Oftalmia simpática (SO) é uma doença autoimune rara que causa pan-uveíte granulomatosa bilateral após trauma perfurante ou cirurgia intraocular em um olho. A exposição do tecido uveal ao sistema imunológico devido ao trauma ou cirurgia desencadeia uma resposta autoimune contra a proteína melanina.
O olho traumatizado ou operado é chamado de olho excitante, e o olho contralateral de olho simpatizante. Esse conceito é conhecido desde a época de Hipócrates, com a literatura mais antiga datando dos anos 1500. O conceito moderno foi estabelecido por Mackenzie na década de 1840. 8)
| Causa | Taxa de incidência | Observações |
|---|---|---|
| Após trauma ocular penetrante | 0,2–0,5%4) | Mais comum em homens (proporcional ao trauma) |
| Após cirurgia com perfuração da parede ocular | 0,01–0,05%4) | Mais comum após múltiplas cirurgias |
| Após cirurgia de retina e vítreo | 0,01–0,06%7) | Estudo prospectivo Reino Unido/Irlanda |
Não há diferença racial e ocorre em várias faixas etárias. Em uma vigilância prospectiva de Kilmartin et al. (2000) no Reino Unido e Irlanda, confirmou-se que é uma doença extremamente rara, com incidência anual de 0,03 por milhão de habitantes.7)
O período entre a lesão e o início dos sintomas é mais frequentemente de 2 semanas a vários meses. Em um estudo retrospectivo de Chan et al. (1995) com 32 casos do NIE, foi relatado um intervalo de 5 dias a 66 anos, indicando a possibilidade de início após um longo período.5) Nos últimos anos, a melhoria dos instrumentos e técnicas cirúrgicas reduziu as incisões, diminuindo os casos pós-operatórios.9)
Praticamente qualquer cirurgia intraocular pode ser a causa. É mais comum após múltiplas cirurgias, como retinopexia ou vitrectomia. Acredita-se que a cirurgia ciclodestrutiva tenha uma incidência ligeiramente maior. Com a vitrectomia de pequena incisão moderna (25-27G), a incidência é extremamente baixa. 9)
No início, aparecem cefaleia, perda auditiva, zumbido, juntamente com diminuição da acuidade visual e distorção em ambos os olhos. A diminuição da visão para perto é frequentemente o sintoma inicial.
Os sintomas extraoculares incluem sintomas de irritação meníngea (cefaleia, náuseas, rigidez de nuca), sintomas do ouvido interno (perda auditiva neurossensorial, zumbido, vertigem) e sintomas cutâneos (vitiligo, alopecia, poliosis). Pode apresentar os mesmos achados extraoculares da doença de Harada.
Achados da fase aguda
Segmento anterior: Precipitados ceráticos gordurosos, inflamação da câmara anterior (células, flare), sinéquias posteriores da íris, nódulos de Koeppe/Busacca.
Segmento posterior: Hiperemia e edema do disco óptico, descolamento seroso da retina, espessamento coroidal, opacidade vítrea.
Nódulos de Dalen-Fuchs: Nódulos amarelados entre o epitélio pigmentar da retina e a membrana de Bruch (característica patológica comum com a doença de Harada).
Achados da fase de recuperação e crônica
Fundo de olho em pôr do sol: Alterações no fundo de olho devido à despigmentação da melanina coriorretiniana.
Lesões atróficas multifocais periféricas: Múltiplas lesões que aparecem durante a fase de recuperação.
Catarata secundária e glaucoma secundário: Ocorrem devido à inflamação crônica e ao uso de esteroides.
A pressão intraocular pode aumentar devido ao glaucoma inflamatório ou diminuir devido à disfunção do corpo ciliar. Um estudo de coorte grande relatou que cerca de 30-40% dos pacientes podem apresentar acuidade visual de 20/200 ou pior na consulta final. 4)
A patogênese é a mesma da doença de Harada, mas o fator desencadeante é diferente. Na doença de Harada, não há história de trauma ocular prévio, e a incidência de sintomas sistêmicos (pleocitose liquórica e sintomas cutâneos) é maior. Na doença de Harada, os achados posteriores precedem a inflamação do segmento anterior. Na oftalmia simpática, os vestígios de trauma ou cirurgia no olho simpatizante são a chave para o diagnóstico.
A patogênese da oftalmia simpática é considerada idêntica à da doença de Harada (VKH). Trauma ou cirurgia que exponha o tecido uveal faz com que o sistema imunológico reconheça o tecido uveal, desencadeando uma doença autoimune de células T contra proteínas melaníticas próprias.
Principais fatores de risco:
Oftalmia simpática associada a inibidores de checkpoint imunológico (ICI): Foram relatados casos de reativação após administração de pembrolizumabe. Cuidado especial é necessário em pacientes com tumores malignos com histórico de trauma ocular prévio. 2)
O diagnóstico é feito de forma abrangente com base em histórico de trauma ocular penetrante ou cirurgia intraocular, achados oculares, achados de imagem e sintomas extraoculares. Mesmo que o histórico de trauma seja desconhecido, cicatrizes no globo ocular ao exame podem ser uma pista diagnóstica.
| Doença Diferencial | Diferenças da Oftalmia Simpática |
|---|---|
| Doença de Harada (VKH) | Sem história de trauma. Achados sistêmicos (líquor, pele) frequentes. 3) |
| Sarcoidose | Lesão pulmonar, ACE elevado, linfadenopatia hilar bilateral. |
| Uveíte Tuberculosa | Infecciosa (QFT, T-SPOT positivos). Achados de tuberculose sistêmica. |
| Uveíte sifilítica | Diagnóstico diferencial por exames sorológicos (RPR, TPHA). |
| Esclerite posterior | Dor ocular intensa. Presença de sinal T. |
A exclusão de uveíte infecciosa (tuberculose, sífilis) é obrigatória antes de iniciar a terapia imunossupressora. 3)
Há relatos clássicos de que a remoção do olho simpatizante dentro de 2 semanas após a lesão resulta em uveíte não crônica no olho contralateral e bom prognóstico. 5) No entanto, com o avanço da terapia imunossupressora moderna, os casos que não necessitam de remoção estão aumentando. 8) A remoção após o início não melhora a inflamação no olho contralateral. A decisão de remover deve ser avaliada individualmente.
