Hội chứng Cogan (Cogan syndrome) là một bệnh tự miễn hiếm gặp, đặc trưng bởi viêm giác mạc mô kẽ không do giang mai và các triệu chứng tiền đình-thính giác. Lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1945 bởi David G. Cogan tại Bệnh viện Mắt và Tai Massachusetts. Cho đến nay, chỉ có vài trăm ca được báo cáo trong y văn1).
Bệnh thường gặp ở người trẻ da trắng từ 20-30 tuổi, nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi4). Nguyên nhân chưa rõ, nhưng các yếu tố kích hoạt nhiễm trùng như nhiễm trùng đường hô hấp trên, tiêu chảy, nhiễm trùng răng và tiêm chủng đã được báo cáo.
Đặc trưng bởi viêm mắt tái phát và mất thính lực tiến triển có thể dẫn đến điếc nếu không được điều trị. Có tới 80% bệnh nhân có triệu chứng toàn thân, và tới 15% bị viêm mạch máu 3). Tỷ lệ tử vong là 10%, chủ yếu do viêm mạch máu. Tử vong do đột quỵ, xuất huyết tiêu hóa, biến chứng tim và viêm mạch máu toàn thân đã được báo cáo 1).
Các triệu chứng tiền đình-thính giác bao gồm buồn nôn đột ngột, nôn, ù tai, chóng mặt và mất thính lực tiến triển thường dẫn đến điếc trong vòng 1-3 tháng.
Hội chứng Cogan được phân loại thành điển hình và không điển hình 1).
| Phân loại | Dấu hiệu mắt | Triệu chứng tiền đình-thính giác |
|---|---|---|
| Điển hình | Viêm giác mạc mô kẽ | Xuất hiện trong vòng 2 năm |
| Không điển hình | Tổn thương viêm đa dạng | Khoảng cách trên 2 năm |
Hội chứng Cogan điển hình
Viêm giác mạc nhu mô: Dấu hiệu mắt thường gặp nhất, gặp trong 77% trường hợp1). Tiến triển nhanh từ viêm giác mạc dưới biểu mô ngoại vi
Đục giác mạc hình vòng: Đục giác mạc ngoại vi 360°, kèm tân mạch mô đệm sâu và lắng đọng tinh thể1)
Viêm mống mắt: Có thể kèm viêm tiền phòng
Xuất huyết dưới kết mạc: Có thể là đặc điểm của thể điển hình
Hội chứng Cogan không điển hình
Viêm củng mạc/viêm thượng củng mạc: Có thể kèm hoặc không kèm viêm giác mạc nhu mô
Viêm màng bồ đào: Có thể xảy ra viêm màng bồ đào trước hoặc sau
Viêm mạch võng mạc: Một trong các tổn thương đoạn sau
Tổn thương thần kinh thị giác: Phù gai thị, viêm gai thị và bệnh thần kinh thị giác do viêm mạch đã được báo cáo
Đốm bông: Đôi khi gặp quanh thần kinh thị giác7)
Trên chụp cắt lớp quang học kết hợp đoạn trước (AS-OCT), quan sát thấy phản xạ cao ở 2/3 trước của mô đệm giác mạc và dày biểu mô khu trú bù trừ tương ứng với vùng mô đệm mỏng. Dấu hiệu này hữu ích để phân biệt với giãn giác mạc, nơi biểu mô mỏng đi ở vùng lồi trong giãn, trong khi ở hội chứng Cogan, biểu mô dày lên bù trừ2).
Thể điển hình đặc trưng bởi viêm giác mạc nhu mô không do giang mai và các triệu chứng tiền đình-thính giác giống bệnh Ménière, với các triệu chứng tiền đình-thính giác xuất hiện trong vòng 2 năm sau triệu chứng mắt. Thể không điển hình biểu hiện các tổn thương mắt viêm khác ngoài viêm giác mạc nhu mô (ví dụ viêm củng mạc, viêm màng mạch, viêm màng bồ đào, viêm mạch võng mạc), và khoảng cách giữa triệu chứng mắt và tiền đình-thính giác trên 2 năm. Thể không điển hình có xu hướng có nhiều triệu chứng toàn thân hơn.
