La uveítis anterior aguda es un término general para la uveítis que implica principalmente inflamación aguda del segmento anterior del ojo. Cuando se observan células inflamatorias en la cámara anterior, se denomina iritis; cuando la inflamación también se extiende al vítreo anterior, se denomina iridociclitis.
La uveítis anterior aguda es el tipo más común de uveítis1). En los países occidentales, representa aproximadamente el 50% de todas las uveítis, mientras que en Japón su frecuencia es de alrededor del 2.5–6%, mostrando diferencias regionales. Es más común en hombres jóvenes, y el inicio en individuos HLA-B27 positivos es característico. La tasa de positividad para B27 entre pacientes japoneses con uveítis anterior aguda se ha reportado en un rango del 4% al 63%.
Las principales etiologías de la uveítis anterior aguda se dividen en cuatro categorías: idiopática, relacionada con enfermedades reumáticas, iridociclitis heterocrómica de Fuchs y uveítis herpética 1). Muchos casos se resuelven con terapia antiinflamatoria adecuada, pero la recurrencia no es infrecuente. Si la inflamación no recurre durante tres meses después de suspender el tratamiento, se considera una inflamación de “período limitado”.
Q¿Es la uveítis anterior aguda una enfermedad común en Japón?
A
En los países occidentales, es una enfermedad muy común que representa aproximadamente el 50% de todas las uveítis, pero en Japón representa solo el 2.5–6%, mostrando diferencias regionales. En Japón, la uveítis infecciosa (p. ej., por citomegalovirus), la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada y la enfermedad de Behçet son relativamente más comunes.
Mediante el examen con lámpara de hendidura se confirman los siguientes hallazgos:
Inyección conjuntival y ciliar: Se observa una inyección intensa en todo el segmento anterior.
Inflamación de la cámara anterior: Se observan numerosas células inflamatorias, flare intenso y fibrina. La fibrina puede adherirse al iris o a la cápsula anterior del cristalino y cubrir el área pupilar.
Hipopión: Las células inflamatorias y la fibrina se acumulan en la parte inferior de la cámara anterior. Es viscoso y poco móvil (en contraste con el hipopión líquido de la enfermedad de Behçet).
Precipitados queráticos (KP) y pliegues de la membrana de Descemet: Las células inflamatorias se depositan en la superficie posterior del endotelio corneal.
Sinequias posteriores: Ocurren con alta frecuencia. Si son circunferenciales, causan iris bombé y conducen a glaucoma agudo de ángulo cerrado.
Cambios en la presión intraocular: Generalmente, la presión intraoculardisminuye debido a la reducción de la función del cuerpo ciliar. Puede aumentar debido a la obstrucción del flujo de humor acuoso por sinequias posteriores o al bloqueo de la malla trabecular por células inflamatorias.
Hallazgos de fondo de ojo: Pueden presentarse hiperemia del disco óptico, dilatación de las venas retinianas y edema macular quístico (EMQ).
Opacidades vítreas leves: Se observan cuando la inflamación se extiende al vítreo anterior.
En la uveítis anterior aguda asociada a HHV-6A se han reportado hallazgos graves como edema palpebral, exudado fibrinopurulento masivo en la cámara anterior y presión intraocular superior a 50 mmHg 1). La uveítis anterior aguda inducida por ácido zoledrónico se caracteriza por un inicio rápido dentro de las 24 a 36 horas posteriores a la administración, presentando precipitados queráticos polvorientos, flare en cámara anterior y exudación de fibrina 2).
La uveítis anterior aguda se clasifica en tres grupos según la etiología: no infecciosa (autoinmune/inflamatoria), infecciosa e inducida por fármacos.
No infecciosa
Asociada a HLA-B27: La asociación sistémica más frecuente. Se relaciona con espondiloartritis, incluyendo espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, artritis reactiva y enfermedad inflamatoria intestinal. Aproximadamente la mitad de los pacientes con espondilitis anquilosante presentan uveítis anterior aguda.
Sarcoidosis: Se presenta como uveítis anterior granulomatosa.
Artritis idiopática juvenil: Causa uveítis anterior crónica, a menudo asintomática y bilateral en niños.
Enfermedad relacionada con IgG4: Una causa rara que se presenta como uveítis anterior granulomatosa hipertensiva. La IgG4 sérica está marcadamente elevada 8).
Infecciosa e inducida por fármacos
Virus herpes (HSV, VZV, CMV): Se presentan como herpes ocular con queratitis e iritis.
