Le syndrome de Cogan est une maladie auto-immune rare caractérisée par une kératite interstitielle non syphilitique et des symptômes vestibulaires et auditifs. Il a été décrit pour la première fois en 1945 par David G. Cogan au Massachusetts Eye and Ear Infirmary. Seulement quelques centaines de cas ont été rapportés dans la littérature à ce jour1).
Cette maladie survient principalement chez les jeunes adultes caucasiens de 20 à 30 ans, mais peut survenir à tout âge4). L’étiologie est inconnue, mais des déclencheurs infectieux tels que des infections des voies respiratoires supérieures, des diarrhées, des infections dentaires ou des vaccinations ont été rapportés.
Elle se caractérise par une inflammation oculaire récurrente et une surdité progressive pouvant conduire à une perte auditive si elle n’est pas traitée. Jusqu’à 80 % des patients présentent des symptômes systémiques, et jusqu’à 15 % développent une vascularite 3). Le taux de mortalité est de 10 %, principalement dû à la vascularite. Des décès par accident vasculaire cérébral, hémorragie gastro-intestinale, complications cardiaques et vascularite systémique ont été rapportés 1).
Les symptômes vestibulaires et auditifs comprennent des nausées soudaines, des vomissements, des acouphènes, des vertiges et une surdité progressive conduisant à une perte auditive généralement en 1 à 3 mois.
Le syndrome de Cogan est classé en forme typique et atypique 1).
| Classification | Signes oculaires | Symptômes vestibulaires et auditifs |
|---|---|---|
| Typique | Kératite interstitielle | Apparaît dans les 2 ans |
| Atypique | Lésions inflammatoires polymorphes | Intervalle de plus de 2 ans |
Syndrome de Cogan typique
Kératite interstitielle : le signe oculaire le plus fréquent, présent dans 77 % des cas1). Elle débute par une kératite sous-épithéliale périphérique et progresse rapidement.
Opacité cornéenne annulaire : opacité cornéenne périphérique à 360°, avec néovascularisation stromale profonde et dépôts cristallins1).
Iritis : peut s’accompagner d’une inflammation de la chambre antérieure.
Hémorragie sous-conjonctivale : peut être une caractéristique de la forme typique.
Syndrome de Cogan atypique
Sclérite / épisclérite : peut être associée ou non à une kératite interstitielle.
Uvéite : peut être antérieure ou postérieure.
Vascularite rétinienne : une des lésions du segment postérieur.
Neuropathie optique : œdème papillaire, papillite, neuropathie optique vascularite ont été rapportés.
Taches cotonneuses : peuvent être observées autour du nerf optique7).
À la tomographie par cohérence optique du segment antérieur (AS-OCT), on observe une hyperréflectivité des deux tiers antérieurs du stroma cornéen et un épaississement épithélial focal compensateur au niveau des zones d’amincissement stromal. Ce signe est utile pour distinguer le syndrome de Cogan de l’ectasie cornéenne, où l’épithélium s’amincit au niveau de la zone de protrusion, alors qu’il s’épaissit de manière compensatrice dans le syndrome de Cogan2).
Le type typique se caractérise par une kératite interstitielle non syphilitique et des symptômes vestibulaires auditifs de type maladie de Ménière, les symptômes vestibulaires auditifs apparaissant dans les 2 ans suivant les symptômes oculaires. Dans le type atypique, on observe des lésions oculaires inflammatoires autres que la kératite interstitielle (sclérite, choriorétinite, uvéite, vascularite rétinienne, etc.) et il y a un intervalle de plus de 2 ans entre les symptômes oculaires et les symptômes vestibulaires auditifs. Le type atypique a tendance à présenter davantage de symptômes systémiques.
L’étiologie du syndrome de Cogan n’est pas complètement élucidée. On suppose qu’il s’agit d’une maladie auto-immune impliquant des auto-anticorps ciblant les antigènes de la cornée, de l’oreille interne et de l’endothélium. Une infiltration de lymphocytes et de plasmocytes a été confirmée dans le tissu cornéen et la cochlée des patients.
