Rituximab (Viêm màng bồ đào không nhiễm trùng)

Những điểm chính tóm tắt

Tóm tắt bệnh

• Rituximab là một kháng thể đơn dòng dạng khảm người-chuột nhắm vào các tế bào B dương tính với CD20.
• Trong điều trị viêm màng bồ đào không nhiễm trùng, đây là thuốc sinh học được sử dụng phổ biến thứ ba sau adalimumab và infliximab.¹⁾
• Khảo sát quốc tế cho thấy 139 trong số 221 bác sĩ chuyên khoa viêm màng bồ đào (62,9%) có kinh nghiệm sử dụng rituximab. ¹⁾
• Hiếm khi được chọn làm thuốc sinh học đầu tay (0,9%), và thường được xem là liệu pháp bậc hai hoặc ba cho các trường hợp không đáp ứng với adalimumab. ¹⁾
• Trong viêm màng bồ đào liên quan đến liệu pháp gen (GTAU), rituximab cũng được chú ý như một ứng cử viên cho liệu pháp làm suy giảm tế bào B nhằm ức chế đáp ứng miễn dịch dịch thể. ²⁾
• Sự xuất hiện của kháng thể kháng thuốc có thể làm giảm hiệu quả, và việc kết hợp với methotrexate hoặc mycophenolate mofetil được kỳ vọng sẽ làm giảm điều này. ²⁾

1. Rituximab là gì

Rituximab là một kháng thể đơn dòng dạng khảm người-chuột, liên kết với kháng nguyên bề mặt CD20 trên tế bào B dương tính CD20, và gây suy giảm tế bào B thông qua độc tính tế bào phụ thuộc kháng thể (ADCC) và độc tính tế bào phụ thuộc bổ thể (CDC). Ban đầu được phát triển để điều trị u lympho không Hodgkin tế bào B và viêm khớp dạng thấp.

Trong lĩnh vực viêm màng bồ đào không nhiễm trùng, rituximab được sử dụng cho các trường hợp kháng trị với liệu pháp ức chế miễn dịch tiêu chuẩn và thuốc ức chế TNF-α. Một khảo sát của Hiệp hội Viêm mắt Quốc tế (IOIS) trên 221 bác sĩ chuyên khoa từ 53 quốc gia cho thấy rituximab đứng thứ ba về tần suất sử dụng trong số 14 tác nhân sinh học ¹⁾. Sau adalimumab (98,6%) và infliximab (79,6%), 62,9% bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm sử dụng lâm sàng ¹⁾.

Tuy nhiên, chỉ có 0,9% bác sĩ chuyên khoa sử dụng rituximab như một tác nhân sinh học đầu tay, thấp hơn so với adalimumab (97,7%) và infliximab (1,4%) ¹⁾. Thông thường, nó được xem là liệu pháp bậc hai hoặc ba khi không đáp ứng với các tác nhân sinh học khác.

Q Rituximab được sử dụng trong trường hợp nào?

A

Được sử dụng cho viêm màng bồ đào không nhiễm trùng kháng trị hoặc chống chỉ định với thuốc ức chế TNF-α như adalimumab. Hiếm khi được chọn làm tác nhân sinh học đầu tay (0,9%), và được xếp vào liệu pháp cứu cánh ¹⁾.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Trong viêm màng bồ đào không nhiễm trùng là đối tượng điều trị bằng rituximab, các triệu chứng sau đây là than phiền chính.

• Giảm thị lực: Triệu chứng liên quan đến phù hoàng điểm hoặc đục dịch kính.
• Ruồi bay: Do các tế bào viêm trong dịch kính.
• Đau mắt và đỏ mắt: Gặp trong viêm màng bồ đào trước.
• Sợ ánh sáng: Kèm theo viêm đoạn trước.

Dấu hiệu lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến quyết định sử dụng rituximab khác nhau tùy theo bệnh nguyên nhân. Viêm màng bồ đào không nhiễm trùng bao gồm nhiều bệnh tự miễn và tự viêm.

• Viêm tiền phòng: Mủ tiền phòng hoặc tủa sau giác mạc.
• Đục dịch kính: Nổi bật trong viêm màng bồ đào trung gian và sau.
• Phù hoàng điểm: Biến chứng chính ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực.
• Tân mạch hắc mạc: Biến chứng của viêm màng bồ đào sau.
• Glôcôm và nhãn áp thấp: Di chứng của viêm mạn tính.

