El síndrome de Cogan es una enfermedad autoinmune rara caracterizada por queratitis intersticial no sifilítica y síntomas vestibuloauditivos. Fue reportado por primera vez en 1945 por David G. Cogan en el Massachusetts Eye and Ear Infirmary. Hasta la fecha, solo unos cientos de casos han sido reportados en la literatura 1).
Este síndrome afecta predominantemente a adultos jóvenes blancos de 20 a 30 años, pero puede ocurrir a cualquier edad 4). La etiología es desconocida, pero se han reportado desencadenantes infecciosos como infecciones del tracto respiratorio superior, diarrea, infecciones dentales y vacunaciones.
Se caracteriza por inflamación ocular recurrente y pérdida auditiva progresiva que puede llevar a sordera si no se trata. Hasta el 80% de los pacientes presentan síntomas sistémicos, y hasta el 15% desarrollan vasculitis 3). La tasa de mortalidad es del 10%, principalmente debido a vasculitis. Se han reportado muertes por accidente cerebrovascular, hemorragia gastrointestinal, complicaciones cardíacas y vasculitis sistémica 1).
Los síntomas vestibuloauditivos incluyen náuseas repentinas, vómitos, tinnitus, vértigo y pérdida auditiva progresiva que generalmente conduce a sordera en 1 a 3 meses.
El síndrome de Cogan se clasifica en formas típica y atípica 1).
| Clasificación | Hallazgos oculares | Síntomas vestibuloauditivos |
|---|---|---|
| Típica | Queratitis intersticial | Aparece dentro de 2 años |
| Atípico | Lesiones inflamatorias diversas | Intervalo de 2 años o más |
Síndrome de Cogan típico
Queratitis intersticial: El hallazgo ocular más frecuente, presente en el 77% de los casos 1). Progresa rápidamente desde una queratitis subepitelial periférica.
Opacidad corneal anular: Presenta opacidad corneal periférica de 360°, acompañada de neovascularización estromal profunda y depósitos cristalinos 1).
Iritis: Puede acompañarse de inflamación de la cámara anterior.
Hemorragia subconjuntival: Puede ser una característica de la forma típica.
Síndrome de Cogan atípico
Escleritis/episcleritis: Puede o no acompañarse de queratitis intersticial.
Uveítis: Puede ocurrir uveítis anterior o posterior.
Vasculitis retiniana: Una de las lesiones del segmento posterior.
Afectación del nervio óptico: Se han reportado edema del disco óptico, neuritis óptica y neuropatía óptica vasculítica.
Manchas algodonosas: Pueden observarse alrededor del nervio óptico 7).
La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT) muestra hiperreflectividad en los dos tercios anteriores del estroma corneal y engrosamiento epitelial focal compensatorio correspondiente a las áreas de adelgazamiento estromal. Este hallazgo es útil para diferenciar de la ectasia corneal, donde el epitelio sobre el área protuberante se adelgaza, mientras que en el síndrome de Cogan el epitelio se engrosa compensatoriamente 2).
El síndrome de Cogan típico se caracteriza por queratitis intersticial no sifilítica y síntomas vestibuloauditivos similares a la enfermedad de Ménière, con aparición de los síntomas vestibuloauditivos dentro de los 2 años posteriores a los síntomas oculares. El síndrome de Cogan atípico presenta enfermedades oculares inflamatorias distintas de la queratitis intersticial (como escleritis, coroiditis, uveítis, vasculitis retiniana) y tiene un intervalo de más de 2 años entre los síntomas oculares y vestibuloauditivos. Los casos atípicos tienden a tener más síntomas sistémicos.
La etiología del síndrome de Cogan no se comprende completamente. Se presume que es una enfermedad autoinmune que involucra autoanticuerpos dirigidos contra antígenos de la córnea, el oído interno y el endotelio. Se ha confirmado la infiltración de linfocitos y células plasmáticas en el tejido corneal y la cóclea de los pacientes.
El péptido de Cogan tiene homología con CD148 y connexina 26, que se expresan en el epitelio sensorial del oído interno y la córnea. Se han detectado autoanticuerpos contra este péptido en algunos casos, lo que puede explicar el mecanismo por el cual la córnea y el oído interno se afectan simultáneamente 1).
Los desencadenantes infecciosos reportados incluyen infecciones del tracto respiratorio superior, gastroenteritis, infecciones dentales y vacunaciones. Se presume un mecanismo de mimetismo molecular 1). Se ha sugerido que IL-6 puede desempeñar un papel central en el inicio de la enfermedad 7).
No existe una única prueba para confirmar el diagnóstico del síndrome de Cogan. Es un diagnóstico de exclusión; cuando se detecta queratitis intersticial, se deben excluir sífilis, herpes, clamidia, tuberculosis, sarampión, paperas y enfermedad de Lyme.
| Diagnóstico diferencial | Puntos clave para la diferenciación |
|---|---|
| Queratitis sifilítica | Diferenciar mediante pruebas serológicas |
| Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada | Principalmente uveítis |
| Síndrome de Susac | Lesiones del cuerpo calloso características |
No existe una prueba única y definitiva. El diagnóstico se basa en la combinación clínica de queratitis intersticial y síntomas vestibuloauditivos, tras excluir causas infecciosas como sífilis y herpes. El aumento de marcadores inflamatorios (PCR, VSG) es indicador de actividad de la enfermedad. Los anticuerpos anti-proteína de choque térmico pueden ser positivos en el 50% de los pacientes.
El tratamiento del síndrome de Cogan depende de la gravedad y la extensión de las lesiones sistémicas. Se requiere un manejo multidisciplinario por parte de un oftalmólogo, un otorrinolaringólogo y un reumatólogo 4).