Le peptide de Cogan présente une homologie avec CD148 et la connexine 26, exprimés dans l’épithélium sensoriel de l’oreille interne et de la cornée. Des auto-anticorps dirigés contre ce peptide ont été détectés dans certains cas, ce qui pourrait expliquer le mécanisme par lequel la cornée et l’oreille interne sont simultanément endommagées1).
Les déclencheurs infectieux rapportés comprennent les infections des voies respiratoires supérieures, les gastro-entérites, les infections dentaires et les vaccinations. Un mécanisme de mimétisme moléculaire est supposé1). Il a été suggéré que l’IL-6 pourrait jouer un rôle central dans le développement de la maladie7).
Il n’existe pas de test unique pour confirmer le diagnostic du syndrome de Cogan. C’est un diagnostic d’exclusion : lorsque la kératite interstitielle est détectée, il faut exclure la syphilis, l’herpès, la chlamydia, la tuberculose, la rougeole, les oreillons et la maladie de Lyme.
| Diagnostic différentiel | Points clés du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Kératite syphilitique | Diagnostic par sérologie |
| Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada | Uvéite prédominante |
| Syndrome de Susac | Lésions du corps calleux caractéristiques |
Il n’existe pas de test unique et définitif. Le diagnostic repose sur la combinaison clinique d’une kératite parenchymateuse et de symptômes vestibulaires et auditifs, après exclusion des causes infectieuses telles que la syphilis et l’herpès. L’élévation des marqueurs inflammatoires (CRP, VS) est un indicateur de l’activité de la maladie. Les anticorps anti-protéine de choc thermique peuvent être positifs chez 50 % des patients.
Le traitement du syndrome de Cogan dépend de la sévérité et de l’étendue des lésions systémiques. Une prise en charge multidisciplinaire impliquant un ophtalmologiste, un oto-rhino-laryngologiste et un rhumatologue est nécessaire 4).
Traitement de première intention
Corticostéroïdes : prednisolone à 1 mg/kg/jour, avec diminution progressive après 2 à 4 semaines 4). Administré dans les 2 semaines suivant l’apparition de la perte auditive, une amélioration auditive est obtenue dans 55 % des cas, mais au-delà de 2 semaines, le taux d’amélioration tombe à 8 % 7).
Méthotrexate : utilisé en cas de récidive ou de difficulté à réduire les corticostéroïdes, mais son efficacité n’a pas été confirmée par des essais randomisés 4).
Cyclophosphamide : une protection auditive a été rapportée dans les maladies auto-immunes de l’oreille interne, mais attention à la toxicité (infections, risque de tumeur maligne) 4).
Agents biologiques
Infliximab : recommandé en cas d’échec de l’association corticostéroïdes et DMARDs. Permet une réduction des corticostéroïdes dans 86 % des cas 4).
Tocilizumab : anticorps anti-récepteur de l’IL-6. Des améliorations de la sclérite et de la surdité de perception ont été rapportées. Une administration précoce pourrait prévenir des lésions sensorielles irréversibles 7).
Rituximab : une efficacité a été rapportée pour la perte auditive sévère4)
Étanercept : l’effet d’amélioration auditive est limité, mais une amélioration de la discrimination vocale a été observée4)
Les corticostéroïdes seuls ne doivent pas être maintenus au-delà de 3 semaines, en raison du risque de toxicité et de la difficulté à maintenir le contrôle de la maladie1).
L’implant cochléaire est efficace pour la surdité neurosensorielle sévère. Cependant, dans le syndrome de Cogan, une ossification et une fibrose inflammatoires de l’oreille interne peuvent rendre la chirurgie difficile. L’ossification pouvant survenir dans les 8 semaines suivant l’apparition de la surdité, il est nécessaire de prendre en compte l’évaluation de l’ossification par imagerie et l’administration d’immunosuppresseurs pour déterminer le moment de l’intervention6).
