Mục tiêu điều trị viêm màng bồ đào là kiểm soát viêm và ngăn ngừa giảm thị lực, đồng thời giảm thiểu tác dụng phụ của điều trị. Chiến lược điều trị thay đổi tùy theo nguyên nhân, mức độ nghiêm trọng và diễn biến của viêm.
Nếu bệnh nền là nhiễm trùng, trước tiên cần điều trị thích hợp chống lại tác nhân gây bệnh. Trong trường hợp không nhiễm trùng hoặc tự miễn, cần áp dụng phương pháp tiếp cận từng bước (stepladder approach) với liệu pháp chống viêm hoặc điều hòa miễn dịch. Nếu có bệnh tự miễn toàn thân, thường cần phối hợp với các khoa khác như khoa thấp khớp 1).
Trong một khảo sát quốc tế trên 221 bác sĩ chuyên khoa viêm màng bồ đào từ 53 quốc gia, 68,8% cho biết họ quản lý phối hợp với các chuyên gia khác (93,4% với khoa thấp khớp) khi sử dụng thuốc điều hòa miễn dịch toàn thân 1).
Trong viêm màng bồ đào nhiễm trùng, ưu tiên hàng đầu là kháng sinh chống lại tác nhân gây bệnh. Dùng steroid đơn thuần có thể làm nặng thêm nhiễm trùng. Trong trường hợp không nhiễm trùng, điều trị cơ bản là steroid để giảm viêm, sau đó bổ sung dần thuốc điều hòa miễn dịch khi cần.
Các triệu chứng chủ quan của viêm màng bồ đào thay đổi tùy theo vị trí và mức độ viêm.
Các dấu hiệu lâm sàng tương ứng với vị trí và mức độ viêm.
Nguyên nhân viêm màng bồ đào được chia thành nhiễm trùng và không nhiễm trùng.
Tại Nhật Bản, sarcoidosis là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm màng bồ đào.
Trước khi bắt đầu điều trị viêm màng bồ đào, cần phân biệt xem đó là do nhiễm trùng hay không nhiễm trùng.
Để tìm nguyên nhân gây bệnh, xét nghiệm máu, chẩn đoán hình ảnh và giới thiệu đến các chuyên khoa khác là rất quan trọng.
Trước khi bắt đầu dùng thuốc điều hòa miễn dịch, việc sàng lọc trước điều trị được thực hiện cho tất cả các trường hợp 1). Trong các khảo sát quốc tế, xét nghiệm hóa sinh máu (98,2%), xét nghiệm máu (93,7%) và xét nghiệm Quantiferon (88,7%) đã được báo cáo 1).
Thuốc giãn đồng tử làm giảm co thắt cơ thể mi và cơ thắt đồng tử, giảm đau và sợ ánh sáng. Cũng được sử dụng để ngăn ngừa và giải phóng dính mống mắt sau. Nếu có dính mống mắt sau, hãy cố gắng giải phóng bằng cách nhỏ thuốc giãn đồng tử thường xuyên.
Thời gian tác dụng của các thuốc giãn đồng tử chính được trình bày dưới đây.
| Thuốc | Thời gian tác dụng |
|---|---|
| Tropicamid 0,5-1% | 6 giờ |
| Cyclopentolat 0,5-1% | 24 giờ |
| Homatropin 2% | Tối đa 2 ngày |
| Atropin 1% | Tối đa 2 tuần |
Tại Nhật Bản, tropicamid (Midrin M) thường được kê đơn với liều 1-3 lần nhỏ mắt mỗi ngày.
Corticosteroid là trụ cột trong điều trị viêm màng bồ đào. Các đường dùng được chia thành ba loại chính: nhỏ mắt, tiêm tại chỗ và dùng toàn thân.
Đây là lựa chọn đầu tiên cho viêm màng bồ đào trước. Nhỏ 1-8 lần/ngày tùy theo mức độ viêm, sau đó giảm dần khi viêm thuyên giảm.
Tại Nhật Bản, betamethasone sodium phosphate (Rinderon 0,1%) thường được dùng 4-6 lần/ngày. Difluprednate 0,05% 4 lần/ngày có hiệu quả tương đương prednisolone acetate 1% 8 lần/ngày.
Sau khi viêm thuyên giảm, cần chuyển sang NSAID nhỏ mắt hoặc fluorometholone để ngăn ngừa glôcôm do steroid.