A oftalmia simpática tem a mesma patogênese da doença de Harada, e o tratamento segue o protocolo da VKH. 3) Assim que a infecção for excluída, a terapia imunomoduladora deve ser iniciada imediatamente.
| Fase do tratamento | Medicamento e dose | Observações |
|---|---|---|
| Terapia de pulso (primeira escolha) | Metilprednisolona 1 g/dia × 3 dias intravenoso | Supressão rápida da inflamação |
| Terapia em altas doses (seguida por) | Prednisolona 1-2 mg/kg/dia via oral | Continuar por vários meses e depois reduzir gradualmente |
| Fase de redução gradual | 60 mg/dia → reduzir 10 mg a cada 4 dias → 40 mg/4 semanas → 20 mg/4 semanas → 10 mg/4 semanas → 5 mg/4 semanas | Suspender ao longo de 6 meses ou mais |
A terapia com altas doses de esteroides leva à rápida resolução do descolamento seroso da retina, e o estudo de Galor et al. (2009) relatou que a acuidade visual final de 20/40 ou melhor foi alcançada em cerca de 50% dos casos. 4) O esteroide oral deve ser reduzido lentamente e suspenso ao longo de 6 meses ou mais, mesmo sem recorrência.
Em casos com recorrências frequentes durante a redução do esteroide, adiciona-se imunossupressor.
Agentes biológicos (casos refratários):
Há debate sobre a enucleação do olho simpatizante. Relatos clássicos sugerem que a enucleação dentro de 2 semanas do início pode ser útil para evitar a cronicidade no olho receptor. 5) No entanto, com os avanços da terapia imunossupressora moderna, muitos casos não necessitam de enucleação. 8, 9) Condições para considerar a enucleação:
Meta-análises recentes não mostraram evidências consistentes sobre o efeito da enucleação após o início, exigindo uma avaliação neutra. 8, 9)
Com o tratamento moderno, a enucleação nem sempre é necessária. O olho simpatizante pode reter alguma visão e pode ser preservado com terapia esteroide adequada. A enucleação é considerada apenas em condições específicas onde a visão no olho simpatizante é muito ruim sem perspectiva de recuperação e a inflamação no olho receptor é grave. É importante discutir com o médico assistente e decidir com cautela.
O mecanismo de desenvolvimento da oftalmia simpática tem muitos pontos em comum com a doença de Harada. O olho é um órgão com privilégio imunológico e, normalmente, os antígenos intraoculares não são facilmente reconhecidos pelo sistema imunológico sistêmico. 1) Traumas perfurantes ou cirurgias intraoculares rompem esse privilégio imunológico, expondo antígenos intraoculares, como a proteína melanina, ao sistema imunológico.
Resposta imune:
Características histopatológicas:
Ao usar inibidores de checkpoint imunológico (ICI), a exposição prévia a antígenos intraoculares pode desencadear uma reativação não intencional de células T. 2)
Na análise de subgrupo VKH do FAST Uveitis Trial (RCT duplo-cego) por Acharya et al. (2024), o MTX mostrou eficácia igual ou superior ao MMF na melhora dos achados coriorretinianos agudos (descolamento seroso da retina e espessamento coroidal). 10) Como a oftalmia simpática tem a mesma fisiopatologia da VKH, os achados deste ensaio podem ser aplicáveis à seleção de imunossupressores para oftalmia simpática.
O OCT-A, que pode avaliar quantitativamente o fluxo sanguíneo capilar coroidal, está sendo estudado como biomarcador para detectar atividade latente da doença após a inflamação clinicamente resolvida. 8) O monitoramento longitudinal da espessura coroidal com EDI-OCT também é esperado como marcador preditivo de recidiva.
Com a disseminação da vitrectomia 27G e 25G, a incidência pós-operatória diminuiu significativamente em comparação com a cirurgia de incisão aberta convencional. Na revisão de Patel et al. (2022), a melhora nas técnicas cirúrgicas modernas é considerada a principal causa da redução da incidência. 9) Por outro lado, a incidência pós-traumática é difícil de reduzir sem prevenção de trauma, e ainda requer cautela.
Agentes biológicos como adalimumabe e infliximabe têm experiência acumulada em casos refratários de VKH e oftalmia simpática. 6) No entanto, a maioria são relatos de caso e séries pequenas, e a seleção do medicamento é feita individualmente com base na gravidade da inflamação, recorrência e complicações sistêmicas.
A recidiva de oftalmia simpática após administração de pembrolizumabe foi relatada, tornando-se um novo desafio clínico na era da imunoterapia oncológica. 2) Recomenda-se monitoramento oftalmológico intensificado ao iniciar ICI em pacientes com histórico de trauma ocular.
