Estágio 1
Prednisolona oral: A dose inicial mais comum é 1 mg/kg/dia (76,9%). A duração do uso da dose máxima é geralmente inferior a 4 semanas. 97,7% dos especialistas a utilizam concomitantemente ao início de medicamentos imunomoduladores.
Rituximabe (Uveíte não infecciosa)
Pontos-chave em resumo
Seção intitulada “Pontos-chave em resumo”1. O que é rituximabe
Seção intitulada “1. O que é rituximabe”Rituximabe é um anticorpo monoclonal quimérico humano-murino que se liga ao antígeno de superfície CD20 nas células B CD20-positivas, causando depleção de células B por citotoxicidade dependente de anticorpo (ADCC) e citotoxicidade dependente do complemento (CDC). Foi originalmente desenvolvido para o tratamento de linfoma não Hodgkin de células B e artrite reumatoide.
Na área de uveíte não infecciosa, é usado em casos refratários à terapia imunossupressora padrão e aos inibidores do TNF-α. Uma pesquisa da Sociedade Internacional de Inflamação Ocular (IOIS) com 221 especialistas de 53 países mostrou que o rituximabe ocupa o terceiro lugar em frequência de uso entre 14 agentes biológicos 1). Depois de adalimumabe (98,6%) e infliximabe (79,6%), 62,9% dos especialistas têm experiência de uso clínico 1).
No entanto, apenas 0,9% dos especialistas usam rituximabe como agente biológico de primeira linha, inferior ao adalimumabe (97,7%) e infliximabe (1,4%) 1). Geralmente é posicionado como terapia de segunda ou terceira linha em caso de não resposta a outros agentes biológicos.
Q
Em que situações o rituximabe é usado?
A
É usado em uveíte não infecciosa refratária ou com contraindicação aos inibidores do TNF-α, como adalimumabe. Raramente é escolhido como agente biológico de primeira linha (0,9%), sendo posicionado como terapia de resgate 1).
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”Na uveíte não infecciosa alvo do tratamento com rituximabe, os seguintes sintomas são as queixas principais.
- Redução da visão: Sintomas associados a edema macular ou opacidade vítrea.
- Moscas volantes: Devido a células inflamatórias no vítreo.
- Dor ocular e hiperemia: Presente na uveíte anterior.
- Fotofobia: Associada à inflamação do segmento anterior.
Achados Clínicos
Seção intitulada “Achados Clínicos”Os achados clínicos relevantes para a decisão de uso de rituximabe variam conforme a doença causadora. A uveíte não infecciosa inclui diversas doenças autoimunes e autoinflamatórias.
- Inflamação da câmara anterior: Hipópio ou precipitados ceráticos.
- Opacidade vítrea: Proeminente na uveíte intermediária e posterior.
- Edema macular: Principal complicação que afeta o prognóstico visual.
- Neovascularização coroidal: Complicação da uveíte posterior.
- Glaucoma e hipotonia: Sequelas da inflamação crônica.
Cerca de 70% dos pacientes com uveíte não infecciosa apresentam deficiência visual, e aproximadamente 20% atingem cegueira legal em média de 3 anos1).
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”A uveíte não infecciosa tratada com rituximabe é devida a mecanismos autoimunes ou autoinflamatórios. Os principais fatores que indicam o início de imunomoduladores sistêmicos são os seguintes1).
- Não controlado com prednisolona: 94,1% dos especialistas consideram indicação.
- Diagnóstico específico de uveíte: 89,1% consideram indicação.
- Intolerância à prednisolona: 84,2% consideram indicação.
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”Triagem Pré-Tratamento
Seção intitulada “Triagem Pré-Tratamento”Antes de iniciar medicamentos imunomoduladores sistêmicos, é necessário realizar exames abrangentes. Na pesquisa IOIS, todos os médicos especialistas (221, 100%) realizaram exames pré-tratamento1).
Abaixo estão os principais itens de exame pré-tratamento e suas taxas de realização1).
| Item de Exame | Taxa de Realização |
|---|---|
| Bioquímica do Sangue | 98.2% |
| Hemograma Completo | 93.7% |
| Teste QuantiFERON | 88.7% |
Além disso, são realizados raio-X de tórax (83,3%), exames sorológicos para vírus da hepatite B e C (72,4%) e exames sorológicos para HIV (57,5%) 1).
