Die sympathische Ophthalmie (sympathetic ophthalmia; SO) ist eine seltene Autoimmunerkrankung, die nach einem perforierenden Augentrauma oder einer intraokularen Operation an einem Auge zu einer beidseitigen granulomatösen Panuveitis führt. Durch das Trauma oder die Operation wird Uveagewebe dem Immunsystem ausgesetzt, was eine Autoimmunreaktion gegen Melaninproteine auslöst.
Das Auge, das das Trauma oder die Operation erlitten hat, wird als erregendes Auge (exciting eye) bezeichnet, das kontralaterale Auge als sympathisierendes Auge (sympathizing eye). Dieses Konzept ist seit der Zeit des Hippokrates bekannt, die älteste Literatur stammt aus dem 16. Jahrhundert. Das moderne Konzept wurde in den 1840er Jahren von Mackenzie etabliert. 8)
| Ursache | Inzidenz | Anmerkungen |
|---|---|---|
| Nach perforierendem Augentrauma | 0,2–0,5 %4) | Häufiger bei Männern (proportional zum Trauma) |
| Nach Operation mit Perforation der Augenwand | 0,01–0,05 %4) | Häufiger nach mehrfachen Operationen |
| Nach Vitrektomie | 0,01–0,06 %7) | Prospektive Studie UK/Irland |
Es gibt keine rassischen Unterschiede, und die Erkrankung tritt in allen Altersgruppen auf. Eine prospektive Überwachungsstudie aus Großbritannien und Irland von Kilmartin et al. (2000) bestätigte, dass es sich um eine äußerst seltene Erkrankung mit einer jährlichen Inzidenz von 0,03 pro Million Einwohner handelt.7)
Der Zeitraum von der Verletzung bis zum Auftreten der Symptome beträgt meist zwei Wochen bis mehrere Monate. Eine retrospektive Studie von Chan et al. (1995) am NIE mit 32 Fällen berichtete über Zeiträume von 5 Tagen bis 66 Jahren, was auf die Möglichkeit eines Auftretens nach langer Zeit hinweist.5) In den letzten Jahren haben Verbesserungen bei chirurgischen Instrumenten und Techniken zu kleineren Inzisionen geführt, was zu einem Rückgang postoperativer Fälle beigetragen hat.9)
Praktisch jede intraokulare Operation kann eine Ursache sein. Besonders häufig tritt sie nach mehreren Eingriffen wie Netzhautablösungsoperationen oder Vitrektomien auf. Die Zyklodestruktion gilt als etwas häufiger. Bei der modernen Mikroinzisions-Vitrektomie (25-27G) ist die Inzidenz extrem niedrig. 9)
Zu Beginn treten Kopfschmerzen, Hörverlust, Tinnitus sowie beidseitige Sehverschlechterung und Verzerrung auf. Eine verminderte Nahsehschärfe ist oft ein frühes Symptom.
Zu den extraokularen Symptomen gehören meningeale Reizzeichen (Kopfschmerzen, Übelkeit, Nackensteifigkeit), Innenohrsymptome (Schallempfindungsschwerhörigkeit, Tinnitus, Schwindel) und Hautsymptome (Vitiligo, Alopezie, Poliosis). Sie können dieselben extraokularen Befunde wie die Harada-Krankheit aufweisen.
Akutphase-Befunde
Vorderer Augenabschnitt : speckige Hornhautpräzipitate, Vorderkammerentzündung (Zellen, Flare), hintere Synechien, Koeppe-/Busacca-Knötchen.
Hinterer Augenabschnitt : Papillenhyperämie und -schwellung, seröse Netzhautablösung, Aderhautverdickung, Glaskörpertrübung.
Dalen-Fuchs-Knötchen : gelb-weiße Knötchen zwischen retinalem Pigmentepithel und Bruch-Membran (gemeinsames pathologisches Merkmal mit der Harada-Krankheit).
Befunde der Erholungs- und chronischen Phase
Sonnenuntergangsfundus : Fundusveränderungen durch Depigmentierung des Aderhaut- und Netzhautmelanins.
Multiple periphere atrophische Herde : treten häufig in der Erholungsphase auf.
Sekundärkatarakt und sekundäres Glaukom : entstehen durch chronische Entzündung und Steroidgebrauch.
