Ophtalmie sympathique

Points clés de cette maladie

• L’ophtalmie sympathique est une uvéite granulomateuse bilatérale survenant après un traumatisme perforant ou une chirurgie intraoculaire d’un œil.
• L’œil causal est appelé « œil excitant » et l’œil controlatéral « œil sympathisant ».
• L’incidence est rare : 0,2 à 0,5 % après un traumatisme perforant et 0,01 à 0,05 % après une chirurgie. ⁴⁾
• La pathologie est identique à celle de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada (maladie de Harada), impliquant une auto-immunité à médiation T contre les protéines de la mélanine.
• Le traitement repose sur une intervention précoce par corticothérapie pulsée associée à des immunosuppresseurs, en suivant le protocole de la VKH. ³⁾
• L’énucléation de l’œil excitant n’est envisagée qu’en l’absence de potentiel de récupération visuelle et en présence d’une inflammation sévère de l’œil sympathisant. ^{5, 8)}
• Avec la généralisation récente de la chirurgie mini-invasive, les cas postopératoires sont en diminution. ⁹⁾

1. Qu’est-ce que l’ophtalmie sympathique ?

L’ophtalmie sympathique (sympathetic ophthalmia ; SO) est une maladie auto-immune rare caractérisée par une panuvéite granulomateuse bilatérale survenant après un traumatisme oculaire perforant ou une chirurgie intraoculaire d’un œil. Le traumatisme ou la chirurgie expose le tissu uvéal au système immunitaire, déclenchant une réaction auto-immune contre les protéines de la mélanine.

L’œil ayant subi le traumatisme ou la chirurgie est appelé œil excitant (exciting eye), et l’œil controlatéral œil sympathisant (sympathizing eye). Ce concept est connu depuis l’époque d’Hippocrate, les premières descriptions remontant au XVIe siècle. Le concept moderne a été établi par Mackenzie dans les années 1840. ⁸⁾

Épidémiologie et incidence

Cause	Incidence	Remarques
Après une plaie perforante oculaire	0,2 à 0,5 %4)	Plus fréquent chez les hommes (proportionnel aux traumatismes)
Après une chirurgie avec perforation de la paroi oculaire	0,01 à 0,05 %4)	Plus fréquent après plusieurs interventions chirurgicales
Après une chirurgie vitréorétinienne	0,01 à 0,06 %7)	Étude prospective au Royaume-Uni/Irlande

Il n’y a pas de différence raciale et la maladie survient dans tous les groupes d’âge. Une étude prospective de surveillance au Royaume-Uni et en Irlande menée par Kilmartin et al. (2000) a confirmé qu’il s’agit d’une maladie extrêmement rare, avec une incidence annuelle de 0,03 pour un million d’habitants.⁷⁾

La période entre la blessure et l’apparition des symptômes est le plus souvent de deux semaines à plusieurs mois. Une étude rétrospective de 32 cas menée par Chan et al. (1995) au NIE a rapporté des délais allant de 5 jours à 66 ans, ce qui indique une possibilité d’apparition après une longue période.⁵⁾ Ces dernières années, l’amélioration des instruments et des techniques chirurgicales a réduit la taille des incisions, ce qui a entraîné une diminution des cas postopératoires.⁹⁾

Q Quel type de chirurgie peut en être la cause ?

A

Pratiquement toute chirurgie intraoculaire peut en être la cause. Elle est particulièrement fréquente après plusieurs interventions telles que la rétinopexie ou la vitrectomie. La cyclodestruction est considérée comme ayant un taux d’incidence légèrement plus élevé. Avec la vitrectomie par micro-incision (25-27G) récente, le taux d’incidence est extrêmement faible. ⁹⁾

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Images du fond d'œil, angiographie à la fluorescéine et OCT d'une ophtalmie sympathique. Montrant des lésions choroïdiennes jaune-blanc et une opacité du vitré.

Zhuang H, et al. Clinical classification, visual outcomes, and optical coherence tomographic features of 48 patients with posterior sympathetic ophthalmia. Orphanet J Rare Dis. 2022. Figure 3. PMCID: PMC8895912. License: CC BY.

