急性期所见
眼前段：羊脂状角膜后沉着物、前房炎症（细胞、闪辉）、虹膜后粘连、Koeppe/Busacca结节。
眼后段：视盘充血水肿、浆液性视网膜脱离、脉络膜增厚、玻璃体混浊。
Dalen-Fuchs结节：视网膜色素上皮与Bruch膜之间的黄白色结节（与原田病共同的病理特征）。
交感性眼炎
1. 什么是交感性眼炎？
Section titled “1. 什么是交感性眼炎？”交感性眼炎（sympathetic ophthalmia; SO）是单眼穿孔性眼外伤或内眼手术后发生的双眼肉芽肿性全葡萄膜炎，是一种罕见的自身免疫性疾病。外伤或手术使葡萄膜组织暴露于免疫系统，引发针对黑色素蛋白的自身免疫反应。
将受伤或手术的眼称为“诱发眼”（exciting eye），对侧眼称为“交感眼”（sympathizing eye）。这一概念自希波克拉底时代就已为人所知，最早的文献可追溯到16世纪。现代概念由Mackenzie于19世纪40年代确立。8)
流行病学与发病率
Section titled “流行病学与发病率”| 原因 | 发病率 | 备注 |
|---|---|---|
| 穿孔性眼外伤后 | 0.2%～0.5%4) | 男性多见（与外伤比例一致） |
| 眼球壁穿孔手术后 | 0.01%～0.05%4) | 多次手术后多见 |
| 玻璃体视网膜手术后 | 0.01%～0.06%7) | 英国/爱尔兰前瞻性调查 |
无种族差异，可发生于各年龄段。Kilmartin等人（2000年）在英国和爱尔兰进行的前瞻性监测证实，这是一种极其罕见的疾病，年发病率为每百万人0.03例。7)
从受伤到发病的时间最常见为2周至数月。Chan等人（1995年）对32例病例的回顾性研究报告范围为5天至66年，表明经过长时间后仍有可能发病。5) 近年来，由于手术器械和技术的改进使切口变小，术后病例呈减少趋势。9)
Q
哪些手术会导致该病？
A
实际上任何内眼手术都可能成为病因。尤其在视网膜复位术或玻璃体手术等多次手术后多见。睫状体破坏术的发病率被认为略高。近年来小切口玻璃体手术（25~27G）的发病率极低。9)
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Zhuang H, et al. Clinical classification, visual outcomes, and optical coherence tomographic features of 48 patients with posterior sympathetic ophthalmia. Orphanet J Rare Dis. 2022. Figure 3. PMCID: PMC8895912. License: CC BY.
显示交感性眼炎后眼部所见的多模态图像。眼底可见黄白色脉络膜视网膜炎症病变和玻璃体混浊，荧光眼底造影和OCT也可确认炎症病变。对应本文“主要症状与临床所见”一节中讨论的交感性眼炎后眼部所见。
发病初期出现头痛、听力下降、耳鸣，同时伴有双眼视力下降和视物变形。近视力下降常为初期症状。
眼外症状包括脑膜刺激症状（头痛、恶心、颈项强直）、内耳症状（感音神经性耳聋、耳鸣、眩晕）和皮肤症状（白癜风、脱发、白发）。可出现与原田病相同的眼外表现。
恢复期、慢性期所见
眼压可因炎症性青光眼升高，或因睫状体功能不全降低。大规模队列研究报告显示，最终就诊时约30-40%的患者视力低于20/200。4)
Q
与原田病有何不同？
A
病理与原田病相同，但发病诱因不同。原田病无前驱眼外伤史，全身表现（脑脊液细胞增多、皮肤症状）的发生率较高。原田病通常后部表现先于前部炎症。交感性眼炎中，诱发眼的外伤或手术痕迹是诊断的关键。
3. 病因和风险因素
Section titled “3. 病因和风险因素”交感性眼炎的病理被认为与原田病（VKH）完全相同。当眼外伤或手术暴露葡萄膜时，葡萄膜组织被全身免疫系统识别，引发针对自身黑色素蛋白的T细胞介导的自身免疫性疾病。
主要风险因素：
- 穿孔性眼外伤：伴有葡萄膜组织脱出或暴露的外伤最为典型。Galor等人（2009）的研究中，外伤是诱发眼最常见的原因。4)
- 内眼手术（伴有眼球壁穿孔）：
- 玻璃体切除术和视网膜复位术（多次手术时风险较高）
- 睫状体破坏性手术（发病率稍高）
- 白内障手术（罕见）·青光眼手术（罕见）
- HLA相关遗传易感性：已报道与HLA-DRB1*04、HLA-DR4、HLA-DQ4相关。8)
免疫检查点抑制剂（ICI）相关交感性眼炎：已有帕博利珠单抗给药后复发的病例报道。有眼外伤史的恶性肿瘤患者需特别注意。2)
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”根据穿孔性眼外伤或内眼手术史、眼部表现、影像学检查及眼外症状综合判断。即使外伤史不明，检查时眼球瘢痕痕迹也可作为诊断线索。
- 穿孔性眼外伤/内眼手术史（必要条件）
- 双眼肉芽肿性全葡萄膜炎（与VKH相同表现）
- 眼外症状（脑膜刺激、内耳、皮肤）
- 恢复期晚霞状眼底更易诊断
- Dalen-Fuchs结节（病理确诊）
