متلازمة كوغان (Cogan syndrome) هي مرض مناعي ذاتي نادر يتميز بالتهاب القرنية الخلالي غير الزهري وأعراض دهليزية سمعية. تم الإبلاغ عنها لأول مرة في عام 1945 من قبل David G. Cogan في عيادة ماساتشوستس للعيون والأذن. حتى الآن، لم يُبلغ عن سوى بضع مئات من الحالات في الأدبيات1).
يحدث هذا المرض غالبًا لدى الشباب البالغين من البيض في العشرينيات والثلاثينيات من العمر، ولكنه يمكن أن يحدث في أي فئة عمرية4). السبب غير معروف، ولكن تم الإبلاغ عن محفزات معدية مثل عدوى الجهاز التنفسي العلوي والإسهال والعدوى السنية والتطعيم.
يتميز بالتهاب العين المتكرر وفقدان السمع التدريجي الذي قد يؤدي إلى الصمم إذا تُرك دون علاج. يعاني ما يصل إلى 80% من المرضى من أعراض جهازية، ويصاب ما يصل إلى 15% بالتهاب الأوعية الدموية 3). معدل الوفيات 10%، ويرجع السبب الرئيسي إلى التهاب الأوعية الدموية. تم الإبلاغ عن وفيات بسبب السكتة الدماغية، ونزيف الجهاز الهضمي، والمضاعفات القلبية، والتهاب الأوعية الدموية الجهازي 1).
تشمل الأعراض الدهليزية السمعية الغثيان المفاجئ والقيء وطنين الأذن والدوار وفقدان السمع التدريجي الذي يؤدي عادةً إلى الصمم في غضون 1-3 أشهر.
تصنف متلازمة كوغان إلى نمطية وغير نمطية 1).
| التصنيف | النتائج العينية | الأعراض الدهليزية السمعية |
|---|---|---|
| نمطي | التهاب القرنية الخلالي | يظهر في غضون عامين |
| غير نمطي | آفات التهابية متعددة الأشكال | فاصل زمني يزيد عن عامين |
متلازمة كوغان النمطية
التهاب القرنية المتني: أكثر العلامات العينية شيوعًا، ويوجد في 77% من الحالات1). يتطور بسرعة من التهاب القرنية تحت الظهاري المحيطي
عتامة القرنية الحلقية: عتامة قرنية محيطية بزاوية 360 درجة، مصحوبة بأوعية دموية في السدى العميق ورواسب بلورية1)
التهاب القزحية: قد يصاحبه التهاب في الغرفة الأمامية
نزيف تحت الملتحمة: قد يكون سمة مميزة للنمط النمطي
متلازمة كوغان غير النمطية
التهاب الصلبة / التهاب فوق الصلبة: قد يصاحبه أو لا يصاحبه التهاب القرنية المتني
التهاب العنبية: يمكن أن يحدث التهاب العنبية الأمامي أو الخلفي
التهاب الأوعية الدموية الشبكية: أحد آفات الجزء الخلفي للعين
آفات العصب البصري: تم الإبلاغ عن وذمة حليمة العصب البصري، والتهاب حليمة العصب البصري، والاعتلال العصبي البصري الوعائي الالتهابي
بقع صوف القطن: قد توجد حول العصب البصري7)
في التصوير المقطعي للتماسك البصري للجزء الأمامي (AS-OCT)، يُلاحظ انعكاس عالي الكثافة في الثلثين الأماميين من سدى القرنية، وسماكة ظهارية بؤرية تعويضية تتوافق مع مناطق ترقق السدى. هذه العلامة مفيدة في التمييز عن توسع القرنية، حيث تترقق الظهارة في مناطق الانتفاخ في التوسع، بينما في متلازمة كوغان، تزداد سماكة الظهارة تعويضيًا2).
تتميز النمطية بالتهاب القرنية المتني غير الزهري وأعراض دهليزية سمعية تشبه مرض مينيير، وتظهر الأعراض الدهليزية السمعية في غضون عامين من ظهور الأعراض العينية. في النمط غير النمطي، تظهر آفات عينية التهابية غير التهاب القرنية المتني (مثل التهاب الصلبة، التهاب المشيمية، التهاب العنبية، التهاب الأوعية الدموية الشبكية)، وتكون الفترة بين الأعراض العينية والأعراض الدهليزية السمعية أكثر من عامين. يميل النمط غير النمطي إلى ظهور أعراض جهازية أكثر.
