Paso 1
Prednisolona oral: La dosis inicial más común es de 1 mg/kg/día (76.9%). La duración de la dosis máxima suele ser de 4 semanas o menos. El 97.7% de los especialistas la usan en combinación con fármacos inmunomoduladores al inicio.
Rituximab (Uveítis no infecciosa)
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es rituximab?
Sección titulada «1. ¿Qué es rituximab?»Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico humano-ratón que se une al antígeno de superficie CD20 en las células B CD20-positivas y agota las células B mediante citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC) y citotoxicidad dependiente del complemento (CDC). Originalmente fue desarrollado como tratamiento para el linfoma no Hodgkin de células B y la artritis reumatoide.
En el campo de la uveítis no infecciosa, se utiliza para casos refractarios que son resistentes a la terapia inmunosupresora estándar o a los inhibidores del TNF-α. En una encuesta de la Sociedad Internacional de Inflamación Ocular (IOIS) a 221 especialistas de 53 países, rituximab ocupó el tercer lugar en frecuencia de uso entre 14 agentes biológicos 1). Después de adalimumab (98.6%) e infliximab (79.6%), el 62.9% de los especialistas tenían experiencia clínica con él 1).
Sin embargo, solo el 0.9% de los especialistas usan rituximab como agente biológico de primera línea, lo cual es bajo en comparación con adalimumab (97.7%) e infliximab (1.4%) 1). Generalmente se posiciona como terapia de segunda o tercera línea cuando otros agentes biológicos son ineficaces.
Q
¿En qué situaciones se usa rituximab?
A
Se utiliza para la uveítis no infecciosa refractaria cuando los inhibidores del TNF-α como adalimumab son ineficaces o están contraindicados. Rara vez se elige como agente biológico de primera línea (0.9%) y se posiciona como terapia de línea posterior 1).
2. Principales síntomas y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»En la uveítis no infecciosa que es el objetivo del tratamiento con rituximab, los siguientes síntomas son las principales quejas.
- Disminución de la visión: Síntomas asociados con edema macular u opacidad vítrea.
- Moscas volantes: Debido a células inflamatorias en el vítreo.
- Dolor ocular y enrojecimiento: Se observa en la uveítis anterior.
- Fotofobia: Asociada a la inflamación del segmento anterior.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»Los hallazgos clínicos relevantes para la indicación de rituximab varían según la enfermedad causal. La uveítis no infecciosa incluye diversas enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias.
- Inflamación de la cámara anterior: Hipopión o precipitados queráticos.
- Opacidades vítreas: Prominentes en la uveítis intermedia y posterior.
- Edema macular: Complicación principal que afecta el pronóstico visual.
- Neovascularización coroidea: Complicación de la uveítis posterior.
- Glaucoma e hipotonía: Secuelas de la inflamación crónica.
Aproximadamente el 70% de los pacientes con uveítis no infecciosa desarrollan deterioro visual, y alrededor del 20% progresan a ceguera legal en un promedio de 3 años 1).
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»La uveítis no infecciosa tratada con rituximab se debe a mecanismos autoinmunes o autoinflamatorios. Los principales factores que indican el inicio de terapia inmunomoduladora sistémica son los siguientes 1).
- No controlado con prednisolona: El 94.1% de los especialistas lo consideró una indicación.
- Diagnóstico específico de uveítis: El 89.1% lo consideró una indicación.
- Intolerancia a prednisolona: El 84.2% lo consideró una indicación.
4. Diagnóstico y métodos de prueba
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de prueba»Evaluación previa al tratamiento
Sección titulada «Evaluación previa al tratamiento»Antes de iniciar un tratamiento inmunomodulador sistémico, es necesario realizar pruebas exhaustivas. Según la encuesta IOIS, todos los especialistas (221, 100%) realizaron pruebas previas al tratamiento 1).
Los principales elementos de las pruebas previas al tratamiento y sus tasas de implementación se muestran a continuación 1).
| Elemento de prueba | Tasa de implementación |
|---|---|
| Pruebas de bioquímica sanguínea | 98.2% |
| Hemograma completo | 93.7% |
| Prueba QuantiFERON | 88.7% |
Además, también se realizan radiografía de tórax (83.3%), pruebas serológicas de virus de hepatitis B y C (72.4%) y pruebas serológicas de VIH (57.5%) 1).
