitados o hemorragias subconjuntivales5).
- Síndrome UGH (uveítis-glaucoma-hipema): Un lente intraocular mal posicionado irrita crónicamente el iris, causando inflamación, neovascularización e hifema recurrente.
- Después de iridotomía con láser Nd:YAG: Generalmente leve y autolimitado.
- Después de trabeculotomía: El hifema debido a la ruptura del canal de Schlemm es casi inevitable pero típicamente se resuelve espontáneamente en 2–3 días.
Espontáneo
Sección titulada «Espontáneo»En el hifema sin antecedente de traumatismo, considere las siguientes causas.
- Neovascularización: Neovascularización del iris y del ángulo secundaria a retinopatía diabética, oclusión venosa retiniana, síndrome de isquemia ocular, etc.
- Tumores oculares: Melanoma de iris, retinoblastoma, etc.
- Trastornos sanguíneos: Leucemia, hemofilia, enfermedad de von Willebrand.
- Anomalías vasculares: Xantogranuloma juvenil (JXG), microhemangiomas del iris (penachos de Cobb).
- Inducido por fármacos: Además de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios, se ha reportado hifema espontáneo con ibrutinib (inhibidor de BTK)1).
- Inflamatorio: Uveítis herpética, iridociclitis heterocrómica de Fuchs.
- Después de cirugía de ICL (lente intraocular fáquico): Los hápticos del ICL pueden formar un quiste iridociliar, cuya ruptura puede causar hifema o hemorragia de cámara posterior6). Puede ocurrir incluso sin antecedente de traumatismo o frotamiento ocular. La identificación del quiste mediante UBM es útil para el diagnóstico; a menudo se resuelve con tratamiento conservador y no siempre es necesaria la extracción urgente del ICL.
Enfermedad de células falciformes
Sección titulada «Enfermedad de células falciformes»La enfermedad de células falciformes es un factor de riesgo particularmente importante. En el ambiente hipóxico de la cámara anterior, los glóbulos rojos se falciformizan y se vuelven rígidos, dificultando su paso a través de la malla trabecular. Como resultado, incluso una pequeña cantidad de sangrado puede causar una elevación grave de la presión intraocular. Además, los glóbulos rojos falciformes dentro de los vasos pueden causar oclusión de la arteria central de la retina o neuropatía óptica isquémica. El rasgo falciforme también constituye un riesgo.
Q
¿Se puede realizar una cirugía de cataratas mientras se toman anticoagulantes?
A
La cirugía de cataratas con warfarina continua aumenta los eventos hemorrágicos, pero la mayoría son hipemas autolimitados o hemorragias subconjuntivales, sin efectos adversos en la agudeza visual postoperatoria5). Sin embargo, la colaboración entre el médico de cabecera y el oftalmólogo es importante para la evaluación del riesgo individual.
4. Diagnóstico y métodos de exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de exploración»El diagnóstico del hipema implica las siguientes exploraciones escalonadas. La anamnesis, la agudeza visual, el reflejo pupilar, la medición de la presión intraocular y la biomicroscopía con lámpara de hendidura son básicas. En caso de hipema masivo, también se debe comprobar el reflejo consensual del ojo contralateral.
- Biomicroscopía con lámpara de hendidura: Confirma la acumulación de sangre en la cámara anterior y registra la altura, el color y el grado de la hemorragia. Los hipemas grandes también pueden detectarse con una linterna.
- Agudeza visual: Evalúa el grado de pérdida de visión.
- Reflejo pupilar: En caso de hemorragia masiva, también se debe comprobar el reflejo consensual del ojo contralateral.
- Medición de la presión intraocular: Evalúa la presencia de elevación de la presión intraocular.
- Prueba de Seidel: Utiliza tinción con fluoresceína para comprobar la presencia de perforación corneal.
- Gonioscopía: Esencial para evaluar la recesión angular y las sinequias anteriores periféricas. Sin embargo, conlleva un alto riesgo de resangrado y debe evitarse durante 1-2 semanas después de la lesión4).