Images multimodales des signes du segment postérieur de l’ophtalmie sympathique. Le fond d’œil montre des lésions inflammatoires choroïdiennes jaune-blanc et une opacité du vitré, confirmées par angiographie à la fluorescéine et OCT. Correspond aux signes du segment postérieur de l’ophtalmie sympathique traités dans la section « Principaux symptômes et signes cliniques ».

Symptômes subjectifs

Au début, des maux de tête, une perte auditive, des acouphènes ainsi qu’une baisse de l’acuité visuelle et une métamorphopsie apparaissent dans les deux yeux. Une diminution de l’acuité visuelle de près est souvent un symptôme précoce.

• Vision floue et baisse de l’acuité visuelle : survient bilatéralement. L’apparition peut être insidieuse ou brutale.
• Douleur oculaire et rougeur : douleur accompagnée d’une injection ciliaire.
• Photophobie : sensibilité accrue à la lumière.

Les symptômes extraoculaires comprennent des signes d’irritation méningée (maux de tête, nausées, raideur de la nuque), des symptômes de l’oreille interne (surdité de perception, acouphènes, vertiges) et des symptômes cutanés (vitiligo, alopécie, poliosis). Ils peuvent présenter les mêmes signes extraoculaires que la maladie de Harada.

Signes de la phase aiguë

Segment antérieur : précipités rétrocornéens graisseux, inflammation de la chambre antérieure (cellules, flare), synéchies postérieures, nodules de Koeppe/Busacca.

Segment postérieur : hyperhémie et œdème de la papille optique, décollement séreux de la rétine, épaississement choroïdien, opacité du vitré.

Nodules de Dalen-Fuchs : nodules jaune-blanc entre l’épithélium pigmentaire rétinien et la membrane de Bruch (caractéristique pathologique commune avec la maladie de Harada).

Signes de la phase de récupération et chronique

Fond d’œil en coucher de soleil : modifications du fond d’œil dues à la dépigmentation de la mélanine choroïdienne et rétinienne.

Foyers atrophiques multiples en périphérie : apparaissent fréquemment pendant la phase de récupération.

Cataracte secondaire et glaucome secondaire : surviennent en raison de l’inflammation chronique et de l’utilisation de stéroïdes.

La pression intraoculaire peut être élevée en raison d’un glaucome inflammatoire ou basse en raison d’un dysfonctionnement du corps ciliaire. Dans une grande cohorte, une acuité visuelle de 20/200 ou moins a été rapportée chez environ 30 à 40 % des patients lors de la dernière visite. ⁴⁾

La rétinite et la vascularite rétinienne sont généralement absentes

Dans l’ophtalmie sympathique, on observe divers signes oculaires, mais la rétinite et la vascularite rétinienne ne sont généralement pas présentes. Cela constitue une information utile pour le diagnostic différentiel.

Q Quelle est la différence avec la maladie de Harada ?

A

La pathologie est identique à celle de la maladie de Harada, mais le déclenchement est différent. La maladie de Harada n’a pas d’antécédent de traumatisme oculaire et présente un taux plus élevé de manifestations systémiques (pléiocytose du LCR, symptômes cutanés). Dans la maladie de Harada, les signes postérieurs apparaissent en premier, suivis d’une inflammation du segment antérieur. Dans l’ophtalmie sympathique, les antécédents de traumatisme ou de chirurgie de l’œil sympathisant sont la clé du diagnostic.

3. Causes et facteurs de risque

La pathologie de l’ophtalmie sympathique est considérée comme identique à celle de la maladie de Harada (VKH). Un traumatisme oculaire ou une chirurgie exposant l’uvée déclenche une reconnaissance de ce tissu par le système immunitaire, conduisant à une maladie auto-immune à médiation T contre les protéines de mélanine.

