交感性眼炎

本病要点

• 交感性眼炎是单眼穿孔性外伤或内眼手术后发生的双眼肉芽肿性葡萄膜炎。
• 将病因眼称为“诱发眼”，对侧眼称为“交感眼”。
• 发病率罕见：穿孔性眼外伤后为0.2%～0.5%，手术后为0.01%～0.05%。⁴⁾
• 病理与Vogt-小柳-原田病（原田病）相同，涉及针对黑色素蛋白的T细胞自身免疫。
• 治疗以早期类固醇冲击疗法联合免疫抑制剂为基础，参照VKH方案。³⁾
• 仅在诱发眼无视力恢复希望且交感眼存在严重炎症时考虑摘除诱发眼。^{5, 8)}
• 随着近年小切口手术的普及，术后发病例呈减少趋势。⁹⁾

1. 什么是交感性眼炎？

交感性眼炎（sympathetic ophthalmia; SO）是单眼穿孔性眼外伤或内眼手术后发生的双眼肉芽肿性全葡萄膜炎，是一种罕见的自身免疫性疾病。外伤或手术使葡萄膜组织暴露于免疫系统，引发针对黑色素蛋白的自身免疫反应。

将受伤或手术的眼称为“诱发眼”（exciting eye），对侧眼称为“交感眼”（sympathizing eye）。这一概念自希波克拉底时代就已为人所知，最早的文献可追溯到16世纪。现代概念由Mackenzie于19世纪40年代确立。⁸⁾

流行病学与发病率

原因	发病率	备注
穿孔性眼外伤后	0.2%～0.5%4)	男性多见（与外伤比例一致）
眼球壁穿孔手术后	0.01%～0.05%4)	多次手术后多见
玻璃体视网膜手术后	0.01%～0.06%7)	英国/爱尔兰前瞻性调查

无种族差异，可发生于各年龄段。Kilmartin等人（2000年）在英国和爱尔兰进行的前瞻性监测证实，这是一种极其罕见的疾病，年发病率为每百万人0.03例。⁷⁾

从受伤到发病的时间最常见为2周至数月。Chan等人（1995年）对32例病例的回顾性研究报告范围为5天至66年，表明经过长时间后仍有可能发病。⁵⁾ 近年来，由于手术器械和技术的改进使切口变小，术后病例呈减少趋势。⁹⁾

Q 哪些手术会导致该病？

A

实际上任何内眼手术都可能成为病因。尤其在视网膜复位术或玻璃体手术等多次手术后多见。睫状体破坏术的发病率被认为略高。近年来小切口玻璃体手术（25~27G）的发病率极低。⁹⁾

2. 主要症状与临床所见

Zhuang H, et al. Clinical classification, visual outcomes, and optical coherence tomographic features of 48 patients with posterior sympathetic ophthalmia. Orphanet J Rare Dis. 2022. Figure 3. PMCID: PMC8895912. License: CC BY.

显示交感性眼炎后眼部所见的多模态图像。眼底可见黄白色脉络膜视网膜炎症病变和玻璃体混浊，荧光眼底造影和OCT也可确认炎症病变。对应本文“主要症状与临床所见”一节中讨论的交感性眼炎后眼部所见。

自觉症状

发病初期出现头痛、听力下降、耳鸣，同时伴有双眼视力下降和视物变形。近视力下降常为初期症状。

• 雾视、视力下降：双眼发生。发病可为隐匿性或急性。
• 眼痛、充血：伴有睫状充血的疼痛。
• 畏光：对光敏感度增加。

眼外症状包括脑膜刺激症状（头痛、恶心、颈项强直）、内耳症状（感音神经性耳聋、耳鸣、眩晕）和皮肤症状（白癜风、脱发、白发）。可出现与原田病相同的眼外表现。

急性期所见

眼前段：羊脂状角膜后沉着物、前房炎症（细胞、闪辉）、虹膜后粘连、Koeppe/Busacca结节。

眼后段：视盘充血水肿、浆液性视网膜脱离、脉络膜增厚、玻璃体混浊。

Dalen-Fuchs结节：视网膜色素上皮与Bruch膜之间的黄白色结节（与原田病共同的病理特征）。

恢复期、慢性期所见

夕阳红眼底：由于脉络膜黑色素脱失引起的眼底改变。

周边多发性斑状萎缩灶：恢复期多发。

继发性白内障和继发性青光眼：由慢性炎症和类固醇使用引起。

眼压可因炎症性青光眼升高，或因睫状体功能不全降低。大规模队列研究报告显示，最终就诊时约30-40%的患者视力低于20/200。⁴⁾

通常不出现视网膜炎和视网膜血管炎

交感性眼炎呈现多种眼部表现，但通常不出现视网膜炎和视网膜血管炎。这对鉴别诊断很有帮助。

Q 与原田病有何不同？

A

病理与原田病相同，但发病诱因不同。原田病无前驱眼外伤史，全身表现（脑脊液细胞增多、皮肤症状）的发生率较高。原田病通常后部表现先于前部炎症。交感性眼炎中，诱发眼的外伤或手术痕迹是诊断的关键。