Agentes de primera línea
Esteroides: Se inicia con prednisolona 1 mg/kg/día y se reduce gradualmente después de 2 a 4 semanas 4). Si se administra dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de la pérdida auditiva, se logra mejoría auditiva en el 55% de los pacientes; después de 2 semanas, la tasa de mejoría disminuye al 8% 7).
Metotrexato: Se utiliza en casos recurrentes o cuando es difícil reducir los esteroides, pero los ensayos aleatorizados no han respaldado su eficacia 4).
Ciclofosfamida: Se ha informado que protege la audición en la enfermedad autoinmune del oído interno, pero se debe tener precaución con la toxicidad (infección, riesgo de neoplasias malignas) 4).
Agentes biológicos
Infliximab: Se recomienda en casos que no responden a la combinación de esteroides y FARME. Es posible reducir los esteroides en el 86% de los pacientes 4).
Tocilizumab: Anticuerpo contra el receptor de IL-6. Se ha informado mejoría en escleritis e hipoacusia neurosensorial. Se sugiere que la administración temprana puede prevenir el daño irreversible de los órganos sensoriales 7).
Rituximab: Se ha informado eficacia para la pérdida auditiva grave4)
Etanercept: La mejora auditiva es limitada, pero se ha observado mejora en la discriminación del habla4)
La monoterapia con esteroides no debe mantenerse más de 3 semanas debido al riesgo de toxicidad y la dificultad para mantener el control de la enfermedad1).
Los implantes cocleares son efectivos para la hipoacusia neurosensorial grave. Sin embargo, en el síndrome de Cogan, la osificación y fibrosis inflamatoria del oído interno pueden dificultar la cirugía. Dado que la osificación puede ocurrir dentro de las 8 semanas posteriores al inicio de la hipoacusia, al determinar el momento de la cirugía es necesario considerar la evaluación de la osificación por imágenes y el estado de la administración de fármacos inmunosupresores6).
La recuperación auditiva depende fuertemente del momento de inicio del tratamiento. Cuando se administran esteroides dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de la hipoacusia, se logra una mejora auditiva en el 55% de los casos, pero después de 2 semanas, la tasa de mejora cae al 8%7). La sordera completa irreversible ocurre en el 43–52% de los pacientes4). Los implantes cocleares son una opción efectiva para la hipoacusia grave y pueden proporcionar una percepción del habla estable a largo plazo6).
El síndrome de Cogan se considera una enfermedad autoinmune, pero el mecanismo patogénico detallado sigue siendo desconocido.
Se ha confirmado la infiltración de linfocitos y células plasmáticas en el tejido corneal y la cóclea. El péptido de Cogan comparte homología con CD148 (fosfatasa de tirosina de tipo receptor) y conexina 26 (proteína de unión gap) expresados en el epitelio sensorial del oído interno y la córnea. Se han detectado autoanticuerpos contra este péptido en algunos casos, proporcionando una base molecular para el daño simultáneo de la córnea y el oído interno1).
En la Conferencia de Consenso Internacional de Chapel Hill revisada de 2012, el síndrome de Cogan se clasificó como una vasculitis de vasos variables7). Puede afectar vasos pequeños, medianos y grandes. Alrededor del 10% de los pacientes desarrollan aortitis, lo que lleva a complicaciones como insuficiencia aórtica, estenosis de la arteria coronaria e isquemia de extremidades3).
En cuanto al mecanismo de la disfunción vestibulococlear, previamente se asumía un hidrops endolinfático similar a la enfermedad de Meniere. Sin embargo, la resonancia magnética reciente (método HYDROPS) ha informado casos que muestran realce de contraste de la cóclea y el vestíbulo sin hidrops endolinfático, lo que sugiere que la laberintitis puede ser la causa de la disfunción auditiva y vestibular6).
La IL-6 puede desempeñar un papel central en la patogenia de la enfermedad. Los niveles séricos de IL-6 están notablemente elevados en pacientes con síndrome de Cogan, y la eficacia de tocilizumab, un inhibidor de IL-6, respalda esta hipótesis 7).
La base molecular es que el péptido de Cogan comparte homología con CD148 y conexina 26, que se expresan comúnmente en el epitelio sensorial de la córnea y el oído interno 1). Cuando se producen autoanticuerpos contra este péptido, tanto la córnea como el oído interno se convierten en dianas. Se presume que un mecanismo de mimetismo molecular desencadenado por un agente infeccioso es el desencadenante de la producción de autoanticuerpos.
El papel de los agentes biológicos en el tratamiento del síndrome de Cogan está ganando atención. En particular, la administración temprana de tocilizumab, un anticuerpo contra el receptor de IL-6, puede ser eficaz para prevenir el daño irreversible de los órganos sensoriales 7).
También se ha informado la eficacia de tofacitinib, un inhibidor de JAK. Inhibe selectivamente JAK1/JAK3 y suprime las células T de memoria residentes en tejidos y las vías angiogénicas en la vasculitis de vasos medianos y grandes 4).
En las imágenes del oído interno, la resonancia magnética HYDROPS permite evaluar directamente la presencia de hidropesía endolinfática e inflamación de la cóclea y el vestíbulo. Esto ha avanzado en la comprensión de los mecanismos patológicos de los trastornos vestibulares y auditivos 6).
Se espera que futuras investigaciones diluciden aún más el papel de las citocinas inflamatorias, incluida la IL-6, y establezcan una intervención terapéutica temprana para prevenir el daño de los órganos sensoriales.