Principaux facteurs de risque :

• Traumatisme oculaire perforant : le plus typique est un traumatisme avec issue ou exposition du tissu uvéal. Dans l’étude de Galor et al. (2009), le traumatisme était la cause la plus fréquente de l’œil sympathisant. ⁴⁾
• Chirurgie intraoculaire (avec perforation de la paroi oculaire) :
  • Vitrectomie, chirurgie de réattachement rétinien (risque élevé en cas de multiples interventions)
  • Cyclodestruction (incidence légèrement plus élevée)
  • Chirurgie de la cataracte (rare) · Chirurgie du glaucome (rare)
• Prédisposition génétique liée au HLA : Une association avec HLA-DRB1*04, HLA-DR4 et HLA-DQ4 a été rapportée. ⁸⁾

Ophtalmie sympathique associée aux inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI) : Des cas de récidive après administration de pembrolizumab ont été rapportés. Une attention particulière est nécessaire chez les patients atteints de tumeurs malignes ayant des antécédents de traumatisme oculaire. ²⁾

Prévention et soins quotidiens

• En cas de blessure à l’œil, consultez immédiatement un ophtalmologiste.
• Les personnes ayant des antécédents de chirurgie intraoculaire doivent consulter rapidement si elles ressentent une anomalie dans l’œil controlatéral.
• Comme la maladie peut survenir même plusieurs années après un traumatisme ou une chirurgie, poursuivez un suivi régulier.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Le diagnostic est posé de manière globale sur la base des antécédents de traumatisme oculaire perforant ou de chirurgie intraoculaire, des signes oculaires, des résultats d’imagerie et des symptômes extraoculaires. Même si les antécédents de traumatisme ne sont pas clairs, les cicatrices du globe oculaire lors de l’examen peuvent être un indice diagnostique.

Points clés du diagnostic

• Antécédents de traumatisme oculaire perforant/chirurgie intraoculaire (condition essentielle)
• Panuvéite granulomateuse bilatérale (mêmes signes que la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada)
• Symptômes extraoculaires (irritation méningée, oreille interne, peau)
• Le fond d’œil en coucher de soleil en phase de récupération facilite le diagnostic
• Nodules de Dalen-Fuchs (confirmés histopathologiquement)

Imagerie

• OCT (tomographie par cohérence optique) : évalue l’épaississement choroïdien, le décollement séreux de la rétine et l’œdème papillaire. L’EDI-OCT montre une augmentation marquée de l’épaisseur choroïdienne en phase aiguë (>400 μm). ⁸⁾
• Angiographie à la fluorescéine (FA) : multiples points de fuite fluorescéinique au pôle postérieur (aspect en peau de léopard), accumulation de liquide sous-rétinien.
• Angiographie au vert d’indocyanine (ICGA) : détection de granulomes choroïdiens sous forme de taches hypofluorescentes.
• OCT-A (angiographie par tomographie par cohérence optique) : évaluation des anomalies du flux sanguin choriocapillaire. Son utilisation pour le suivi de la maladie est prometteuse. ⁸⁾
• Échographie en mode B : confirmation de l’épaississement choroïdien (signe du T).

Diagnostic différentiel

Maladie différentielle	Différences avec l’ophtalmie sympathique
Maladie de Harada (VKH)	Pas d’antécédent de traumatisme. Manifestations systémiques (LCR, peau) fréquentes. 3)
Sarcoïdose	Atteinte pulmonaire, ACE élevé. Adénopathies hilaires bilatérales.
Uvéite tuberculeuse	Infectieuse (QFT, T-SPOT positifs). Signes de tuberculose systémique.
Uvéite syphilitique	Diagnostic différentiel par tests sérologiques (RPR, TPHA).
Sclérite postérieure	Douleur oculaire intense. Signe du T présent.

L’exclusion d’une uvéite infectieuse (tuberculose, syphilis) est indispensable avant de débuter un traitement immunosuppresseur. ³⁾

Q L'énucléation de l'œil lésé empêche-t-elle la survenue de la maladie ?