3. 病因和风险因素

交感性眼炎的病理被认为与原田病（VKH）完全相同。当眼外伤或手术暴露葡萄膜时，葡萄膜组织被全身免疫系统识别，引发针对自身黑色素蛋白的T细胞介导的自身免疫性疾病。

主要风险因素：

• 穿孔性眼外伤：伴有葡萄膜组织脱出或暴露的外伤最为典型。Galor等人（2009）的研究中，外伤是诱发眼最常见的原因。⁴⁾
• 内眼手术（伴有眼球壁穿孔）：
  • 玻璃体切除术和视网膜复位术（多次手术时风险较高）
  • 睫状体破坏性手术（发病率稍高）
  • 白内障手术（罕见）·青光眼手术（罕见）
• HLA相关遗传易感性：已报道与HLA-DRB1*04、HLA-DR4、HLA-DQ4相关。⁸⁾

免疫检查点抑制剂（ICI）相关交感性眼炎：已有帕博利珠单抗给药后复发的病例报道。有眼外伤史的恶性肿瘤患者需特别注意。²⁾

预防与日常护理

• 如果眼睛受伤，请立即就医眼科。
• 有内眼手术史者，若对侧眼感觉异常，请及时就诊。
• 外伤或术后数年仍可能发病，请坚持定期随访。

4. 诊断与检查方法

根据穿孔性眼外伤或内眼手术史、眼部表现、影像学检查及眼外症状综合判断。即使外伤史不明，检查时眼球瘢痕痕迹也可作为诊断线索。

诊断要点

• 穿孔性眼外伤/内眼手术史（必要条件）
• 双眼肉芽肿性全葡萄膜炎（与VKH相同表现）
• 眼外症状（脑膜刺激、内耳、皮肤）
• 恢复期晚霞状眼底更易诊断
• Dalen-Fuchs结节（病理确诊）

影像学检查

• OCT（光学相干断层扫描）：评估脉络膜增厚、浆液性视网膜脱离和视盘水肿。EDI-OCT显示急性期脉络膜厚度显著增加（>400 μm）。⁸⁾
• FA（荧光素眼底血管造影）：后极部多发荧光渗漏点（豹纹样外观），视网膜下积液积聚。
• ICGA（吲哚青绿血管造影）：检测脉络膜肉芽肿，表现为低荧光斑点。
• OCT-A（光学相干断层扫描血管成像）：评估脉络膜毛细血管血流异常。有望用于疾病监测。⁸⁾
• B超：确认脉络膜增厚（T征）。

鉴别诊断

鉴别疾病	与交感性眼炎的区别
原田病（VKH）	无外伤史。全身表现（脑脊液、皮肤）发生率高。3)
结节病	肺部病变、ACE升高。双侧肺门淋巴结肿大。
结核性葡萄膜炎	感染性（QFT/T-SPOT阳性）。全身结核表现。
梅毒性葡萄膜炎	通过血清学检查（RPR、TPHA）鉴别。
后巩膜炎	眼痛剧烈。可见T征。

在开始免疫抑制治疗前，必须排除感染性葡萄膜炎（结核、梅毒）。³⁾

Q 摘除受伤眼就不会发病吗？

A

有经典报告称，受伤后两周内摘除诱发眼，可使交感眼的葡萄膜炎不慢性化，预后良好。⁵⁾ 然而，随着现代免疫抑制疗法的进步，无需摘除的病例也在增加。⁸⁾ 发病后摘除被认为不能改善交感眼的炎症。是否摘除应个体化考虑。

5. 标准治疗方法

交感性眼炎与原田病病理相同，治疗参照VKH方案。³⁾ 在确认排除感染后，应立即开始免疫调节治疗。

全身类固醇治疗

治疗阶段	药物/剂量	备注
冲击疗法（首选）	甲泼尼龙 1克/日×3天 静脉滴注	快速抑制炎症
大剂量疗法（续）	泼尼松龙 1～2 mg/kg/日 口服	持续数月后逐渐减量
减量期	60 mg/日 → 每4天减10 mg → 40 mg/4周 → 20 mg/4周 → 10 mg/4周 → 5 mg/4周	6个月以上停药