La récupération auditive dépend fortement du moment du début du traitement. Lorsque les corticostéroïdes sont administrés dans les 2 semaines suivant l’apparition de la surdité, une amélioration auditive est obtenue dans 55 % des cas, mais au-delà de 2 semaines, le taux d’amélioration tombe à 8 %7). Une surdité totale irréversible survient chez 43 à 52 % des patients4). L’implant cochléaire est un moyen efficace pour la surdité sévère, et une perception stable de la parole à long terme peut être attendue6).
Le syndrome de Cogan est considéré comme une maladie auto-immune, mais les mécanismes pathologiques détaillés restent inconnus.
Une infiltration de lymphocytes et de plasmocytes a été confirmée dans le tissu cornéen et la cochlée. Le peptide de Cogan présente une homologie avec CD148 (une tyrosine phosphatase de type récepteur) et la connexine 26 (une protéine de jonction gap) exprimés dans l’épithélium sensoriel de l’oreille interne et de la cornée. Des auto-anticorps dirigés contre ce peptide ont été détectés dans certains cas, fournissant une base moléculaire pour l’atteinte simultanée de la cornée et de l’oreille interne1).
Lors de la conférence de consensus international de Chapel Hill révisée en 2012, le syndrome de Cogan a été classé parmi les vascularites à calibre variable7). Il peut affecter les petits, moyens et gros vaisseaux. Environ 10 % des patients développent une aortite, entraînant des complications telles qu’une insuffisance aortique, une sténose coronarienne et une ischémie des membres3).
En ce qui concerne le mécanisme des troubles vestibulaires et auditifs, un hydrops endolymphatique de type maladie de Ménière était auparavant supposé. Cependant, des études récentes par IRM (méthode HYDROPS) ont rapporté des cas montrant un rehaussement de contraste de la cochlée et du vestibule sans hydrops endolymphatique, suggérant qu’une labyrinthite pourrait être la cause des troubles vestibulaires et auditifs6).
L’IL-6 pourrait jouer un rôle central dans la pathogenèse de la maladie. Les taux sériques d’IL-6 sont significativement élevés chez les patients atteints du syndrome de Cogan, et l’efficacité du tocilizumab, un inhibiteur de l’IL-6, soutient cette hypothèse 7).
La base moléculaire est l’homologie entre le peptide de Cogan et le CD148 et la connexine 26, qui sont exprimés à la fois dans la cornée et l’épithélium sensoriel de l’oreille interne 1). Lorsque des auto-anticorps contre ce peptide sont produits, la cornée et l’oreille interne deviennent toutes deux des cibles. On suppose qu’un mécanisme de mimétisme moléculaire déclenché par un agent infectieux est à l’origine de la production d’auto-anticorps.
Le rôle des agents biologiques dans le traitement du syndrome de Cogan attire l’attention. En particulier, l’administration précoce de tocilizumab, un anticorps anti-récepteur de l’IL-6, pourrait être efficace pour prévenir les lésions sensorielles irréversibles 7).
L’efficacité du tofacitinib, un inhibiteur de JAK, a également été rapportée. Il inhibe sélectivement JAK1/JAK3 et supprime les cellules T mémoire résidentes tissulaires et les voies d’angiogenèse dans les vascularites des gros et moyens vaisseaux 4).
En imagerie diagnostique de l’oreille interne, l’IRM par méthode HYDROPS permet d’évaluer directement la présence d’hydrops endolymphatique et l’inflammation de la cochlée et du vestibule. Cela a permis de mieux comprendre les mécanismes pathologiques des troubles vestibulaires et auditifs 6).
À l’avenir, on espère élucider davantage le rôle des cytokines inflammatoires, dont l’IL-6, et établir une intervention thérapeutique précoce pour prévenir les lésions sensorielles.