Monitoramento
Seção intitulada “Monitoramento”Pacientes em tratamento geralmente são avaliados a cada 6 a 12 semanas. A frequência de avaliação da uveíte inativa é de 6 a 12 semanas por 72,9% dos especialistas, e a triagem de toxicidade medicamentosa é realizada no mesmo intervalo por 74,7% dos especialistas 1).
5. Métodos de Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Métodos de Tratamento Padrão”Papel do Tratamento na Uveíte Não Infecciosa
Seção intitulada “Papel do Tratamento na Uveíte Não Infecciosa”O tratamento da uveíte não infecciosa é realizado de forma gradual. De acordo com a pesquisa IOIS, o procedimento típico de tratamento é o seguinte 1).
Estágio 2
Imunomoduladores convencionais: Metotrexato é a primeira escolha (57,0%). Seguido por micofenolato de mofetila (19,9%) e azatioprina (14,9%).
Estágio 3
Agentes biológicos: Adalimumabe é a primeira escolha (97,7%). Em casos refratários, considere a troca para infliximabe ou rituximabe.
O rituximabe está nos estágios finais da abordagem escalonada que inclui medicamentos convencionais e biológicos. No entanto, 60,2% dos especialistas têm experiência em usar agentes biológicos antes dos medicamentos convencionais devido a um diagnóstico específico de uveíte (91,0%) ou contraindicações aos medicamentos convencionais (71,4%) 1).
Uso por Doença
Seção intitulada “Uso por Doença”O uso de rituximabe varia de acordo com o tipo de doença 1).
- Uveíte da doença de Behçet: Maior número de relatos de uso de rituximabe (1,8%).
- Doença de Vogt-Koyanagi-Harada: 1,8% dos especialistas usam.
- Pars planite: 0,9% dos especialistas usam.
- Uveíte sarcoidótica: 0,9% dos especialistas usam.
- Oftalmia simpática: 1,4% dos especialistas usam.
A avaliação da eficácia do medicamento leva de 3 a 6 meses, e 81,9% dos especialistas mudam para outro medicamento após um período de teste de 3 a 6 meses se considerado ineficaz 1).
Terapia combinada
Seção intitulada “Terapia combinada”A terapia combinada com imunomoduladores sistêmicos foi realizada por 85,1% dos especialistas 1). A combinação mais comum é metotrexato + adalimumabe (84,0%), mas o rituximabe também é usado em combinação com metotrexato ou micofenolato de mofetila. O uso desses imunossupressores pode suprimir o aparecimento de anticorpos antidroga e ajudar a manter a eficácia do tratamento 2).
Critérios para suspensão do medicamento
Seção intitulada “Critérios para suspensão do medicamento”O período de inatividade necessário antes da suspensão do medicamento é de 2 anos para 64,3% dos especialistas 1).
Q
O rituximabe pode ser usado se o adalimumabe não for eficaz?
A
É usado como terapia de resgate para casos refratários onde os inibidores de TNF-α, como adalimumabe e infliximabe, são ineficazes. Em uma pesquisa internacional, 62,9% dos especialistas relataram experiência com seu uso 1). No entanto, não é uma opção de primeira linha, portanto, a consulta com um especialista é essencial.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado”Mecanismo de Ação da Depleção de Células B
Seção intitulada “Mecanismo de Ação da Depleção de Células B”O rituximabe liga-se ao antígeno CD20. O CD20 é expresso em células B desde o estágio de pré-célula B até a célula B madura, mas não em células-tronco ou plasmócitos. Após a ligação, as células B são eliminadas pelos seguintes mecanismos.
- Citotoxicidade Celular Dependente de Anticorpos (ADCC): As células natural killer reconhecem a porção Fc do rituximabe e danificam as células B alvo.
- Citotoxicidade Dependente do Complemento (CDC): A ativação da cascata do complemento forma o complexo de ataque à membrana, que lisa as células B.
- Indução Direta de Apoptose: Sinais intracelulares através da ligação cruzada do CD20 induzem a morte celular programada.
As células B são células precursoras para a produção de anticorpos e também estão envolvidas na apresentação de antígenos e na produção de citocinas. Na uveíte não infecciosa, existem casos em que as células B contribuem para a manutenção da inflamação e, nesses casos, a depleção de células B com rituximabe é eficaz.