- Microscopía ultrasónica de biometría (UBM) y OCT de segmento anterior: Útiles para observar la diálisis angular, la ciclodiálisis y el edema del cuerpo ciliar. Sin embargo, la UBM está contraindicada en traumatismos oculares penetrantes debido al riesgo de infección y compresión del globo ocular.
- Ecografía (modo B): Se utiliza para evaluar desprendimiento de retina o hemorragia vítrea cuando el fondo de ojo no es visible.
- Imágenes (TC/RM): Se realiza cuando hay edema conjuntival severo, hipotonía y hemorragia subconjuntival que sugieren ruptura del globo ocular. La RM está contraindicada si se sospecha un cuerpo extraño metálico.
- Cribado de células falciformes: Considerar el cribado en todos los pacientes de ascendencia africana.
| Prueba | Propósito principal |
|---|---|
| Microscopía con lámpara de hendidura | Clasificación de grado y seguimiento |
| Gonioscopia (1-2 semanas después de la lesión) | Recesión angular, sinequias anteriores periféricas |
| UBM / OCT de segmento anterior (UBM contraindicado en traumatismo ocular penetrante) | Evaluación estructural del cuerpo ciliar y el ángulo |
| Ecografía (modo B) | Evaluación del segmento posterior cuando el fondo de ojo no es visible |
| TC / RM (RM contraindicada para cuerpos extraños metálicos) | Evaluación de ruptura del globo ocular y cuerpos extraños intraoculares |
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Tratamiento conservador (tratamiento médico)
Sección titulada «Tratamiento conservador (tratamiento médico)»El principio básico del tratamiento es esperar la absorción espontánea con reposo. Se prohíbe el ejercicio intenso, se evita la posición supina y se mantiene al paciente en reposo con la cabecera de la cama elevada 30–45 grados en posición sentada o semincorporada. Se recomienda hospitalización para niños, casos en los que el nivel de hipema supere 1/3 a 1/2 de la cámara anterior, pacientes que no pueden seguir instrucciones y aquellos con enfermedad de células falciformes acompañada de presión intraocular elevada.
Farmacoterapia
Sección titulada «Farmacoterapia»- Solución oftálmica de atropina (1%): Una vez al día (al acostarse). Midriasis y cicloplejía para reducir la inflamación y el estrés en el ángulo.
- Solución oftálmica de Rinderon (0.1%): Cuatro veces al día (mañana, mediodía, tarde, noche). Antiinflamatorio.
- Tabletas de Adona (30 mg): 3 tabletas, divididas en 3 dosis después de cada comida. Hemostático.
Para la presión intraocular elevada, agregue lo siguiente (solo 4, o 5+6, o una combinación de 4–6):
- Solución oftálmica de Timoptol (0.5%): Dos veces al día (mañana y tarde). Betabloqueante para suprimir la producción de humor acuoso.
- Tabletas de Diamox (250 mg): 2 tabletas, divididas en 2 dosis (después del desayuno y la cena). Inhibidor de la anhidrasa carbónica.
- Tabletas de Aspara potasio (300 mg): 2 tabletas, divididas en 2 dosis (para prevenir hipopotasemia cuando se usa con Diamox).
Los agentes antifibrinolíticos (ácido tranexámico) son útiles para reducir el riesgo de resangrado 4). Sin embargo, su efecto sobre el pronóstico visual no está claro 4).
Tratamiento quirúrgico
Sección titulada «Tratamiento quirúrgico»Aproximadamente el 5% de los casos de hifema traumático requieren cirugía.
- Lavado de cámara anterior: Realizar irrigación de la cámara anterior utilizando una cánula de irrigación (cánula de Simcoe) a través de un puerto lateral corneal. Si el coágulo es grande o está endurecido, retirarlo con pinzas o usar un cutter de vítreo para cortarlo y aspirarlo.
- Momento de la cirugía: Alrededor del día 4 después de la lesión es adecuado para el lavado de la cámara anterior. En este momento, el riesgo de resangrado se reduce y el coágulo se ha separado parcialmente de los tejidos oculares.