Khoảng 70% bệnh nhân viêm màng bồ đào không nhiễm trùng bị suy giảm thị lực, và khoảng 20% đạt đến mù lòa hợp pháp trong trung bình 3 năm¹⁾.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Viêm màng bồ đào không nhiễm trùng được điều trị bằng rituximab là do cơ chế tự miễn hoặc tự viêm. Các yếu tố chính chỉ định bắt đầu thuốc điều hòa miễn dịch toàn thân như sau¹⁾.

• Không kiểm soát được với prednisolon: 94,1% chuyên gia trả lời là chỉ định.
• Chẩn đoán viêm màng bồ đào cụ thể: 89,1% trả lời là chỉ định.
• Không dung nạp prednisolon: 84,2% trả lời là chỉ định.

Phòng ngừa và Chăm sóc Hàng ngày

• Trong thời gian điều trị ức chế miễn dịch, bạn dễ bị nhiễm trùng hơn. Hãy rửa tay và đeo khẩu trang.
• Trong thời gian dùng rituximab, cần xét nghiệm máu định kỳ và tầm soát nhiễm trùng. Hãy tuân theo chỉ dẫn của bác sĩ điều trị.
• Nếu xuất hiện các triệu chứng như sốt, mệt mỏi, ho kéo dài, hãy liên hệ ngay với bác sĩ điều trị.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Tầm soát Trước khi Dùng Thuốc

Trước khi bắt đầu dùng thuốc điều hòa miễn dịch toàn thân, cần thực hiện các xét nghiệm toàn diện. Theo khảo sát IOIS, tất cả các bác sĩ chuyên khoa (221 người, 100%) đều thực hiện xét nghiệm trước khi dùng thuốc¹⁾.

Dưới đây là các hạng mục xét nghiệm chính trước khi dùng thuốc và tỷ lệ thực hiện¹⁾.

Hạng mục Xét nghiệm	Tỷ lệ Thực hiện
Xét nghiệm Hóa sinh Máu	98.2%
Công thức Máu	93.7%
Xét nghiệm QuantiFERON	88.7%

Ngoài ra, còn thực hiện chụp X-quang ngực (83,3%), xét nghiệm huyết thanh học virus viêm gan B và C (72,4%), và xét nghiệm huyết thanh học HIV (57,5%) ¹⁾.

Theo dõi

Bệnh nhân đang điều trị thường được đánh giá mỗi 6–12 tuần. Tần suất đánh giá viêm màng bồ đào không hoạt động là 6–12 tuần bởi 72,9% chuyên gia, và tầm soát độc tính thuốc được thực hiện cùng khoảng thời gian bởi 74,7% chuyên gia ¹⁾.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Vai trò của điều trị trong viêm màng bồ đào không nhiễm trùng

Điều trị viêm màng bồ đào không nhiễm trùng được tiến hành theo từng bước. Theo khảo sát IOIS, quy trình điều trị điển hình như sau ¹⁾.

Giai đoạn 1

Prednisolon đường uống: Liều khởi đầu phổ biến nhất là 1 mg/kg/ngày (76,9%). Thời gian sử dụng liều tối đa thường dưới 4 tuần. 97,7% chuyên gia sử dụng đồng thời khi bắt đầu dùng thuốc điều hòa miễn dịch.

Giai đoạn 2

Thuốc điều hòa miễn dịch thông thường: Methotrexat là lựa chọn đầu tiên (57,0%). Tiếp theo là mycophenolate mofetil (19,9%) và azathioprin (14,9%).

Giai đoạn 3

Tác nhân sinh học: Adalimumab là lựa chọn đầu tiên (97,7%). Trong trường hợp kháng trị, cân nhắc chuyển sang infliximab hoặc rituximab.

Rituximab nằm ở giai đoạn cuối của phương pháp từng bước bao gồm thuốc thông thường và sinh học. Tuy nhiên, 60,2% chuyên gia có kinh nghiệm sử dụng tác nhân sinh học trước thuốc thông thường vì chẩn đoán viêm màng bồ đào cụ thể (91,0%) hoặc chống chỉ định với thuốc thông thường (71,4%) ¹⁾.

Sử dụng theo bệnh

Việc sử dụng rituximab khác nhau tùy theo loại bệnh ¹⁾.