Papel na Uveíte Relacionada à Terapia Gênica
Seção intitulada “Papel na Uveíte Relacionada à Terapia Gênica”Nos últimos anos, o rituximabe tem atraído atenção para a prevenção da uveíte relacionada à terapia gênica que ocorre após a injeção intravítrea do vetor AAV (vírus adeno-associado) usado na terapia gênica 2).
A injeção intravítrea do vetor AAV induz a produção de anticorpos neutralizantes (NAb), dificultando a reinjeção no olho ipsilateral ou a injeção no olho contralateral. O uso concomitante de rituximabe na primeira dose, com depleção temporária da população de células B, é sugerido para suprimir o aumento de NAb 2). No entanto, em modelos experimentais, anticorpos antidroga (ADA) apareceram após a recuperação das células B, limitando a expressão do gene terapêutico introduzido 2).
Estratégias de combinação de corticosteroides ou outros imunomoduladores com rituximabe estão sendo estudadas para reduzir ADA e melhorar o efeito de supressão de NAb 2).
Q
O rituximabe também está relacionado à terapia gênica?
A
Na terapia gênica da retina usando vetor AAV, anticorpos neutralizantes são produzidos após a injeção, tornando-se uma barreira para o tratamento do olho contralateral. A depleção de células B com rituximabe está sendo estudada como um meio de suprimir essa resposta imune humoral 2). No entanto, ainda não é uma terapia estabelecida.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)”Estratégias de Imunomodulação na Terapia Gênica
Seção intitulada “Estratégias de Imunomodulação na Terapia Gênica”A terapia gênica da retina usando vetores AAV está se desenvolvendo rapidamente, mas as reações imunes após injeção intravítrea são um grande desafio. Estratégias de imunomodulação envolvendo rituximabe estão sendo estudadas da seguinte forma 2).
- Depleção de células B antes da administração: Administração sistêmica de rituximabe na primeira injeção intravítrea para prevenir a produção de anticorpos neutralizantes.
- Combinação com corticosteroides: Como anticorpos antidroga aparecem com rituximabe isolado, a combinação com imunomoduladores é importante.
- Tratamento de uveíte relacionada à terapia gênica com metotrexato: Em 3 casos de uveíte crônica após terapia gênica com AAV para retinosquise ligada ao X, o metotrexato reduziu a frequência e gravidade das crises 2).
Comparação com Terapia Anti-TNF-α
Seção intitulada “Comparação com Terapia Anti-TNF-α”A terapia anti-TNF-α já é um tratamento padrão de segunda linha para uveíte grave refratária, mas o aparecimento de anticorpos antidroga é uma barreira à eficácia, um problema comum com rituximabe 2). A combinação de micofenolato de mofetila ou metotrexato pode reduzir anticorpos antidroga em ambos os agentes biológicos 2).
Agentes Biológicos na Uveíte Não Infecciosa Pediátrica
Seção intitulada “Agentes Biológicos na Uveíte Não Infecciosa Pediátrica”Os resultados do tratamento da uveíte não infecciosa pediátrica melhoraram com a introdução de agentes biológicos 3).
Cann et al. (2018) analisaram 166 crianças com uveíte não infecciosa e relataram que 72,9% receberam metotrexato, e 58 delas progrediram para agentes biológicos 3). A incidência de diminuição da visão (>0,3 LogMAR) foi de 0,05/olho-ano, e de diminuição grave da visão (≥1,0 LogMAR) foi de 0,01/olho-ano, melhorando em relação a relatos anteriores.
Em crianças, a incidência de catarata foi a mais alta (0,05/olho-ano), a uveíte relacionada à artrite idiopática juvenil foi mais associada ao glaucoma, e a uveíte idiopática foi mais associada ao edema macular 3). O papel do rituximabe na uveíte pediátrica requer mais estudos.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Branford JA, Bodaghi B, Ferreira LB, et al. Use of immunomodulatory treatment for non-infectious uveitis: an International Ocular Inflammation Society report of real-world practice. Br J Ophthalmol. 2025;109:482-489.
- Purdy R, John M, Bray A, et al. Gene Therapy-Associated Uveitis (GTAU): Understanding and mitigating the adverse immune response in retinal gene therapy. Prog Retin Eye Res. 2025;106:101354. doi:10.1016/j.preteyeres.2025.101354.
- Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16:51.