Nguyên nhân của hội chứng Cogan chưa được hiểu đầy đủ. Người ta cho rằng đây là bệnh tự miễn liên quan đến tự kháng thể nhắm vào các kháng nguyên giác mạc, tai trong và nội mô. Sự xâm nhập của tế bào lympho và tương bào đã được xác nhận trong mô giác mạc và ốc tai của bệnh nhân.
Peptide Cogan có tính tương đồng với CD148 và connexin 26 được biểu hiện trên biểu mô cảm giác của tai trong và giác mạc. Tự kháng thể chống lại peptide này đã được phát hiện trong một số trường hợp, có thể giải thích cơ chế tổn thương đồng thời giác mạc và tai trong1).
Các yếu tố kích hoạt nhiễm trùng được báo cáo bao gồm nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm dạ dày ruột, nhiễm trùng răng và tiêm chủng. Cơ chế bắt chước phân tử được giả định1). IL-6 có thể đóng vai trò trung tâm trong khởi phát bệnh7).
Không có xét nghiệm đơn lẻ nào để xác nhận chẩn đoán hội chứng Cogan. Đây là chẩn đoán loại trừ, được thực hiện khi phát hiện viêm giác mạc nhu mô sau khi loại trừ giang mai, herpes, chlamydia, lao, sởi, quai bị và bệnh Lyme.
| Chẩn đoán phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Viêm giác mạc do giang mai | Phân biệt bằng xét nghiệm huyết thanh |
| Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada | Chủ yếu là viêm màng bồ đào |
| Hội chứng Susac | Tổn thương thể chai đặc trưng |
Không có một xét nghiệm đơn lẻ nào xác định. Chẩn đoán dựa trên sự kết hợp lâm sàng giữa viêm giác mạc nhu mô và các triệu chứng tiền đình-thính giác, sau khi loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng như giang mai và herpes. Tăng các dấu ấn viêm (CRP, máu lắng) là chỉ số của hoạt động bệnh. Kháng thể kháng protein sốc nhiệt có thể dương tính ở 50% bệnh nhân.
Điều trị hội chứng Cogan phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng và mức độ lan rộng của tổn thương toàn thân. Cần quản lý đa chuyên khoa bởi bác sĩ nhãn khoa, bác sĩ tai mũi họng và bác sĩ thấp khớp 4).
Thuốc hàng đầu
Steroid: Prednisolon khởi đầu 1 mg/kg/ngày, sau đó giảm dần sau 2-4 tuần 4). Nếu dùng trong vòng 2 tuần kể từ khi khởi phát mất thính lực, cải thiện thính lực xảy ra ở 55% trường hợp, nhưng sau 2 tuần tỷ lệ cải thiện giảm xuống còn 8% 7).
Methotrexat: Dùng trong các trường hợp tái phát hoặc khó giảm steroid, nhưng các thử nghiệm ngẫu nhiên không ủng hộ hiệu quả của nó 4).
Cyclophosphamid: Được báo cáo bảo vệ thính lực trong bệnh tai trong tự miễn, nhưng cần thận trọng về độc tính (nhiễm trùng, nguy cơ ung thư) 4).
Thuốc sinh học
Infliximab: Được khuyến cáo trong các trường hợp kháng steroid và DMARDs. Có thể giảm steroid ở 86% trường hợp 4).
Tocilizumab: Kháng thể thụ thể IL-6. Đã có báo cáo cải thiện viêm củng mạc và mất thính lực thần kinh giác quan. Dùng sớm có thể ngăn ngừa tổn thương giác quan không hồi phục 7).
Rituximab: Hiệu quả đối với mất thính lực nghiêm trọng đã được báo cáo 4)
Etanercept: Hiệu quả cải thiện thính lực hạn chế, nhưng cải thiện khả năng phân biệt lời nói đã được ghi nhận 4)
Không nên duy trì đơn trị liệu steroid quá 3 tuần do nguy cơ độc tính và khó khăn trong việc duy trì kiểm soát bệnh 1).
Ốc tai điện tử có hiệu quả đối với mất thính lực thần kinh giác quan nặng. Tuy nhiên, trong hội chứng Cogan, sự hóa xương và xơ hóa viêm của tai trong có thể gây khó khăn cho phẫu thuật. Vì hóa xương có thể xảy ra trong vòng 8 tuần sau khi khởi phát mất thính lực, việc xác định thời điểm phẫu thuật cần xem xét đánh giá hóa xương bằng hình ảnh và tình trạng sử dụng thuốc ức chế miễn dịch 6).