Được xem xét trong viêm màng bồ đào nặng một bên, phù hoàng điểm dạng nang (CME), hoặc khi chống chỉ định điều trị toàn thân. Đường dùng bao gồm dưới kết mạc, dưới bao Tenon và nội nhãn.
Chỉ định khi điều trị tại chỗ không đủ, hoặc bệnh hai mắt/toàn thân.
Trong bệnh Behçet, việc giảm dần hoặc ngừng corticosteroid toàn thân có thể gây ra các đợt viêm nặng. Chỉ sử dụng ngắn hạn khoảng 1 tuần khi có thay đổi tiết dịch hoàng điểm rõ rệt.
Trong bệnh Vogt-Koyanagi-Harada, liệu pháp corticosteroid liều cao (liệu pháp xung) là phổ biến. Giảm liều từ từ và ngừng thuốc trong hơn 6 tháng ngay cả khi không tái phát.
Tác dụng phụ của Corticosteroid
Tác dụng phụ ở mắt: Đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, glôcôm. Nguy cơ tăng nhãn áp tăng khi sử dụng kéo dài trên 3 tháng2).
Tác dụng phụ toàn thân: Đái tháo đường, tăng huyết áp, loét dạ dày tá tràng, mất ngủ, loãng xương, mặt trăng, hội chứng cai thuốc.
Biện pháp khi sử dụng kéo dài: Bổ sung canxi và vitamin D, đo nhãn áp thường xuyên.
Nguyên tắc Giảm Liều Corticosteroid
Giảm nhanh: Từ 60–30 mg/ngày, giảm 10 mg mỗi 2 ngày.
Giảm tiêu chuẩn: Từ 60–30 mg/ngày, giảm 10 mg mỗi tuần. Dưới 15 mg, giảm thận trọng 2,5 mg.
Khi tái phát: Tăng liều tạm thời, sau đó giảm chậm hơn lần trước.
Để tránh sử dụng corticosteroid kéo dài, liệu pháp điều hòa miễn dịch là cần thiết trong quản lý viêm màng bồ đào không nhiễm trùng.
Các chỉ định chính để bắt đầu thuốc điều hòa miễn dịch toàn thân như sau1):
| Phân loại | Thuốc chính |
|---|---|
| Thuốc kháng chuyển hóa | Methotrexate, mycophenolate mofetil, azathioprine |
| Thuốc ức chế calcineurin | Cyclosporine, tacrolimus |
| Tác nhân alkyl hóa | Cyclophosphamide, chlorambucil |
Theo khảo sát quốc tế, methotrexate được sử dụng nhiều nhất như lựa chọn đầu tiên (57,0%)1). Methotrexate kiểm soát viêm thành công ở hơn 70% bệnh nhân viêm màng bồ đào, nhưng do tác dụng phụ như rối loạn chức năng gan, buồn nôn và rụng tóc, tỷ lệ ngừng thuốc trong năm đầu khoảng 30%2). Khuyến cáo bổ sung axit folic2).
Mycophenolate mofetil là một thay thế hữu ích với nguy cơ tác dụng phụ thấp2). Thử nghiệm FAST cho thấy hiệu quả tương đương giữa methotrexate và mycophenolate mofetil.
Cyclosporine là lựa chọn hàng thứ hai hiệu quả, nhưng việc sử dụng bị hạn chế do tác dụng phụ như rối loạn chức năng thận và tăng huyết áp2). Tại Nhật Bản, được dùng cho bệnh Behçet với liều 5 mg/kg/ngày, cần theo dõi định kỳ nồng độ trong máu (đáy 50–200 ng/mL) và chức năng thận. Chú ý bệnh cơ khi dùng cùng colchicine.
Cyclophosphamide có khả năng ức chế miễn dịch mạnh hơn methotrexate và mycophenolate mofetil 2). Chlorambucil được sử dụng trong các trường hợp nặng kháng với steroid và thuốc giảm steroid 2).
Trong một khảo sát quốc tế, 97,7% chuyên gia chọn adalimumab là lựa chọn đầu tiên trong số các thuốc sinh học 1).
Adalimumab đã được chứng minh hiệu quả trong viêm màng bồ đào trung gian, sau và toàn bộ không do nhiễm trùng trong các thử nghiệm VISUAL I, II và III.