لم يتم فهم مسببات متلازمة كوغان بشكل كامل. يُعتقد أنها مرض مناعي ذاتي تشارك فيه أجسام مضادة ذاتية تستهدف مستضدات القرنية والأذن الداخلية والبطانة. تم تأكيد تسلل الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما في أنسجة القرنية والقوقعة لدى المرضى.
ببتيد كوغان له تماثل مع CD148 وكونيكسين 26 المعبر عنهما في الظهارة الحسية للأذن الداخلية والقرنية. تم الكشف عن أجسام مضادة ذاتية لهذا الببتيد في بعض الحالات، مما قد يفسر الآلية التي تتضرر بها القرنية والأذن الداخلية في وقت واحد1).
تم الإبلاغ عن محفزات معدية مثل التهابات الجهاز التنفسي العلوي والتهاب المعدة والأمعاء والتهابات الأسنان والتطعيمات. يُفترض وجود آلية المحاكاة الجزيئية1). تشير الدلائل إلى أن IL-6 قد يلعب دورًا مركزيًا في ظهور المرض7).
لا يوجد اختبار واحد لتأكيد تشخيص متلازمة كوغان. إنه تشخيص استبعادي، ويتم تشخيصه عند اكتشاف التهاب القرنية المتني بعد استبعاد الزهري والهربس والكلاميديا والسل والحصبة والنكاف ومرض لايم.
| التشخيص التفريقي | نقاط التمييز |
|---|---|
| التهاب القرنية الزهري | التمييز بالفحوصات المصلية |
| مرض فوغت-كوياناغي-هارادا | يهيمن عليه التهاب العنبية |
| متلازمة سوساك | آفات الجسم الثفني مميزة |
لا يوجد اختبار واحد محدد. يتم التشخيص من خلال الجمع السريري بين التهاب القرنية المتني وأعراض الدهليز والسمع، بعد استبعاد الأسباب المعدية مثل الزهري والهربس. ارتفاع علامات الالتهاب (CRP، سرعة الترسيب) هو مؤشر على نشاط المرض. قد تكون الأجسام المضادة لبروتين الصدمة الحرارية إيجابية لدى 50% من المرضى.
يعتمد علاج متلازمة كوغان على شدة المرض ومدى انتشاره الجهازي. يتطلب إدارة متعددة التخصصات من قبل طبيب عيون وطبيب أنف وأذن وحنجرة وطبيب روماتيزم 4).
العلاج من الدرجة الأولى
الستيرويدات: يبدأ بريدنيزولون بجرعة 1 ملغ/كغ/يوم، ثم يخفض تدريجياً بعد 2-4 أسابيع 4). إذا تم إعطاؤه خلال أسبوعين من بداية فقدان السمع، يتحسن السمع في 55% من الحالات، ولكن بعد أسبوعين تنخفض نسبة التحسن إلى 8% 7).
الميثوتريكسات: يستخدم في حالات الانتكاس أو صعوبة تقليل الستيرويد، لكن التجارب العشوائية لم تدعم فعاليته 4).
السيكلوفوسفاميد: تم الإبلاغ عن حماية السمع في أمراض الأذن الداخلية المناعية الذاتية، ولكن يجب الحذر من السمية (العدوى، خطر الأورام الخبيثة) 4).
الأدوية البيولوجية
إنفليكسيماب: يوصى به في الحالات التي لا تستجيب للستيرويدات والأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض. يمكن تقليل الستيرويد في 86% من الحالات 4).
توسيليزوماب: جسم مضاد لمستقبل IL-6. تم الإبلاغ عن تحسن في التهاب الصلبة وفقدان السمع الحسي العصبي. تشير الدراسات إلى أن الإعطاء المبكر قد يمنع الضرر الحسي غير القابل للعكس 7).
ريتوكسيماب: تم الإبلاغ عن فعاليته في فقدان السمع الشديد 4)
إيتانيرسيبت: تأثير تحسين السمع محدود، ولكن لوحظ تحسن في تمييز الكلام 4)
لا ينبغي الحفاظ على العلاج الأحادي بالستيرويد لأكثر من 3 أسابيع، نظرًا لخطر السمية وصعوبة الحفاظ على السيطرة على المرض 1).
زراعة القوقعة فعالة في حالات فقدان السمع الحسي العصبي الشديد. ومع ذلك، في متلازمة كوغان، قد يكون التعظم والتليف الالتهابي في الأذن الداخلية صعبًا للجراحة. نظرًا لأن التعظم يمكن أن يحدث في غضون 8 أسابيع بعد ظهور فقدان السمع، يجب مراعاة تقييم التعظم بالتصوير وحالة تناول مثبطات المناعة عند تحديد توقيت الجراحة 6).