Der Augeninnendruck kann aufgrund eines entzündlichen Glaukoms erhöht oder aufgrund einer Ziliarkörperdysfunktion erniedrigt sein. In einer großen Kohorte wurde bei etwa 30–40 % der Patienten beim letzten Besuch eine Sehschärfe von 20/200 oder schlechter berichtet. 4)
Die Pathologie ist identisch mit der Harada-Krankheit, aber der Auslöser ist unterschiedlich. Die Harada-Krankheit hat keine Vorgeschichte von Augentrauma und weist eine höhere Rate an systemischen Befunden (Liquorpleozytose, Hautsymptome) auf. Bei der Harada-Krankheit treten zuerst hintere Befunde auf, gefolgt von einer Entzündung des vorderen Segments. Bei der sympathischen Ophthalmie sind Traumata oder Operationsnarben am sympathisierenden Auge der Schlüssel zur Diagnose.
Die Pathologie der sympathischen Ophthalmie wird als identisch mit der Harada-Krankheit (VKH) angesehen. Ein Augentrauma oder eine Operation, die die Uvea freilegt, führt dazu, dass das Uveagewebe vom Immunsystem erkannt wird, was zu einer T-Zell-Autoimmunerkrankung gegen Melaninproteine führt.
Hauptrisikofaktoren:
Immun-Checkpoint-Inhibitor (ICI)-assoziierte sympathische Ophthalmie: Es wurden Fälle von Rezidiven nach Pembrolizumab-Gabe berichtet. Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit bösartigen Tumoren und früheren Augenverletzungen geboten. 2)
Die Diagnose wird umfassend auf der Grundlage von Vorgeschichte einer perforierenden Augenverletzung oder intraokularen Operation, Augenuntersuchungsbefunden, Bildgebung und extraokularen Symptomen gestellt. Auch wenn die Verletzungsvorgeschichte unklar ist, können Narben am Augapfel bei der Untersuchung ein diagnostischer Hinweis sein.
| Differenzialerkrankung | Unterschiede zur sympathischen Ophthalmie |
|---|---|
| Harada-Krankheit (VKH) | Kein Trauma in der Vorgeschichte. Systemische Befunde (Liquor, Haut) häufig. 3) |
| Sarkoidose | Lungenbeteiligung, erhöhtes ACE. Bilaterale hiläre Lymphadenopathie. |
| Tuberkulöse Uveitis | Infektiös (QFT, T-SPOT positiv). Systemische Tuberkulosezeichen. |
| Syphilitische Uveitis | Differenzialdiagnose mittels serologischer Tests (RPR, TPHA). |
| Posteriore Skleritis | Starke Augenschmerzen. T-Zeichen vorhanden. |
Der Ausschluss einer infektiösen Uveitis (Tuberkulose, Syphilis) ist vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie zwingend erforderlich. 3)
Klassische Berichte besagen, dass die Entfernung des sympathisierenden Auges innerhalb von zwei Wochen nach der Verletzung verhindert, dass die Uveitis des sympathisierten Auges chronisch wird, und zu einer guten Prognose führt. 5) Aufgrund der Fortschritte in der modernen immunsuppressiven Therapie nehmen jedoch die Fälle zu, die keine Entfernung erfordern. 8) Eine Entfernung nach Ausbruch der Erkrankung verbessert die Entzündung des sympathisierten Auges nicht. Die Entscheidung zur Entfernung sollte individuell getroffen werden.
Die sympathische Ophthalmie hat die gleiche Pathogenese wie die Harada-Krankheit, und die Behandlung erfolgt nach dem VKH-Protokoll. 3) Sobald der Ausschluss einer Infektion bestätigt ist, wird umgehend eine immunmodulatorische Therapie eingeleitet.
| Behandlungsphase | Medikament / Dosis | Bemerkungen |
|---|---|---|
| Pulstherapie (erste Wahl) | Methylprednisolon 1 g/Tag × 3 Tage intravenöse Infusion | Schnelle Entzündungshemmung |
| Hochdosistherapie (Fortsetzung) | Prednisolon 1–2 mg/kg/Tag oral | Mehrere Monate fortsetzen, dann ausschleichen |
| Ausschleichphase | 60 mg/Tag → alle 4 Tage um 10 mg reduzieren → 40 mg/4 Wochen → 20 mg/4 Wochen → 10 mg/4 Wochen → 5 mg/4 Wochen | Absetzen über mehr als 6 Monate |
Die seröse Netzhautablösung verschwindet unter hochdosierter Steroidtherapie schnell. In der Studie von Galor et al. (2009) wurde bei etwa 50 % der Patienten eine endgültige Sehschärfe von 20/40 oder besser erreicht. 4) Orale Steroide sollten langsam reduziert und über mehr als 6 Monate abgesetzt werden, auch ohne Rezidiv.