A

Des rapports classiques indiquent que l’énucléation de l’œil sympathisant dans les deux semaines suivant la lésion empêche la chronicité de l’uvéite de l’œil sympathisé et conduit à un bon pronostic. ⁵⁾ Cependant, grâce aux progrès des traitements immunosuppresseurs modernes, le nombre de cas ne nécessitant pas d’énucléation augmente. ⁸⁾ L’énucléation après le début de la maladie n’améliore pas l’inflammation de l’œil sympathisé. La décision d’énucléer doit être prise au cas par cas.

5. Traitement standard

L’ophtalmie sympathique partage la même pathogénie que la maladie de Harada, et le traitement suit le protocole du VKH. ³⁾ Dès que l’exclusion d’une infection est confirmée, un traitement immunomodulateur est instauré rapidement.

Traitement systémique par corticoïdes

Phase de traitement	Médicament / Dose	Remarques
Traitement par bolus (première intention)	Méthylprednisolone 1 g/jour × 3 jours en perfusion intraveineuse	Suppression rapide de l’inflammation
Traitement à haute dose (suite)	Prednisolone 1–2 mg/kg/jour par voie orale	Poursuivre pendant plusieurs mois puis réduire progressivement
Phase de réduction	60 mg/jour → réduire de 10 mg tous les 4 jours → 40 mg/4 semaines → 20 mg/4 semaines → 10 mg/4 semaines → 5 mg/4 semaines	Arrêt sur plus de 6 mois

Le décollement séreux de la rétine disparaît rapidement avec la corticothérapie à haute dose. Dans l’étude de Galor et al. (2009), environ 50 % des patients ont obtenu une acuité visuelle finale de 20/40 ou mieux. ⁴⁾ La corticothérapie orale doit être réduite lentement et arrêtée sur plus de 6 mois, même en l’absence de récidive.

Traitement local

• Collyres corticostéroïdes : Bétaméthasone 0,1 % 3 à 4 fois par jour. Ajuster selon le degré d’inflammation.
• Mydriatiques : Collyre Mydrin P 1 fois par jour (le soir). Prévention des synéchies postérieures de l’iris.

Immunosuppresseurs (cas récidivants ou persistants)

Chez les patients présentant des récidives lors de la réduction des corticostéroïdes, un immunosuppresseur est ajouté.

• Ciclosporine (Néoral) : 3–5 mg/kg/jour en deux prises. Objectif de concentration résiduelle 50–200 ng/mL. Surveillance régulière de la fonction rénale et hépatique nécessaire.
• Méthotrexate (MTX) : 7,5–25 mg/semaine. Dans la sous-analyse VKH de l’étude FAST, le MTX a montré une efficacité équivalente ou supérieure au MMF pour l’acuité visuelle et l’amélioration du décollement séreux rétinien en phase aiguë. ¹⁰⁾
• Mycophénolate mofétil (MMF) : 1,5 g deux fois par jour. Effet d’épargne des corticostéroïdes. ¹⁰⁾
• Azathioprine : 1 à 3 mg/kg/jour.

Agents biologiques (cas réfractaires) :

• Adalimumab : 40 mg/2 semaines en injection sous-cutanée. Approuvé pour l’uvéite non infectieuse.
• Infliximab : 5 mg/kg en intraveineux (hors AMM pour l’ophtalmie sympathique).
• Le dépistage de la tuberculose et du VHB est obligatoire avant l’introduction d’un anti-TNF, conformément aux directives de prise en charge de l’uvéite et aux recommandations d’utilisation des anti-TNF. ³⁾

Attention aux effets secondaires des corticoïdes

L’administration systémique de fortes doses de corticoïdes peut entraîner des effets secondaires tels que l’apparition ou l’aggravation d’un diabète et d’une hypertension, des infections, de l’insomnie, des troubles psychiatriques, des ulcères gastroduodénaux et de l’ostéoporose. Avant de débuter le traitement, effectuer des analyses sanguines et urinaires, et associer des protecteurs gastriques et des suppléments calciques. La réduction de dose doit être progressive ; un arrêt brutal peut provoquer un syndrome de sevrage.