Sự phục hồi thính lực phụ thuộc nhiều vào thời điểm bắt đầu điều trị. Nếu dùng steroid trong vòng 2 tuần kể từ khi khởi phát mất thính lực, 55% trường hợp cải thiện thính lực, nhưng sau 2 tuần, tỷ lệ cải thiện giảm xuống còn 8% 7). 43–52% bệnh nhân bị điếc hoàn toàn không hồi phục 4). Ốc tai điện tử là phương tiện hiệu quả cho mất thính lực nặng, và có thể đạt được khả năng nghe lời nói ổn định lâu dài 6).
Hội chứng Cogan được cho là bệnh tự miễn, nhưng cơ chế bệnh sinh chi tiết vẫn chưa được làm rõ.
Sự xâm nhập của tế bào lympho và tương bào đã được xác nhận trong mô giác mạc và ốc tai. Peptide Cogan có tính tương đồng với CD148 (thụ thể tyrosine phosphatase) và connexin 26 (protein khe nối) biểu hiện trên biểu mô cảm giác của tai trong và giác mạc. Kháng thể tự miễn chống lại peptide này đã được phát hiện trong một số trường hợp, cung cấp cơ sở phân tử cho tổn thương đồng thời giác mạc và tai trong 1).
Trong Hội nghị đồng thuận Chapel Hill sửa đổi năm 2012, hội chứng Cogan được phân loại là viêm mạch máu thay đổi kích thước (variable vessel vasculitis) 7). Nó có thể ảnh hưởng đến mạch máu nhỏ, vừa và lớn. Khoảng 10% bệnh nhân phát triển viêm động mạch chủ, dẫn đến các biến chứng như hở van động mạch chủ, hẹp động mạch vành và thiếu máu chi 3).
Theo truyền thống, phù nội dịch giống bệnh Meniere được cho là cơ chế của rối loạn tiền đình-thính giác. Tuy nhiên, MRI gần đây (phương pháp HYDROPS) cho thấy các trường hợp có tăng cường độ tương phản ở ốc tai và tiền đình mà không có phù nội dịch, gợi ý rằng viêm tai trong có thể là nguyên nhân gây rối loạn thính giác và tiền đình 6).
IL-6 có thể đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh. Nồng độ IL-6 trong huyết thanh của bệnh nhân hội chứng Cogan tăng rõ rệt, và hiệu quả của tocilizumab, một thuốc ức chế IL-6, ủng hộ giả thuyết này 7).
Cơ sở phân tử là peptide Cogan có tính tương đồng với CD148 và connexin 26, những protein được biểu hiện chung ở biểu mô cảm giác của giác mạc và tai trong 1). Khi tự kháng thể chống lại peptide này được sản xuất, cả giác mạc và tai trong đều trở thành mục tiêu. Cơ chế bắt chước phân tử do nhiễm trùng kích hoạt được cho là nguyên nhân sản xuất tự kháng thể.
Vai trò của các tác nhân sinh học trong điều trị hội chứng Cogan đang được chú ý. Đặc biệt, việc sử dụng sớm tocilizumab, một kháng thể thụ thể IL-6, được cho là có thể hiệu quả trong việc ngăn ngừa tổn thương cơ quan cảm giác không hồi phục 7).
Hiệu quả của tofacitinib, một thuốc ức chế JAK, cũng đã được báo cáo. Thuốc ức chế chọn lọc JAK1/JAK3 và ức chế tế bào T nhớ cư trú tại mô và các con đường tạo mạch trong viêm mạch vừa và lớn 4).
Trong chẩn đoán hình ảnh tai trong, MRI phương pháp HYDROPS cho phép đánh giá trực tiếp sự hiện diện của phù nội dịch và viêm ốc tai và tiền đình. Điều này đã thúc đẩy sự hiểu biết về cơ chế bệnh lý của rối loạn tiền đình-thính giác 6).
Trong tương lai, hy vọng sẽ làm sáng tỏ hơn nữa vai trò của các cytokine viêm bao gồm IL-6, và phát triển các biện pháp ngăn ngừa tổn thương cơ quan cảm giác thông qua can thiệp điều trị sớm.