Las indicaciones para la cirugía son las siguientes:
| Grupo de pacientes | Criterios de indicación quirúrgica |
|---|---|
| Individuos sanos | PIO ≥50 mmHg durante 5 días, o ≥35 mmHg durante 7 días |
| Pacientes con enfermedad de células falciformes | PIO ≥25 mmHg durante más de 24 horas |
| Signos de tinción corneal por sangre | Indicado sin esperar los criterios anteriores |
| Hifema total en niños | Se considera la intervención temprana debido al riesgo de ambliopía por privación visual |
La cirugía de glaucoma (p. ej., cirugía filtrante) está indicada cuando la presión intraocular elevada persiste después del lavado de la cámara anterior. Si hay luxación o daño del cristalino, es necesaria la extracción del cristalino. Para el bloqueo pupilar, se debe considerar la iridotomía con láser.
Q
¿Es necesaria la hospitalización por hifema?
A
En muchos casos, el manejo ambulatorio es posible con un seguimiento estrecho. Sin embargo, se recomienda la hospitalización en niños, casos con gran cantidad de sangrado (que exceda 1/3 a 1/2 de la cámara anterior), enfermedad de células falciformes con elevación de la presión intraocular, o cuando el paciente no puede cumplir con las restricciones de actividad.
6. Fisiopatología y mecanismos detallados
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismos detallados»Mecanismo del hifema traumático
Sección titulada «Mecanismo del hifema traumático»Cuando se aplica una fuerza contundente al ojo, la presión intraocular aumenta bruscamente. El limbo corneal se estira y el humor acuoso se desplaza hacia la cámara posterior y el ángulo. Este cambio mecánico daña los vasos sanguíneos del iris y el cuerpo ciliar, causando sangrado en la cámara anterior.
Dependiendo de la gravedad de la lesión, se produce el siguiente daño estructural escalonado:
- Iridodiálisis: Se produce un desgarro en la parte más delgada donde el iris se une al cuerpo ciliar, causando desplazamiento pupilar (midriasis traumática, iridodiálisis).
- Recesión angular: Se forma una hendidura dentro del cuerpo ciliar ligeramente hacia el lado escleral. El hifema es particularmente probable en estas dos condiciones.
- Ciclodiálisis: El cuerpo ciliar se desprende de la esclerótica más hacia el lado escleral. Esto puede causar hipotonía.
Resangrado
Sección titulada «Resangrado»El resangrado ocurre de 3 a 7 días después de la lesión debido a la contracción y lisis del coágulo inicial 4). La incidencia se reporta entre 5 y 10% 4). El resangrado suele ser más abundante y grave que el sangrado inicial. Se observa elevación de la presión intraocular en más del 50% de los casos de resangrado.
Los factores de riesgo para el resangrado incluyen los siguientes:
- Presión intraocular baja o elevada
- Hemorragia que ocupa más del 50% de la cámara anterior
- Hipertensión sistémica
- Uso de aspirina
Mecanismo de elevación de la presión intraocular
Sección titulada «Mecanismo de elevación de la presión intraocular»La elevación de la presión intraocular asociada al hipema ocurre a través de múltiples mecanismos.
- Obstrucción de la malla trabecular por glóbulos rojos: Una gran cantidad de glóbulos rojos normales obstruyen físicamente la malla trabecular.
- Glaucoma hemolítico: Los macrófagos que contienen hemoglobina obstruyen la malla trabecular. Se caracteriza por una decoloración marrón rojiza de la malla trabecular4).
- Glaucoma de células fantasma: Los glóbulos rojos degenerados (células fantasma) aparecen de 1 a 4 semanas después de una hemorragia vítrea4). Los glóbulos rojos con cuerpos de Heinz y pérdida de deformabilidad obstruyen la malla trabecular. Se observan vesículas de color caqui en la cámara anterior. El glaucoma de células fantasma rara vez ocurre solo por hipema.
Tinción corneal por sangre
Sección titulada «Tinción corneal por sangre»Cuando un hipema severo se acompaña de presión intraocular alta sostenida, la superficie posterior de la córnea se tiñe con sangre. Esto puede dejar deterioro visual incluso después de que el hipema se resuelva, y es necesario un lavado temprano de la cámara anterior.