Monitoreo
Sección titulada «Monitoreo»Los pacientes en tratamiento generalmente se evalúan cada 6 a 12 semanas. Para la uveítis inactiva, el 72.9% de los especialistas evalúa cada 6 a 12 semanas, y el 74.7% realiza pruebas de detección de toxicidad farmacológica en el mismo intervalo 1).
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Papel del tratamiento en la uveítis no infecciosa
Sección titulada «Papel del tratamiento en la uveítis no infecciosa»El tratamiento de la uveítis no infecciosa se realiza de forma escalonada. Según la encuesta IOIS, los pasos típicos del tratamiento son los siguientes 1).
Paso 2
Fármacos inmunomoduladores convencionales: El metotrexato es la primera opción (57.0%), seguido de micofenolato de mofetilo (19.9%) y azatioprina (14.9%).
Paso 3
Agentes biológicos: El adalimumab es la primera opción (97.7%). En casos de falta de respuesta, se considera cambiar a infliximab o rituximab.
El rituximab se sitúa más adelante en el enfoque escalonado que incluye fármacos convencionales y biológicos. Sin embargo, el 60.2% de los especialistas han usado biológicos antes que los fármacos convencionales debido a diagnósticos específicos de uveítis (91.0%) o contraindicaciones a los fármacos convencionales (71.4%) 1).
Uso según el tipo de enfermedad
Sección titulada «Uso según el tipo de enfermedad»El uso de rituximab varía según el tipo de enfermedad 1).
- Uveítis por enfermedad de Behçet: Mayor número de informes de uso de rituximab (1,8%).
- Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada: Usado por el 1,8% de los especialistas.
- Pars planitis: Usado por el 0,9% de los especialistas.
- Uveítis por sarcoidosis: Usado por el 0,9% de los especialistas.
- Oftalmía simpática: Usado por el 1,4% de los especialistas.
La evaluación de la eficacia del fármaco requiere de 3 a 6 meses, y el 81,9% de los especialistas cambia a otro fármaco después de un período de prueba de 3 a 6 meses si es ineficaz1).
Terapia combinada
Sección titulada «Terapia combinada»El 85,1% de los especialistas realizó la combinación de fármacos inmunomoduladores sistémicos1). La combinación más común es metotrexato más adalimumab (84,0%), pero el rituximab también se usa en combinación con metotrexato o micofenolato de mofetilo. La combinación de estos inmunosupresores puede suprimir la aparición de anticuerpos antifármaco y contribuir al mantenimiento de la eficacia del tratamiento2).
Criterios para la suspensión del fármaco
Sección titulada «Criterios para la suspensión del fármaco»El período de inactividad requerido antes de suspender el fármaco es de 2 años para el 64,3% de los especialistas1).
Q
¿Se puede usar rituximab cuando adalimumab no es efectivo?
A
Se utiliza como tratamiento posterior para casos refractarios en los que los inhibidores del TNF-α como adalimumab o infliximab no son efectivos. Una encuesta internacional encontró que el 62.9% de los especialistas tienen experiencia en su uso 1). Sin embargo, no es un tratamiento de primera línea, por lo que es esencial la consulta con un especialista.
6. Fisiopatología y mecanismos detallados
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismos detallados»Mecanismo de acción de la depleción de células B
Sección titulada «Mecanismo de acción de la depleción de células B»Rituximab se une al antígeno CD20. CD20 se expresa en células pre-B y células B maduras, pero no en células madre ni células plasmáticas. Después de la unión, elimina las células B a través de los siguientes mecanismos:
- Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC): Las células asesinas naturales reconocen la porción Fc de rituximab y dañan las células B diana.
- Citotoxicidad dependiente del complemento (CDC): La activación de la cascada del complemento lleva a la formación del complejo de ataque a la membrana, causando lisis de las células B.
- Inducción directa de apoptosis: La señalización intracelular a través del entrecruzamiento de CD20 induce la muerte celular programada.
Las células B son precursoras de la producción de anticuerpos y también participan en la presentación de antígenos y la producción de citocinas. En la uveítis no infecciosa, existen casos en los que las células B contribuyen al mantenimiento de la inflamación, y en tales casos, la depleción de células B con rituximab puede ser efectiva.