- OCT（光学相干断层扫描）：评估脉络膜增厚、浆液性视网膜脱离和视盘水肿。EDI-OCT显示急性期脉络膜厚度显著增加（>400 μm）。8)
- FA（荧光素眼底血管造影）：后极部多发荧光渗漏点（豹纹样外观），视网膜下积液积聚。
- ICGA（吲哚青绿血管造影）：检测脉络膜肉芽肿，表现为低荧光斑点。
- OCT-A（光学相干断层扫描血管成像）：评估脉络膜毛细血管血流异常。有望用于疾病监测。8)
- B超：确认脉络膜增厚（T征）。
| 鉴别疾病 | 与交感性眼炎的区别 |
|---|---|
| 原田病（VKH） | 无外伤史。全身表现（脑脊液、皮肤）发生率高。3) |
| 结节病 | 肺部病变、ACE升高。双侧肺门淋巴结肿大。 |
| 结核性葡萄膜炎 | 感染性（QFT/T-SPOT阳性）。全身结核表现。 |
| 梅毒性葡萄膜炎 | 通过血清学检查（RPR、TPHA）鉴别。 |
| 后巩膜炎 | 眼痛剧烈。可见T征。 |
在开始免疫抑制治疗前，必须排除感染性葡萄膜炎（结核、梅毒）。3)
Q
摘除受伤眼就不会发病吗？
A
有经典报告称，受伤后两周内摘除诱发眼，可使交感眼的葡萄膜炎不慢性化，预后良好。5) 然而，随着现代免疫抑制疗法的进步，无需摘除的病例也在增加。8) 发病后摘除被认为不能改善交感眼的炎症。是否摘除应个体化考虑。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”交感性眼炎与原田病病理相同，治疗参照VKH方案。3) 在确认排除感染后，应立即开始免疫调节治疗。
全身类固醇治疗
Section titled “全身类固醇治疗”| 治疗阶段 | 药物/剂量 | 备注 |
|---|---|---|
| 冲击疗法（首选） | 甲泼尼龙 1克/日×3天 静脉滴注 | 快速抑制炎症 |
| 大剂量疗法（续） | 泼尼松龙 1～2 mg/kg/日 口服 | 持续数月后逐渐减量 |
| 减量期 | 60 mg/日 → 每4天减10 mg → 40 mg/4周 → 20 mg/4周 → 10 mg/4周 → 5 mg/4周 | 6个月以上停药 |
大剂量类固醇可迅速消除浆液性视网膜脱离，Galor等人（2009）的研究报告称，约50%的患者最终视力达到20/40或以上。4) 口服类固醇应缓慢减量，即使无复发也需6个月以上停药。
- 类固醇滴眼液：0.1%倍他米松，每日3～4次。根据炎症程度调整。
- 散瞳药：美多林P滴眼液，每日1次（晚上）。预防虹膜后粘连。
免疫抑制剂（复发或迁延病例）
Section titled “免疫抑制剂（复发或迁延病例）”在类固醇减量过程中反复复发的病例，应联合使用免疫抑制剂。
- 环孢素（新山地明）：3～5 mg/kg/日，分两次服用。目标谷浓度50～200 ng/mL。需定期监测肾功能和肝功能。
- 甲氨蝶呤（MTX）：7.5～25 mg/周。FAST试验VKH亚组分析显示，MTX在急性期改善视力和SRD方面与MMF相当或更优。10)
- 吗替麦考酚酯（MMF）：1.5 g，每日两次。具有类固醇节约作用。10)
- 硫唑嘌呤：1～3 mg/kg/日。
生物制剂（难治性病例）：
- 阿达木单抗：40 mg/2周 皮下注射。适用于非感染性葡萄膜炎。
- 英夫利西单抗：5 mg/kg 静脉注射（交感性眼炎为超说明书用药）。
- 使用TNF抑制剂前必须进行结核和乙肝筛查，遵循葡萄膜炎诊疗指南和TNF抑制剂使用指南。3)
刺激眼的摘除
Section titled “刺激眼的摘除”关于刺激眼的眼球摘除存在争议。经典报告认为，发病2周内摘除有助于避免被交感眼的慢性化。5) 然而，随着现代免疫抑制疗法的进步，许多病例无需摘除。8, 9) 考虑摘除的条件：
- 刺激眼视力极差且无恢复希望
- 且被交感眼葡萄膜炎严重且难以控制
近年来的荟萃分析未提供发病后摘除效果的一致证据，需要中立判断。8, 9)
Q
刺激眼是否应该摘除？
A
现代治疗中，摘除并非总是必要。刺激眼可能保留一定视力，通过适当的类固醇治疗有时可以保留。仅在刺激眼视力极差且无恢复希望，同时被交感眼炎症严重的情况下才考虑摘除。与医生讨论后谨慎决定很重要。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”交感性眼炎的发病机制与Vogt-小柳原田病有许多重叠之处。眼睛是具有免疫豁免权的器官，通常葡萄膜内的抗原不易被全身免疫系统识别。1) 穿孔性外伤或内眼手术破坏了这种免疫豁免权，使黑色素蛋白等眼内抗原暴露于免疫系统。
免疫应答：
- CD4+ Th1/Th17细胞优势浸润，产生IFN-γ和IL-17。
- 随后CD8+细胞毒性T细胞浸润，以黑色素细胞（酪氨酸酶、TRP-1、TRP-2、gp100）为靶点进行攻击。8)
- 血-眼屏障和血-视网膜屏障的破坏诱导了对眼内抗原的自身免疫反应。1)
- HLA-DR4和HLA-DRB1*04相关的遗传易感性增加了患病风险。8)
组织病理学特征：
- Dalen-Fuchs结节：位于视网膜色素上皮和Bruch膜之间的含色素上皮样细胞簇。形成伴有淋巴细胞和多核巨细胞的肉芽肿。
- 脉络膜毛细血管层的保留：在Vogt-小柳原田病中，炎症波及脉络膜毛细血管层，但在交感性眼炎中通常得以保留。