Énucléation de l’œil excitant

L’énucléation de l’œil excitant fait débat. Des rapports classiques suggèrent qu’une énucléation dans les deux semaines suivant le début de la maladie peut aider à prévenir la chronicité dans l’œil sympathisant. ⁵⁾ Cependant, avec les progrès des traitements immunosuppresseurs modernes, de nombreux cas ne nécessitent pas d’énucléation. ^{8, 9)} Conditions à envisager pour l’énucléation :

• L’œil excitant a une très mauvaise acuité visuelle sans espoir de récupération
• Et l’uvéite de l’œil sympathisant est sévère et difficile à contrôler

Les méta-analyses récentes n’ont pas fourni de preuves cohérentes de l’effet de l’énucléation après le début de la maladie, et une décision équilibrée est nécessaire. ^{8, 9)}

Q Faut-il énucléer l'œil excitant ?

A

Avec les traitements modernes, l’énucléation n’est pas toujours nécessaire. L’œil excitant peut conserver une certaine vision et peut être préservé avec un traitement corticoïde approprié. L’énucléation n’est envisagée que dans des conditions spécifiques où l’œil excitant a une très mauvaise vision sans espoir de récupération et où l’inflammation de l’œil sympathisant est sévère. Il est important de discuter avec le médecin traitant et de prendre une décision prudente.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

Le mécanisme de l’ophtalmie sympathique partage de nombreux points avec la maladie de Harada. L’œil est un organe à privilège immunitaire, et normalement les antigènes intraoculaires ne sont pas facilement reconnus par le système immunitaire systémique. ¹⁾ Un traumatisme perforant ou une chirurgie intraoculaire rompt ce privilège immunitaire, exposant les antigènes intraoculaires, notamment les protéines de la mélanine, au système immunitaire.

Réponse immunitaire :

• Infiltration prédominante de cellules CD4+ Th1/Th17, produisant de l’IFN-γ et de l’IL-17.
• Infiltration subséquente de lymphocytes T CD8+ cytotoxiques, ciblant les mélanocytes (tyrosinase, TRP-1, TRP-2, gp100). ⁸⁾
• La rupture de la barrière hémato-oculaire et de la barrière hémato-rétinienne induit une réaction auto-immune contre les antigènes intraoculaires. ¹⁾
• Les prédispositions génétiques liées au HLA-DR4 et HLA-DRB1*04 augmentent la susceptibilité. ⁸⁾

Caractéristiques histopathologiques :

• Nodules de Dalen-Fuchs : Agglomération de cellules épithélioïdes contenant des pigments situées entre l’épithélium pigmentaire rétinien et la membrane de Bruch. Formation de granulomes avec lymphocytes et cellules géantes multinucléées.
• Préservation de la choriocapillaire : Dans la maladie de Harada, l’inflammation s’étend à la choriocapillaire, mais dans l’ophtalmie sympathique, elle est généralement préservée.
• Absence d’extension à la rétine : Le processus inflammatoire n’atteint généralement pas la rétine.
• Dans le segment antérieur, l’iris s’épaissit avec une infiltration nodulaire.

Lors de l’utilisation d’inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI), il a été suggéré qu’une exposition antérieure à des antigènes intraoculaires pourrait déclencher une réactivation involontaire des lymphocytes T. ²⁾

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7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Pour les patients : Veuillez lire attentivement

Les informations suivantes sont actuellement en phase de recherche ou d’essai clinique et ne constituent pas un traitement standard disponible dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence destinées aux professionnels concernant les développements médicaux futurs.

Sous-analyse VKH de l’essai FAST (MTX vs MMF)

Dans la sous-analyse VKH de l’essai FAST Uveitis Trial (RCT en double aveugle) par Acharya et al. (2024), le MTX a montré une efficacité égale ou supérieure au MMF dans l’amélioration des signes choroïdiens et rétiniens aigus (décollement séreux de la rétine, épaississement choroïdien). ¹⁰⁾ Étant donné que l’ophtalmie sympathique partage la même pathogénie que la VKH, les résultats de cet essai pourraient être applicables au choix des immunosuppresseurs dans l’ophtalmie sympathique.