Papel en la uveítis asociada a terapia génica
Sección titulada «Papel en la uveítis asociada a terapia génica»En los últimos años, rituximab ha llamado la atención para prevenir la uveítis asociada a terapia génica que ocurre después de la inyección intravítrea de vectores AAV (virus adenoasociados) utilizados en terapia génica 2).
La administración intravítrea de vectores AAV induce la producción de anticuerpos neutralizantes (NAb), dificultando la readministración en el mismo ojo o la administración en el ojo contralateral. Se ha sugerido que el uso concomitante de rituximab en la administración inicial, agotando temporalmente la población de células B, puede suprimir el aumento de NAb 2). Sin embargo, en modelos experimentales, aparecieron anticuerpos antifármaco (ADA) después de la recuperación de las células B y limitaron la expresión del transgén terapéutico 2).
Se están investigando estrategias que combinan corticosteroides u otros fármacos inmunomoduladores con rituximab para reducir los ADA y mejorar la supresión de NAb 2).
Q
¿Está rituximab también relacionado con la terapia génica?
A
En la terapia génica de retina con vectores AAV, se producen anticuerpos neutralizantes después de la administración, lo que constituye una barrera para el tratamiento del ojo contralateral. La depleción de células B con rituximab se estudia como un medio para suprimir esta respuesta inmune humoral 2). Sin embargo, aún no es un tratamiento establecido.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)»Estrategias inmunomoduladoras en la terapia génica
Sección titulada «Estrategias inmunomoduladoras en la terapia génica»La terapia génica retiniana con vectores AAV está avanzando rápidamente, pero las reacciones inmunitarias tras la inyección intravítrea siguen siendo un desafío importante. Se están explorando estrategias inmunomoduladoras que incluyen rituximab, como se describe a continuación2).
- Depleción de células B previa al tratamiento: Administración sistémica de rituximab en el momento de la primera inyección intravítrea para prevenir la producción de anticuerpos neutralizantes (NAb).
- Combinación con corticosteroides: Dado que el rituximab solo puede provocar la aparición de anticuerpos antifármaco, la combinación con fármacos inmunomoduladores es importante.
- Tratamiento de la uveítis asociada a terapia génica con metotrexato: En tres casos de uveítis crónica tras terapia génica con AAV para retinosquisis ligada al cromosoma X, el metotrexato redujo la frecuencia y gravedad de los ataques2).
Comparación con la terapia anti-TNF-α
Sección titulada «Comparación con la terapia anti-TNF-α»La terapia anti-TNF-α ya está establecida como tratamiento de segunda línea estándar para la uveítis grave refractaria, pero comparte el desafío común de la aparición de anticuerpos antifármaco que limitan la eficacia, similar al rituximab2). El uso concomitante de micofenolato de mofetilo o metotrexato puede reducir los anticuerpos antifármaco para ambos fármacos biológicos2).
Fármacos biológicos en la uveítis pediátrica no infecciosa
Sección titulada «Fármacos biológicos en la uveítis pediátrica no infecciosa»Los resultados del tratamiento de la uveítis pediátrica no infecciosa han mejorado con la introducción de fármacos biológicos3).
Cann y cols. (2018) analizaron 166 niños con uveítis no infecciosa e informaron que el 72,9% recibió metotrexato, y 58 de ellos progresaron a fármacos biológicos3). La incidencia de pérdida visual (>0,3 LogMAR) fue de 0,05 por ojo-año, y la pérdida visual grave (≥1,0 LogMAR) fue de 0,01 por ojo-año, lo que muestra una mejora en comparación con informes anteriores.
En niños, la incidencia de cataratas fue la más alta (0,05 por ojo-año), con glaucoma más común en la uveítis asociada a artritis idiopática juvenil y edema macular más común en la uveítis idiopática3). Se necesita más investigación sobre el papel del rituximab en la uveítis pediátrica.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Branford JA, Bodaghi B, Ferreira LB, et al. Use of immunomodulatory treatment for non-infectious uveitis: an International Ocular Inflammation Society report of real-world practice. Br J Ophthalmol. 2025;109:482-489.
- Purdy R, John M, Bray A, et al. Gene Therapy-Associated Uveitis (GTAU): Understanding and mitigating the adverse immune response in retinal gene therapy. Prog Retin Eye Res. 2025;106:101354. doi:10.1016/j.preteyeres.2025.101354.
- Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16:51.