Trong bệnh Behçet, nếu colchicine hoặc cyclosporine không kiểm soát được các đợt viêm, infliximab (Remicade) 5 mg/kg được truyền tĩnh mạch mỗi 2 tháng. Hầu hết các trường hợp có thể kiểm soát được cơn, nhưng vẫn có trường hợp không đáp ứng nguyên phát và thứ phát.
Trong phương pháp tiếp cận theo bậc thang thông thường, thuốc thông thường được sử dụng trước, nhưng 60,2% chuyên gia báo cáo đã sử dụng thuốc sinh học sớm hơn vì một chẩn đoán cụ thể 1). Đánh giá hiệu quả được thực hiện sau thời gian dùng thử 3–6 tháng (81,9%) 1).
Nếu dùng prednisolone >7,5 mg/ngày trong hơn 3 tháng, nên thêm thuốc tiết kiệm steroid (thuốc điều hòa miễn dịch) để giảm tác dụng phụ. Trong các khảo sát quốc tế, hầu hết các bác sĩ chuyên khoa đều tránh sử dụng steroid liều cao kéo dài1).
Điều trị phẫu thuật có thể cần thiết cho các biến chứng của viêm màng bồ đào.
Phù hoàng điểm là nguyên nhân chính gây giảm thị lực trong viêm màng bồ đào.
Có, khác nhau. Trong các khảo sát quốc tế, methotrexate (93,2%) và adalimumab (97,3%) có xu hướng được chọn cho viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên, trong khi mycophenolate mofetil (39,8%) và adalimumab (93,2%) cho bệnh lý hắc võng mạc birdshot, v.v., các thuốc được khuyến cáo khác nhau tùy theo bệnh1).
Sinh lý bệnh của viêm màng bồ đào không nhiễm trùng chủ yếu dựa trên cơ chế tự miễn và tự viêm.
Bản chất của viêm là sự di chuyển và hoạt hóa các tế bào miễn dịch vào mô màng bồ đào. Sự xâm nhập của tế bào T, đại thực bào và bạch cầu trung tính dẫn đến tổn thương mô tiến triển. Các cytokine, đặc biệt là TNF-α, đóng vai trò trung tâm trong việc khuếch đại và duy trì viêm.
Bình thường, hàng rào máu-mắt (blood-ocular barrier) hạn chế sự xâm nhập của tế bào miễn dịch và protein vào mắt. Trong viêm màng bồ đào, hàng rào này bị phá vỡ, dẫn đến tăng tính thấm mạch máu, gây ra flare và thâm nhiễm tế bào.
Mỗi loại thuốc điều trị can thiệp vào thác viêm thông qua các cơ chế sau:
Dưới đây là các thử nghiệm lâm sàng quan trọng liên quan đến điều trị viêm màng bồ đào.
Trong một khảo sát quốc tế tại 53 quốc gia (Branford và cộng sự, 2025), trái ngược với phương pháp tiếp cận từng bước truyền thống, 60,2% bác sĩ chuyên khoa báo cáo đã từng sử dụng thuốc sinh học trước thuốc thông thường vì một chẩn đoán cụ thể 1). Các chiến lược điều trị đang chuyển dịch sang lựa chọn thuốc tối ưu cho từng bệnh và điều trị cá nhân hóa.
Là thuốc thế hệ mới, thử nghiệm giai đoạn III CLARITY (cho viêm màng bồ đào trung gian, sau và toàn bộ không nhiễm trùng) đang được tiến hành để đánh giá brepocitinib, một chất ức chế kép TYK2/JAK1 đường uống. Ngoài ra, thử nghiệm giai đoạn III MEERKAT/SANDCAT (cho phù hoàng điểm do viêm màng bồ đào) cũng đang được thực hiện để đánh giá bamikibart, một chất ức chế con đường IL-6 tiêm nội nhãn. Ức chế IL-6 tại chỗ có thể kiểm soát viêm tại mắt và phù hoàng điểm trong khi tránh các tác dụng phụ toàn thân.
Các thuốc nhắm đích phân tử nhỏ như thuốc ức chế JAK (tofacitinib, baricitinib) đang thu hút sự chú ý như các lựa chọn điều trị mới. Ngoài ra, các thuốc nhắm vào nhiều con đường cytokine khác nhau, như kháng IL-17A (secukinumab) và kháng IL-12/23 (ustekinumab), cũng đang được nghiên cứu.