HHV-6A: Se han reportado casos donde se detectó ADN de HHV-6A en el humor acuoso mediante mNGS 1).
Sífilis: Puede imitar cualquier patrón de uveítis, por lo que siempre debe descartarse.
Ácido zoledrónico (bisfosfonato): La incidencia de uveítis anterior aguda después de la primera dosis intravenosa es aproximadamente del 1.1%, con un tiempo medio de inicio de 3 días (rango 2–4 días) 2). Esto es significativamente mayor que la incidencia anual del 0.029% con alendronato oral.
Vacuna contra la COVID-19: Se ha reportado un aumento del riesgo de uveítis anterior aguda después de la vacunación. Con la vacuna de Pfizer-BioNTech, ha habido casos de inicio ipsilateral 5 días después de la primera dosis y 3 días después de la segunda dosis 4).
En cuanto al riesgo de uveítis anterior aguda por ácido zoledrónico, la base de datos de farmacovigilancia de la OMS (VigiBase) reportó 195 casos de uveítis entre 48,990 informes, con un riesgo relativo de 1.45 (IC 95%: 1.25–1.68) para la primera administración de bisfosfonato 3). Incluso en pacientes que toleran alendronato oral a largo plazo, no se puede excluir el riesgo de desarrollar uveítis anterior aguda después de la administración intravenosa de ácido zoledrónico 2). Dado que el 19.2–50% de los pacientes con uveítis anterior aguda asociada a HLA-B27 tienen espondilitis anquilosante, es importante evaluar los síntomas espinales y articulares además de los síntomas oculares.
QSi desarrollo uveítis después de la vacunación contra la COVID-19, ¿debo evitar la siguiente dosis?
A
La uveítis anterior aguda relacionada con la vacuna es transitoria y a menudo mejora con gotas oftálmicas de esteroides tópicos. La evidencia actual no respalda la interrupción de la vacunación 4)5)6). Sin embargo, si ocurre, es recomendable recibir tratamiento oftalmológico y consultar con su médico sobre la continuación de la vacunación.
La microscopía con lámpara de hendidura es la herramienta diagnóstica más importante. Evalúa células inflamatorias en la cámara anterior, flare, precipitados queráticos (KP), fibrina, hipopión, nódulos iridianos y sinequias posteriores. En la primera visita, dilate la pupila y realice un examen de fondo de ojo para determinar la dirección del diagnóstico diferencial según la presencia o ausencia de inflamación del segmento posterior.
Las siguientes pruebas sistémicas son útiles para el diagnóstico.
Cribado de sífilis: Debe realizarse en todos los pacientes.
Tipificación de HLA-B27: Se realiza para uveítis anterior aguda recurrente.
Radiografía de tórax: Se realiza para descartar sarcoidosis en enfermedad bilateral o granulomatosa.
Pruebas de ECA y lisozima: Su utilidad como diagnóstico auxiliar de sarcoidosis es debatida.
Los “paneles de cribado de uveítis” amplios y no dirigidos no se recomiendan debido a su bajo valor predictivo.
PCR de humor acuoso: Se utiliza para confirmar etiologías virales como VHS, VVZ y citomegalovirus.
Secuenciación metagenómica de nueva generación (mNGS): Útil para identificar patógenos como HHV-6A no detectados por PCR convencional1). En casos de HHV-6A, se detectó ADN de HHV-6A tanto en humor acuoso como en sangre1).
Cirugía previa, traumatismo o fuente de infección sistémica
Iritis diabética: Ocurre en pacientes diabéticos con mal control glucémico. Es necesario verificar el nivel de glucosa en sangre.
Neoplasia maligna (linfoma, retinoblastoma): En casos refractarios o atípicos, se deben descartar lesiones neoplásicas.
Inducido por fármacos: La aparición aguda dentro de los 3 días posteriores a la administración de ácido zoledrónico sugiere una etiología farmacológica2)3).
Catarata complicada: La cirugía se realiza después de la remisión completa. En casos persistentes, considerar cirugía mientras se continúa con esteroides orales.
Glaucoma secundario: Manejar en orden: hipotensores tópicos (betabloqueantes → análogos de prostaglandinas → inhibidores de la anhidrasa carbónica) → IAC orales → D-manitol intravenoso. Tenga en cuenta que los análogos de prostaglandinas conllevan riesgo de empeorar la inflamación intraocular, y la pilocarpina puede favorecer las sinequias posteriores.
Para enfermedad recurrente o crónica que amenaza la visión a pesar de la terapia local, agregar terapia sistémica.