يعتمد تحسن السمع بشكل كبير على توقيت بدء العلاج. عند إعطاء الستيرويدات خلال أسبوعين من ظهور فقدان السمع، يتحسن السمع في 55% من الحالات، ولكن بعد أسبوعين ينخفض معدل التحسن إلى 8% 7). يصاب 43-52% من المرضى بصمم كامل لا رجعة فيه 4). تعتبر زراعة القوقعة وسيلة فعالة لفقدان السمع الشديد، ويمكن توقع استقرار طويل الأمد في إدراك الكلام 6).
تُعتبر متلازمة كوغان مرضًا مناعيًا ذاتيًا، لكن الآلية المرضية التفصيلية لا تزال غير معروفة.
تم تأكيد تسلل الخلايا الليمفاوية والبلازمية في أنسجة القرنية والقوقعة. يُظهر ببتيد كوغان تماثلًا مع CD148 (فوسفاتاز التيروزين المستقبلي) وكونيكسين 26 (بروتين الوصلات الفجوية) المعبر عنهما في الظهارة الحسية للأذن الداخلية والقرنية. تم الكشف عن أجسام مضادة ذاتية لهذا الببتيد في بعض الحالات، مما يوفر أساسًا جزيئيًا للضرر المتزامن للقرنية والأذن الداخلية 1).
في مؤتمر إجماع تشابل هيل المنقح لعام 2012، تم تصنيف متلازمة كوغان ضمن التهاب الأوعية الدموية متغير القطر (variable vessel vasculitis) 7). يمكن أن تؤثر على الأوعية الصغيرة والمتوسطة والكبيرة. يصاب حوالي 10% من المرضى بالتهاب الأبهر، مما يؤدي إلى مضاعفات مثل قصور الصمام الأبهري، وتضيق الشريان التاجي، ونقص تروية الأطراف 3).
تقليديًا، كان يُفترض أن الاستسقاء اللمفاوي الداخلي الشبيه بمرض منيير هو آلية الاضطراب الدهليزي السمعي. ومع ذلك، أظهرت دراسات التصوير بالرنين المغناطيسي الحديثة (طريقة HYDROPS) حالات ذات تعزيز تبايني في القوقعة والدهليز دون استسقاء لمفاوي داخلي، مما يشير إلى أن التهاب الأذن الداخلية قد يكون سبب الاضطراب السمعي الدهليزي 6).
قد يلعب IL-6 دورًا مركزيًا في التسبب في المرض. ترتفع مستويات IL-6 في مصل مرضى متلازمة كوغان بشكل ملحوظ، وتدعم فعالية توكيليزوماب، وهو مثبط IL-6، هذه الفرضية 7).
الأساس الجزيئي هو أن ببتيد كوغان يظهر تماثلًا مع CD148 وكونيكسين 26، اللذين يتم التعبير عنهما بشكل مشترك في ظهارة القرنية والأذن الداخلية الحسية 1). عندما يتم إنتاج الأجسام المضادة الذاتية ضد هذا الببتيد، تصبح كل من القرنية والأذن الداخلية هدفًا. يُفترض أن آلية المحاكاة الجزيئية الناتجة عن محفز معدي تؤدي إلى إنتاج الأجسام المضادة الذاتية.
يحظى دور الأدوية البيولوجية في علاج متلازمة كوغان بالاهتمام. على وجه الخصوص، يُقترح أن الإعطاء المبكر لتوكيليزوماب، وهو جسم مضاد لمستقبل IL-6، قد يكون فعالًا في الوقاية من تلف الأعضاء الحسية الذي لا رجعة فيه 7).
كما تم الإبلاغ عن فعالية توفاسيتينيب، وهو مثبط JAK. يثبط بشكل انتقائي JAK1/JAK3 ويمنع الخلايا التائية الذاكرة المقيمة في الأنسجة ومسارات تكوين الأوعية الدموية في التهاب الأوعية الدموية المتوسط والكبير 4).
في التصوير التشخيصي للأذن الداخلية، يتيح التصوير بالرنين المغناطيسي بطريقة HYDROPS التقييم المباشر لوجود موه اللمف الداخلي والتهاب القوقعة والدهليز. وقد أدى ذلك إلى تقدم في فهم الآليات المرضية لاضطرابات الدهليز والسمع 6).
في المستقبل، من المتوقع مزيد من التوضيح لدور السيتوكينات الالتهابية بما في ذلك IL-6، وتطوير الوقاية من تلف الأعضاء الحسية من خلال التدخل العلاجي المبكر.