• Viêm màng bồ đào bệnh Behçet: Báo cáo sử dụng rituximab nhiều nhất (1,8%).
• Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada: 1,8% chuyên gia sử dụng.
• Viêm phần phẳng thể mi: 0,9% chuyên gia sử dụng.
• Viêm màng bồ đào sarcoid: 0,9% chuyên gia sử dụng.
• Viêm mắt giao cảm: 1,4% chuyên gia sử dụng.

Đánh giá hiệu quả thuốc cần 3–6 tháng, và 81,9% chuyên gia chuyển sang thuốc khác sau thời gian thử nghiệm 3–6 tháng nếu cho là không hiệu quả ¹⁾.

Liệu pháp phối hợp

85,1% chuyên gia thực hiện liệu pháp phối hợp với thuốc điều hòa miễn dịch toàn thân ¹⁾. Phối hợp phổ biến nhất là methotrexate + adalimumab (84,0%), nhưng rituximab cũng được dùng phối hợp với methotrexate hoặc mycophenolate mofetil. Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch này có thể ức chế sự xuất hiện kháng thể kháng thuốc và giúp duy trì hiệu quả điều trị ²⁾.

Tiêu chí ngừng thuốc

Thời gian không hoạt động cần thiết trước khi ngừng thuốc là 2 năm theo 64,3% chuyên gia ¹⁾.

Lưu ý và tác dụng phụ trong điều trị

• Vì rituximab làm suy giảm tế bào B, có thể gây giảm miễn dịch dịch thể kéo dài.
• Sàng lọc viêm gan B trước khi dùng thuốc là bắt buộc. Có nguy cơ tái hoạt động viêm gan B.
• Hiệu quả có thể giảm do xuất hiện kháng thể kháng thuốc ²⁾. Sử dụng methotrexate hoặc mycophenolate mofetil được xem xét như biện pháp giảm thiểu ²⁾.
• Vì cơ chế tác dụng khác với thuốc ức chế TNF-α, nguy cơ biến chứng mất myelin khác với adalimumab.

Q Rituximab có thể được sử dụng nếu adalimumab không hiệu quả không?

A

Được sử dụng như liệu pháp cứu cánh cho các trường hợp kháng trị khi các thuốc ức chế TNF-α như adalimumab và infliximab không hiệu quả. Trong một khảo sát quốc tế, 62,9% chuyên gia có kinh nghiệm sử dụng nó ¹⁾. Tuy nhiên, nó không phải là lựa chọn đầu tay, vì vậy cần tham khảo ý kiến chuyên gia.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Cơ chế tác dụng của sự suy giảm tế bào B

Rituximab liên kết với kháng nguyên CD20. CD20 được biểu hiện trên tế bào B từ giai đoạn tiền tế bào B đến tế bào B trưởng thành, nhưng không có trên tế bào gốc hoặc tương bào. Sau khi liên kết, tế bào B bị loại bỏ thông qua các cơ chế sau.

• Độc tính tế bào phụ thuộc kháng thể (ADCC): Tế bào tiêu diệt tự nhiên nhận diện phần Fc của rituximab và gây tổn thương tế bào B đích.
• Độc tính tế bào phụ thuộc bổ thể (CDC): Kích hoạt dòng thác bổ thể hình thành phức hợp tấn công màng, làm tan tế bào B.
• Cảm ứng apoptosis trực tiếp: Tín hiệu nội bào thông qua liên kết chéo CD20 gây ra chết tế bào theo chương trình.

Tế bào B là tế bào tiền thân sản xuất kháng thể, đồng thời tham gia vào trình diện kháng nguyên và sản xuất cytokine. Trong viêm màng bồ đào không nhiễm trùng, có những trường hợp tế bào B góp phần duy trì viêm, và trong những trường hợp đó, suy giảm tế bào B bằng rituximab có hiệu quả.

Vai trò trong viêm màng bồ đào liên quan đến liệu pháp gen

Trong những năm gần đây, rituximab đã thu hút sự chú ý để phòng ngừa viêm màng bồ đào liên quan đến liệu pháp gen xảy ra sau khi tiêm nội nhãn vector AAV (virus liên quan đến adenovirus) được sử dụng trong liệu pháp gen ²⁾.

Tiêm nội nhãn vector AAV gây ra sản xuất kháng thể trung hòa (NAb), gây khó khăn cho việc tiêm lại vào cùng mắt hoặc tiêm vào mắt đối diện. Sử dụng đồng thời rituximab ở liều đầu tiên, với sự suy giảm tạm thời quần thể tế bào B, được đề xuất có thể ức chế sự gia tăng NAb ²⁾. Tuy nhiên, trong các mô hình thực nghiệm, kháng thể kháng thuốc (ADA) xuất hiện sau khi phục hồi tế bào B, hạn chế biểu hiện của gen điều trị được đưa vào ²⁾.