Glaucoma por recesión angular
Sección titulada «Glaucoma por recesión angular»Esta es una complicación crónica importante después de un traumatismo contuso. Se produce un desgarro entre los músculos circular y longitudinal del cuerpo ciliar, causando recesión del ángulo. En casos con recesión angular de 180 grados o más, el glaucoma se desarrolla a una alta tasa del 6–20% en 10 años. Dado que el inicio a menudo ocurre varios años o más después de la lesión, el seguimiento a largo plazo de la presión intraocular es esencial.
Q
¿Con qué frecuencia ocurre el resangrado?
A
La incidencia general de resangrado es del 5–10% y a menudo ocurre de 3 a 7 días después de la lesión4). Dado que el resangrado tiende a ser más grave que la hemorragia inicial, es importante mantener reposo y someterse a una observación estrecha durante este período.
Q
¿Qué se debe vigilar a largo plazo como complicación relacionada?
A
La complicación a largo plazo más importante es el glaucoma por recesión angular. En casos con recesión angular de 180 grados o más, el glaucoma se desarrolla en un 6–20% en 10 años. Dado que a menudo ocurre varios años o más después de la lesión, es esencial realizar exámenes regulares de la presión intraocular, el campo visual y el nervio óptico después del traumatismo.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)»Informes de hifema relacionado con fármacos
Sección titulada «Informes de hifema relacionado con fármacos»Con la generalización de los fármacos de diana molecular, se han notificado hifemas espontáneos relacionados con fármacos.
Aldecoa et al. (2023) notificaron un hifema espontáneo en una mujer de 60 años que tomaba ibrutinib (inhibidor de BTK) 420 mg/día durante 4 meses para la leucemia linfocítica crónica 1). El hifema se resolvió completamente en 2 semanas tras la interrupción de ibrutinib y la administración tópica de corticosteroides. Se sugiere que ibrutinib reduce la adhesión plaquetaria al factor de von Willebrand e inhibe la agregación plaquetaria inducida por colágeno.
Chiang et al. (2022) notificaron un hifema espontáneo en un hombre de 37 años con leucemia mieloide aguda y neumonía grave por COVID-19 2). Además de trombocitopenia grave (6×10⁹/L), se estimó que la posición prona prolongada contribuyó al aumento de la presión venosa epiescleral.
Microhemangiomas de iris y cardiopatía congénita
Sección titulada «Microhemangiomas de iris y cardiopatía congénita»Ison et al. (2022) notificaron un hifema espontáneo por microhemangiomas de iris (penachos de Cobb) en una mujer de 56 años con síndrome de Eisenmenger 3). Se consideró que la hipoxemia crónica (SpO₂ en reposo 78%) y la eritrocitosis secundaria (Hb 22.5 g/dL) indujeron la dilatación de los vasos del estroma del iris y contribuyeron a la formación de microhemangiomas. La hemorragia se resolvió con atropina y dexametasona tópicas.
Hifema tras cirugía ICL
Sección titulada «Hifema tras cirugía ICL»Zhang et al. (Imágenes y Perspectivas) notificaron un hifema espontáneo y hemorragia de cámara posterior tras cirugía ICL (lente intraocular fáquica) 6). Una mujer de 23 años presentó pérdida súbita de visión sin traumatismo, frotamiento ocular ni uso de anticoagulantes. La ecografía UBM reveló la rotura de un quiste iridociliar asociado con los hápticos del ICL y hemorragia circundante. La hemorragia se resolvió con tratamiento conservador con tobramicina-dexametasona en gotas (4 veces al día) y gel de sulfato de atropina al 1% (2 veces al día) durante 17 días. Se demostró que la extracción urgente del ICL no siempre es necesaria.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Aldecoa KAT, Macaraeg CSL, Dadlani A, Yadlapalli S. Spontaneous hyphema during ibrutinib treatment in a CLL patient. Case Rep Hematol. 2023;2023:1691996.
- Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101447.
- Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101536.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
- Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior segment hemorrhage after implantable collamer lens surgery. Ophthalmology. (Pictures & Perspectives).