Surveillance de la maladie par OCT-A

L’OCT-A, qui permet une évaluation quantitative du flux sanguin dans les choriocapillaires, est étudié comme biomarqueur pour détecter une activité potentielle de la maladie après la résolution clinique de l’inflammation. ⁸⁾ La surveillance longitudinale de l’épaisseur choroïdienne par EDI-OCT est également considérée comme un marqueur prédictif de récidive.

Changement de l’incidence à l’ère de la chirurgie mini-invasive

Avec la généralisation de la vitrectomie 27G et 25G, l’incidence postopératoire a nettement diminué par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle. Dans une revue de Patel et al. (2022), l’amélioration des techniques chirurgicales modernes est considérée comme la principale cause de cette baisse. ⁹⁾ En revanche, l’incidence post-traumatique reste difficile à réduire sans prévention des traumatismes, et une attention particulière est toujours nécessaire.

Accumulation de données sur l’efficacité des biothérapies

Les biothérapies telles que l’adalimumab et l’infliximab ont été utilisées dans des cas réfractaires de VKH et d’ophtalmie sympathique. ⁶⁾ Cependant, les données reposent principalement sur des rapports de cas et de petites séries, et le choix du médicament doit être individualisé en fonction de la sévérité de l’inflammation, de la récidive et des comorbidités systémiques.

Nouveau défi : l’ophtalmie sympathique associée aux ICI

Des récidives d’ophtalmie sympathique après administration de pembrolizumab ont été rapportées, constituant un nouveau défi clinique à l’ère de l’immunothérapie anticancéreuse. ²⁾ Une surveillance ophtalmologique renforcée est recommandée lors de l’initiation d’un ICI chez les patients ayant des antécédents de traumatisme oculaire.

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8. Références

1. Agarwal M, Radosavljevic A, Tyagi M, Pichi F, Al Dhanhani AA, Agarwal A, Cunningham ET Jr. Sympathetic Ophthalmia - An Overview. Ocul Immunol Inflamm. 2023;31(4):793-809. doi:10.1080/09273948.2022.2058554.
2. Lee J, Shin JY, Lee JS, Lee SC, Hong MH, Lee CS. Recurrent Sympathetic Ophthalmia with Annular Choroidal Detachment after Pembrolizumab Treatment: A Case Report. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(6):864-867. doi:10.1080/09273948.2019.1604975.
3. 日本眼炎症学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
4. Galor A, Davis JL, Flynn HW Jr, et al. Sympathetic ophthalmia: incidence of ocular complications and vision loss in the sympathizing eye. Am J Ophthalmol. 2009;148(5):704-710.
5. Chan CC, Roberge FG, Whitcup SM, Nussenblatt RB. 32 cases of sympathetic ophthalmia: a retrospective study at the NEI, NIH. Arch Ophthalmol. 1995;113(5):597-601.
6. Paulbuddhe V, Addya S, Gurnani B, Singh D, Tripathy K, Chawla R. Sympathetic Ophthalmia: Where Do We Currently Stand on Treatment Strategies? Clin Ophthalmol. 2021;15:4201-4218. doi:10.2147/OPTH.S289688. PMID:34707340. PMCID:PMC8542579. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8542579/
7. Kilmartin DJ, Dick AD, Forrester JV. Prospective surveillance of sympathetic ophthalmia in the UK and Republic of Ireland. Br J Ophthalmol. 2000;84(3):259-263.
8. Chu XK, Chan CC. Sympathetic ophthalmia: to the twenty-first century and beyond. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013;3:49.
9. Patel SS, Hariprasad SM. Sympathetic ophthalmia: a mini-review. Semin Ophthalmol. 2022;37(3):313-321.
10. Acharya NR, Rathinam SR, Thundikandy R, et al. Outcomes in Patients With Vogt-Koyanagi-Harada Disease From the FAST Uveitis Trial. Am J Ophthalmol. 2024;267:100-111.