Casos asociados a espondilitis anquilosante: Los antiinflamatorios no esteroideos son de primera línea. Si son ineficaces, considerar infliximab o adalimumab (inhibidores de TNF-α).
Prevención de recurrencia en uveítis anterior aguda asociada a HLA-B27: Se usan metotrexato y adalimumab5)6).
Enfermedad relacionada con IgG4: Los esteroides sistémicos son de primera línea. Para casos recurrentes, se ha informado que rituximab es efectivo8).
Tratamiento de la uveítis anterior aguda infecciosa e inducida por fármacos
Uveítis anterior aguda por virus herpes: Combinar esteroides tópicos con antivirales.
Uveítis anterior aguda asociada a HHV-6A: Se ha informado un régimen: foscarnet intravenoso (3 g/12 h) más ganciclovir (0,45 g/12 h) durante 2 semanas, seguido de ganciclovir oral (1 g tres veces al día) reduciendo gradualmente hasta suspender a los 35 días1). La agudeza visual corregida mejoró a 20/50 a los 2 meses y a 20/22 a los 5 meses después del tratamiento antiviral.
Uveítis anterior aguda inducida por ácido zoledrónico: Tobramicina/dexametasona en gotas oftálmicas 4 veces/día más ungüento oftálmico de sulfato de atropina 2 veces/día son efectivos. Si se acompaña de presión intraocular alta, agregar brinzolamida en gotas2). Los antibióticos tópicos solos son ineficaces y pueden empeorar la condición2). La duración promedio del tratamiento con gotas de esteroides es de 26±10 días (rango 17–44 días), y la visión generalmente se recupera sin secuelas2)3).
Q¿Qué gotas oftálmicas se usan en el tratamiento de la uveítis anterior aguda?
A
El tratamiento estándar en Japón es una combinación de gotas de esteroides (Rinderon 0.1%: comenzando cada 1-2 horas según la gravedad de la inflamación, luego reduciendo gradualmente) y gotas midriáticas (Mydrin P 3 veces al día). Los midriáticos siempre se usan junto para prevenir sinequias posteriores y reducir el dolor. Para inflamación severa, se puede agregar inyección subconjuntival o esteroides orales a corto plazo.
Cuando la exposición infecciosa se suma a la predisposición genética (HLA-B27 positivo), se cree que el mimetismo molecular causa reactividad cruzada con antígenos específicos oculares, desencadenando iritis. El TNF-α se ha detectado a nivel génico y proteico en las articulaciones sacroilíacas afectadas de la espondilitis anquilosante, desempeñando un papel central en la patogenia de la EA y su uveítis asociada. Estudios en animales también sugieren que el microbioma intestinal puede estar involucrado en el desarrollo de enfermedades relacionadas con HLA-B27.
Mecanismo de la uveítis anterior aguda inducida por ácido zoledrónico
Los bifosfonatos que contienen nitrógeno inhiben la vía del mevalonato, suprimiendo la síntesis de pirofosfato de farnesilo (FPP) y pirofosfato de geranilgeranilo (GGPP)3). Esto conduce a la acumulación de pirofosfato de isopentenilo (IPP) y pirofosfato de dimetilalilo (DMAPP), que activan las células γδ T y liberan citocinas inflamatorias como IL-1, IL-6, TNF-α e IFN-γ2)3).
Jin et al. (2021) consideraron esta uveítis anterior aguda como parte de la reacción de fase aguda (APR) porque aparece simultáneamente con fiebre, mialgia y artralgia2). Los pacientes con 25(OH)D < 30 ng/mL tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar APR, y también se ha sugerido que la secreción de bifosfonatos en las lágrimas puede desencadenar inflamación intraocular2).
Mecanismo del ácido zoledrónico
Inhibición de la vía del mevalonato: Suprime la síntesis de FPP y GGPP.
Acumulación de IPP y DMAPP: Activa fuertemente las células γδ T.
Liberación de citocinas inflamatorias: Se liberan IL-1, IL-6, TNF-α e IFN-γ.
Inicio de uveítis: Inicio agudo como inflamación ocular local.
Mecanismos relacionados con vacunas
Mimetismo molecular: Los componentes virales son estructuralmente similares a autoantígenos, lo que provoca que los linfocitos B y T reaccionen de forma cruzada4)5)6).
Activación por espectador: Una respuesta inmune excesiva e inespecífica crea un entorno inflamatorio local6).
DAMPs/PAMPs: Los componentes de las vacunas de ARNm desencadenan respuestas inmunitarias7).