大剂量类固醇可迅速消除浆液性视网膜脱离，Galor等人（2009）的研究报告称，约50%的患者最终视力达到20/40或以上。⁴⁾ 口服类固醇应缓慢减量，即使无复发也需6个月以上停药。

局部治疗

• 类固醇滴眼液：0.1%倍他米松，每日3～4次。根据炎症程度调整。
• 散瞳药：美多林P滴眼液，每日1次（晚上）。预防虹膜后粘连。

免疫抑制剂（复发或迁延病例）

在类固醇减量过程中反复复发的病例，应联合使用免疫抑制剂。

• 环孢素（新山地明）：3～5 mg/kg/日，分两次服用。目标谷浓度50～200 ng/mL。需定期监测肾功能和肝功能。
• 甲氨蝶呤（MTX）：7.5～25 mg/周。FAST试验VKH亚组分析显示，MTX在急性期改善视力和SRD方面与MMF相当或更优。¹⁰⁾
• 吗替麦考酚酯（MMF）：1.5 g，每日两次。具有类固醇节约作用。¹⁰⁾
• 硫唑嘌呤：1～3 mg/kg/日。

生物制剂（难治性病例）：

• 阿达木单抗：40 mg/2周 皮下注射。适用于非感染性葡萄膜炎。
• 英夫利西单抗：5 mg/kg 静脉注射（交感性眼炎为超说明书用药）。
• 使用TNF抑制剂前必须进行结核和乙肝筛查，遵循葡萄膜炎诊疗指南和TNF抑制剂使用指南。³⁾

注意类固醇的副作用

大剂量全身使用类固醇可能导致糖尿病、高血压的出现或恶化，感染，失眠，精神症状，消化性溃疡，骨质疏松等副作用。治疗开始前应进行血液和尿液检查，并考虑联合使用胃肠道保护剂和钙剂。减量应缓慢进行，突然停药可能引起戒断综合征。

刺激眼的摘除

关于刺激眼的眼球摘除存在争议。经典报告认为，发病2周内摘除有助于避免被交感眼的慢性化。⁵⁾ 然而，随着现代免疫抑制疗法的进步，许多病例无需摘除。^{8, 9)} 考虑摘除的条件：

• 刺激眼视力极差且无恢复希望
• 且被交感眼葡萄膜炎严重且难以控制

近年来的荟萃分析未提供发病后摘除效果的一致证据，需要中立判断。^{8, 9)}

Q 刺激眼是否应该摘除？

A

现代治疗中，摘除并非总是必要。刺激眼可能保留一定视力，通过适当的类固醇治疗有时可以保留。仅在刺激眼视力极差且无恢复希望，同时被交感眼炎症严重的情况下才考虑摘除。与医生讨论后谨慎决定很重要。

6. 病理生理学与详细发病机制

交感性眼炎的发病机制与Vogt-小柳原田病有许多重叠之处。眼睛是具有免疫豁免权的器官，通常葡萄膜内的抗原不易被全身免疫系统识别。¹⁾ 穿孔性外伤或内眼手术破坏了这种免疫豁免权，使黑色素蛋白等眼内抗原暴露于免疫系统。

免疫应答：

• CD4+ Th1/Th17细胞优势浸润，产生IFN-γ和IL-17。
• 随后CD8+细胞毒性T细胞浸润，以黑色素细胞（酪氨酸酶、TRP-1、TRP-2、gp100）为靶点进行攻击。⁸⁾
• 血-眼屏障和血-视网膜屏障的破坏诱导了对眼内抗原的自身免疫反应。¹⁾
• HLA-DR4和HLA-DRB1*04相关的遗传易感性增加了患病风险。⁸⁾

组织病理学特征：

• Dalen-Fuchs结节：位于视网膜色素上皮和Bruch膜之间的含色素上皮样细胞簇。形成伴有淋巴细胞和多核巨细胞的肉芽肿。
• 脉络膜毛细血管层的保留：在Vogt-小柳原田病中，炎症波及脉络膜毛细血管层，但在交感性眼炎中通常得以保留。
• 无视网膜受累：炎症过程通常不累及视网膜。
• 眼前段中，虹膜因结节状浸润而增厚。

使用免疫检查点抑制剂（ICI）时，有报道指出既往眼内抗原暴露史可能诱发T细胞的非预期再激活。²⁾

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7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可提供的标准治疗。这是供专家参考的关于未来医疗发展的信息。