Các chiến lược kết hợp corticosteroid hoặc các thuốc điều hòa miễn dịch khác với rituximab đang được nghiên cứu để giảm ADA và cải thiện hiệu quả ức chế NAb ²⁾.

Q Rituximab có liên quan đến liệu pháp gen không?

A

Trong liệu pháp gen võng mạc sử dụng vector AAV, kháng thể trung hòa được sản xuất sau khi tiêm, trở thành rào cản cho điều trị mắt đối diện. Suy giảm tế bào B bằng rituximab đang được nghiên cứu như một phương tiện để ức chế đáp ứng miễn dịch dịch thể này ²⁾. Tuy nhiên, nó vẫn chưa phải là liệu pháp đã được thiết lập.

---

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Dành cho bệnh nhân: Vui lòng đọc

Nội dung sau đây hiện đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là phương pháp điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Chiến lược điều hòa miễn dịch trong liệu pháp gen

Liệu pháp gen võng mạc sử dụng vector AAV đang phát triển nhanh chóng, nhưng phản ứng miễn dịch sau tiêm nội nhãn là một thách thức lớn. Các chiến lược điều hòa miễn dịch bao gồm rituximab đang được nghiên cứu như sau ²⁾.

• Loại bỏ tế bào B trước khi dùng thuốc: Dùng rituximab toàn thân tại lần tiêm nội nhãn đầu tiên để ngăn ngừa sản xuất kháng thể trung hòa.
• Kết hợp với corticosteroid: Vì kháng thể kháng thuốc xuất hiện khi dùng rituximab đơn độc, nên việc kết hợp với thuốc điều hòa miễn dịch là quan trọng.
• Điều trị viêm màng bồ đào liên quan đến liệu pháp gen bằng methotrexate: Trong 3 trường hợp viêm màng bồ đào mạn tính sau liệu pháp gen AAV cho bệnh tách võng mạc liên kết X, methotrexate đã làm giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của các đợt bùng phát ²⁾.

So sánh với liệu pháp kháng TNF-α

Liệu pháp kháng TNF-α đã là phương pháp điều trị chuẩn tuyến sau cho viêm màng bồ đào nặng kháng trị, nhưng sự xuất hiện của kháng thể kháng thuốc là rào cản đối với hiệu quả, một vấn đề chung với rituximab ²⁾. Kết hợp mycophenolate mofetil hoặc methotrexate có thể làm giảm kháng thể kháng thuốc ở cả hai tác nhân sinh học ²⁾.

Tác nhân sinh học trong viêm màng bồ đào không nhiễm trùng ở trẻ em

Kết quả điều trị viêm màng bồ đào không nhiễm trùng ở trẻ em đã được cải thiện với sự ra đời của các tác nhân sinh học ³⁾.

Cann và cộng sự (2018) đã phân tích 166 trẻ em bị viêm màng bồ đào không nhiễm trùng, báo cáo rằng 72,9% được dùng methotrexate, và 58 trong số đó đã chuyển sang tác nhân sinh học ³⁾. Tỷ lệ giảm thị lực (>0,3 LogMAR) là 0,05/mắt-năm, và giảm thị lực nặng (≥1,0 LogMAR) là 0,01/mắt-năm, cải thiện so với các báo cáo trước đây.

Ở trẻ em, tỷ lệ đục thủy tinh thể cao nhất (0,05/mắt-năm), viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên thường liên quan đến glôcôm hơn, và viêm màng bồ đào tự phát thường liên quan đến phù hoàng điểm hơn ³⁾. Vai trò của rituximab trong viêm màng bồ đào ở trẻ em cần được nghiên cứu thêm.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Branford JA, Bodaghi B, Ferreira LB, et al. Use of immunomodulatory treatment for non-infectious uveitis: an International Ocular Inflammation Society report of real-world practice. Br J Ophthalmol. 2025;109:482-489.
2. Purdy R, John M, Bray A, et al. Gene Therapy-Associated Uveitis (GTAU): Understanding and mitigating the adverse immune response in retinal gene therapy. Prog Retin Eye Res. 2025;106:101354. doi:10.1016/j.preteyeres.2025.101354.
3. Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16:51.