Decaimiento de la memoria inmunitaria: La inmunogenicidad de la vacuna disminuye después de 4 a 6 meses7).
El HHV-6 interactúa con CD46 (una proteína reguladora del complemento) a través de la glicoproteína H (gH) viral, lo que provoca fusión celular y entrada1). Dado que CD46 está presente en todas las membranas de células nucleadas, el HHV-6 puede infectar diversos tipos celulares, incluidos linfocitos T, fibroblastos, células epiteliales y endoteliales1). El HHV-6A muestra mayor virulencia que el HHV-6B e induce fusión celular dependiente de CD46 sin replicación viral a través del complejo tetramérico gH/gL/gQ1/gQ21). La tasa de detección de ADN de HHV-6 en líquido intraocular normal es inferior al 2%, por lo que un resultado positivo en líquido intraocular es importante ya que sugiere infección activa1).
Q¿Por qué ocurre uveítis después de la inyección de ácido zoledrónico?
A
El ácido zoledrónico inhibe la vía del mevalonato, lo que lleva a la acumulación de IPP y DMAPP, activando las células T γδ y liberando grandes cantidades de citocinas inflamatorias como IL-6 y TNF-α. Se cree que la uveítis se desarrolla en el ojo como parte de esta respuesta inflamatoria sistémica (reacción de fase aguda)2)3).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Solo se han reportado 9 casos en la literatura donde se confirmó que el HHV-6 era el único patógeno de la inflamación intraocular, de los cuales 4 eran individuos sanos sin enfermedad subyacente 1). La uveítis anterior aguda asociada a HHV-6A limitada al segmento anterior es un reporte extremadamente raro.
Ma et al. (2024) detectaron HHV-6A, que no fue detectado por PCR convencional, tanto en humor acuoso como en sangre mediante mNGS 1). Después del tratamiento antiviral con foscarnet intravenoso más ganciclovir, la agudeza visual corregida mejoró a 20/50 a los 2 meses y a 20/22 a los 5 meses. La respuesta al tratamiento proporcionó evidencia de infección activa y también fue útil para la diferenciación del HHV-6 integrado cromosómicamente (ciHHV-6).
La mNGS está atrayendo la atención como una técnica prometedora para la identificación de patógenos en la uveítis anterior aguda de causa desconocida, y se espera su futura aplicación diagnóstica 1).
Manejo del riesgo de uveítis anterior aguda inducida por ácido zoledrónico
Una revisión de 34 reportes de casos mostró que la mayoría de los casos se desarrollaron unilateralmente dentro de los 7 días posteriores a la primera dosis y mejoraron sin secuelas con esteroides tópicos 3). Las guías actuales de tratamiento de la osteoporosis no enumeran la uveítis anterior aguda inducida por ácido zoledrónico como una contraindicación absoluta, y los datos sobre el riesgo de recurrencia tras la readministración siguen siendo limitados 2)3).
Uveítis anterior aguda asociada a la vacuna contra la COVID-19
Se están acumulando hallazgos de estudios de población a gran escala de que el riesgo de uveítis aumenta después de la primera vacunación. La uveítis anterior es la más común y la mayoría de los casos se resuelven con esteroides tópicos 4)5).
Sanjay et al. (2022) reportaron 41 casos de uveítis anterior aguda postvacunación como un estudio multicéntrico 5). El inicio medio fue de 5.5 días (rango 1–14 días) después de la vacunación, la mayoría de los casos ocurrieron después de la vacuna de Pfizer y mejoraron con esteroides tópicos. Se mostraron casos que ocurrieron incluso durante la terapia inmunosupresora (metotrexato 25 mg/semana).
En un paciente con enfermedad de injerto contra huésped crónica después de un trasplante de células madre hematopoyéticas, se desarrolló uveítis anterior aguda (células 4+) con hipopión 3 días después de la vacunación con Moderna, y también se ha reportado un caso refractario que mejoró 6 meses después del inicio con una inyección intravítrea de dexametasona 0.5 mg 7). Aunque no se considera una razón para suspender la vacunación, se necesita especial atención en pacientes inmunocomprometidos.
Enfermedad ocular relacionada con IgG4 y uveítis anterior aguda
Los reportes de enfermedad relacionada con IgG4 que se presenta solo con uveítis anterior son raros 8). La elevación de IgG4 sérica (1381 mg/dL; rango normal 1–123 mg/dL) fue una pista para el diagnóstico 8). Hay reportes de casos de que rituximab es eficaz para casos refractarios y recurrentes, y se esperan estudios a gran escala en el futuro 8).
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