- 无视网膜受累：炎症过程通常不累及视网膜。
- 眼前段中，虹膜因结节状浸润而增厚。
使用免疫检查点抑制剂（ICI）时，有报道指出既往眼内抗原暴露史可能诱发T细胞的非预期再激活。2)
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”FAST试验VKH亚组分析（MTX vs MMF）
Section titled “FAST试验VKH亚组分析（MTX vs MMF）”Acharya等人（2024）进行的FAST葡萄膜炎试验（双盲RCT）的VKH亚组分析显示，MTX在改善急性期脉络膜视网膜表现（浆液性视网膜脱离、脉络膜增厚）方面与MMF相比具有同等或更好的效果。10) 由于交感性眼炎与VKH的病理机制相同，该试验的结果可能适用于交感性眼炎的免疫抑制剂选择。
OCT-A疾病监测
Section titled “OCT-A疾病监测”能够定量评估脉络膜毛细血管血流量的OCT-A，正在被研究作为检测临床炎症消退后潜在疾病活动性的生物标志物。8) 使用EDI-OCT进行脉络膜厚度的纵向监测也被期待作为复发预测指标。
小切口手术时代的发病率变化
Section titled “小切口手术时代的发病率变化”随着27G和25G玻璃体切除术的普及，术后发病率相比传统开放切口手术显著降低。Patel等人（2022）的综述认为现代手术技术的改善是发病率下降的主要原因。9) 另一方面，创伤后发病率在没有创伤预防的情况下难以降低，仍需注意。
生物制剂疗效的积累
Section titled “生物制剂疗效的积累”阿达木单抗、英夫利西单抗等生物制剂在VKH和交感性眼炎的难治性病例中积累了使用经验。6) 但证据主要来自病例报告和小规模系列，药物选择应根据炎症严重程度、复发性和全身合并症个体化决定。
ICI相关交感性眼炎的新挑战
Section titled “ICI相关交感性眼炎的新挑战”已有帕博利珠单抗给药后交感性眼炎复发的报道，这成为癌症免疫治疗时代的新临床挑战。2) 对于有眼外伤史的患者，在启动ICI治疗时建议加强眼科监测。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Agarwal M, Radosavljevic A, Tyagi M, Pichi F, Al Dhanhani AA, Agarwal A, Cunningham ET Jr. Sympathetic Ophthalmia - An Overview. Ocul Immunol Inflamm. 2023;31(4):793-809. doi:10.1080/09273948.2022.2058554.
- Lee J, Shin JY, Lee JS, Lee SC, Hong MH, Lee CS. Recurrent Sympathetic Ophthalmia with Annular Choroidal Detachment after Pembrolizumab Treatment: A Case Report. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(6):864-867. doi:10.1080/09273948.2019.1604975.
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- Galor A, Davis JL, Flynn HW Jr, et al. Sympathetic ophthalmia: incidence of ocular complications and vision loss in the sympathizing eye. Am J Ophthalmol. 2009;148(5):704-710.
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- Kilmartin DJ, Dick AD, Forrester JV. Prospective surveillance of sympathetic ophthalmia in the UK and Republic of Ireland. Br J Ophthalmol. 2000;84(3):259-263.
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- Patel SS, Hariprasad SM. Sympathetic ophthalmia: a mini-review. Semin Ophthalmol. 2022;37(3):313-321.
- Acharya NR, Rathinam SR, Thundikandy R, et al. Outcomes in Patients With Vogt-Koyanagi-Harada Disease From the FAST Uveitis Trial. Am J Ophthalmol. 2024;267:100-111.