Bei Patienten mit wiederholten Rezidiven während der Steroidreduktion wird ein Immunsuppressivum hinzugefügt.
Biologika (therapierefraktäre Fälle) :
Die Enukleation des sympathisierenden Auges ist umstritten. Klassische Berichte deuten darauf hin, dass eine Enukleation innerhalb von 2 Wochen nach Krankheitsbeginn dazu beitragen kann, eine Chronifizierung im sympathisierenden Auge zu vermeiden. 5) Andererseits ist aufgrund der Fortschritte in der modernen immunsuppressiven Therapie in vielen Fällen keine Enukleation erforderlich. 8, 9) Bedingungen für eine Enukleation :
Neuere Metaanalysen haben keine konsistenten Belege für die Wirkung einer Enukleation nach Krankheitsbeginn erbracht, und eine neutrale Entscheidung ist erforderlich. 8, 9)
Bei moderner Behandlung ist eine Enukleation nicht immer notwendig. Das sympathisierende Auge kann ein gewisses Sehvermögen behalten und kann bei angemessener Steroidbehandlung erhalten werden. Eine Enukleation wird nur unter bestimmten Bedingungen in Betracht gezogen, wenn das sympathisierende Auge eine sehr schlechte Sehkraft ohne Erholungsaussicht hat und die Entzündung des sympathisierenden Auges schwerwiegend ist. Es ist wichtig, dies mit dem behandelnden Arzt zu besprechen und eine sorgfältige Entscheidung zu treffen.
Der Pathomechanismus der sympathischen Ophthalmie überschneidet sich in vielerlei Hinsicht mit der Harada-Krankheit. Das Auge ist ein immunprivilegiertes Organ, und normalerweise werden Antigene innerhalb der Uvea vom systemischen Immunsystem nicht leicht erkannt. 1) Perforierende Verletzungen oder intraokulare Chirurgie brechen dieses Immunprivileg und setzen intraokulare Antigene, einschließlich Melaninproteine, dem Immunsystem aus.
Immunantwort :
Pathohistologische Merkmale :
Bei der Verwendung von Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI) wurde darauf hingewiesen, dass eine frühere Exposition gegenüber intraokularen Antigenen eine unbeabsichtigte Reaktivierung von T-Zellen auslösen könnte. 2)
In der VKH-Subanalyse der FAST Uveitis Trial (doppelblinde RCT) von Acharya et al. (2024) zeigte MTX eine gleichwertige oder überlegene Wirkung im Vergleich zu MMF bei der Verbesserung der akuten chorioretinalen Befunde (seröse Netzhautablösung, Aderhautverdickung). 10) Da die sympathische Ophthalmie dieselbe Pathogenese wie VKH hat, könnten die Ergebnisse dieser Studie auch auf die Auswahl von Immunsuppressiva bei sympathischer Ophthalmie anwendbar sein.
OCT-A, das eine quantitative Bewertung des Blutflusses in den Choriokapillaren ermöglicht, wird als Biomarker zur Erkennung potenzieller Krankheitsaktivität nach klinischer Beruhigung der Entzündung untersucht. 8) Die longitudinale Überwachung der Aderhautdicke mittels EDI-OCT wird ebenfalls als prädiktiver Marker für ein Rezidiv erwartet.
Mit der Verbreitung der 27G- und 25G-Vitrektomie ist die postoperative Inzidenz im Vergleich zur traditionellen offenen Chirurgie deutlich gesunken. In einer Übersichtsarbeit von Patel et al. (2022) wird die Verbesserung moderner Operationstechniken als Hauptgrund für den Rückgang der Inzidenz angesehen. 9) Andererseits ist die Inzidenz nach einem Trauma ohne Traumaprävention schwer zu reduzieren, und es ist weiterhin Vorsicht geboten.
Biologika wie Adalimumab und Infliximab wurden bei refraktären Fällen von VKH und sympathischer Ophthalmie eingesetzt. 6) Die Daten basieren jedoch hauptsächlich auf Fallberichten und kleinen Serien, und die Wahl des Medikaments sollte individuell basierend auf dem Schweregrad der Entzündung, dem Rezidivverhalten und systemischen Begleiterkrankungen getroffen werden.
Über ein Wiederaufflammen der sympathischen Ophthalmie nach Pembrolizumab-Gabe wurde berichtet, was eine neue klinische Herausforderung in der Ära der Krebsimmuntherapie darstellt. 2) Bei Patienten mit früherem Augentrauma wird eine verstärkte ophthalmologische Überwachung bei Einleitung einer ICI-Therapie empfohlen.