FAST试验VKH亚组分析（MTX vs MMF）

Acharya等人（2024）进行的FAST葡萄膜炎试验（双盲RCT）的VKH亚组分析显示，MTX在改善急性期脉络膜视网膜表现（浆液性视网膜脱离、脉络膜增厚）方面与MMF相比具有同等或更好的效果。¹⁰⁾ 由于交感性眼炎与VKH的病理机制相同，该试验的结果可能适用于交感性眼炎的免疫抑制剂选择。

OCT-A疾病监测

能够定量评估脉络膜毛细血管血流量的OCT-A，正在被研究作为检测临床炎症消退后潜在疾病活动性的生物标志物。⁸⁾ 使用EDI-OCT进行脉络膜厚度的纵向监测也被期待作为复发预测指标。

小切口手术时代的发病率变化

随着27G和25G玻璃体切除术的普及，术后发病率相比传统开放切口手术显著降低。Patel等人（2022）的综述认为现代手术技术的改善是发病率下降的主要原因。⁹⁾ 另一方面，创伤后发病率在没有创伤预防的情况下难以降低，仍需注意。

生物制剂疗效的积累

阿达木单抗、英夫利西单抗等生物制剂在VKH和交感性眼炎的难治性病例中积累了使用经验。⁶⁾ 但证据主要来自病例报告和小规模系列，药物选择应根据炎症严重程度、复发性和全身合并症个体化决定。

ICI相关交感性眼炎的新挑战

已有帕博利珠单抗给药后交感性眼炎复发的报道，这成为癌症免疫治疗时代的新临床挑战。²⁾ 对于有眼外伤史的患者，在启动ICI治疗时建议加强眼科监测。

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8. 参考文献

1. Agarwal M, Radosavljevic A, Tyagi M, Pichi F, Al Dhanhani AA, Agarwal A, Cunningham ET Jr. Sympathetic Ophthalmia - An Overview. Ocul Immunol Inflamm. 2023;31(4):793-809. doi:10.1080/09273948.2022.2058554.
2. Lee J, Shin JY, Lee JS, Lee SC, Hong MH, Lee CS. Recurrent Sympathetic Ophthalmia with Annular Choroidal Detachment after Pembrolizumab Treatment: A Case Report. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(6):864-867. doi:10.1080/09273948.2019.1604975.
3. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
4. Anat Galor, Janet L. Davis, Harry W. Flynn, William J. Feuer, Sander R. Dubovy, Vikram Setlur, Muge R. Kesen, Debra A. Goldstein, et al. Sympathetic Ophthalmia: Incidence of Ocular Complications and Vision Loss in the Sympathizing Eye. American Journal of Ophthalmology. 2009;148(5):704-710.e2. doi:10.1016/j.ajo.2009.05.033.
5. Chan CC, Roberge RG, Whitcup SM, Nussenblatt RB. 32 cases of sympathetic ophthalmia. A retrospective study at the National Eye Institute, Bethesda, Md., from 1982 to 1992. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960). 1995;113(5):597-600. doi:10.1001/archopht.1995.01100050065032. PMID:7748129.
6. Paulbuddhe V, Addya S, Gurnani B, Singh D, Tripathy K, Chawla R. Sympathetic Ophthalmia: Where Do We Currently Stand on Treatment Strategies? Clin Ophthalmol. 2021;15:4201-4218. doi:10.2147/OPTH.S289688. PMID:34707340. PMCID:PMC8542579. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8542579/
7. Kilmartin DJ, Dick AD, Forrester JV.. Prospective surveillance of sympathetic ophthalmia in the UK and Republic of Ireland. Br J Ophthalmol. 2000;84(3):259-263. doi:10.1136/bjo.84.3.259. PMID:10684834; PMCID:PMC1723405.
8. Chu XK, Chan CC.. Sympathetic ophthalmia: to the twenty-first century and beyond. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013;3(1):49. doi:10.1186/1869-5760-3-49. PMID:23724856; PMCID:PMC3679835.
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10. Nisha R. Acharya, Sivakumar R. Rathinam, Radhika Thundikandy, Anuradha Kanakath, S. Bala Murugan, R. Vedhanayaki, John A. Gonzales, Lyndell L. Lim, et al. Outcomes in Patients With Vogt–Koyanagi–Harada Disease From the First-Line Antimetabolites for Steroid-Sparing Treatment Uveitis Trial. American Journal of Ophthalmology. 2024;267:100-111. doi:10.1016/j.ajo.2024.06.004.