Adalimumab (Điều trị viêm màng bồ đào)

Các điểm chính tóm tắt

Tóm tắt về bệnh này

• Adalimumab là kháng thể đơn dòng ở người gắn với TNF-α, được sử dụng toàn cầu như thuốc sinh học đầu tay cho viêm màng bồ đào không nhiễm trùng.
• Được phê duyệt năm 2016 cho viêm màng bồ đào trung gian, sau và toàn bộ ở người lớn, và mở rộng cho trẻ em vào năm 2017.
• Trong khảo sát quốc tế, 97,7% chuyên gia cho biết adalimumab là lựa chọn đầu tay trong các thuốc sinh học.¹⁾
• Cần sàng lọc lao (ví dụ: Quantiferon) trước khi bắt đầu và theo dõi toàn thân định kỳ.¹⁾
• Có nguy cơ nhiễm trùng nặng, mất myelin và ung thư; chống chỉ định ở bệnh nhân đa xơ cứng.¹⁾
• Kết hợp với methotrexate (84,0%) là chiến lược điều trị phổ biến nhất.¹⁾

1. Adalimumab là gì?

Adalimumab (tên thương mại: Humira) là kháng thể đơn dòng IgG1 tái tổ hợp ở người gắn đặc hiệu với yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-α). Trọng lượng phân tử 148 kDa, gồm 1.330 axit amin.

Lần đầu được FDA Hoa Kỳ phê duyệt năm 2002 cho viêm khớp dạng thấp. Chỉ định sau đó mở rộng sang viêm khớp vảy nến, viêm cột sống dính khớp, bệnh Crohn, viêm loét đại tràng, vảy nến mảng và viêm tuyến mồ hôi mủ. Trong nhãn khoa, được phê duyệt tháng 6/2016 để điều trị viêm màng bồ đào trung gian, sau và toàn bộ ở người lớn. Mở rộng cho trẻ em vào năm 2017.²⁾

Hiệu quả được thiết lập trong thử nghiệm VISUAL I cho viêm màng bồ đào không nhiễm trùng hoạt động và VISUAL II cho viêm màng bồ đào không hoạt động⁴⁾⁵⁾. Đối với viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên, thử nghiệm SYCAMORE cho thấy hiệu quả của phối hợp adalimumab với methotrexate⁶⁾.

Trong khảo sát quốc tế về mô hình thực hành lâm sàng (221 chuyên gia), adalimumab là thuốc sinh học đầu tay cho tất cả 11 loại viêm màng bồ đào không nhiễm trùng, với tỷ lệ lựa chọn tổng thể là 97,7%.¹⁾

Q Adalimumab được dùng cho loại viêm màng bồ đào nào?

A

Chỉ định chính là viêm màng bồ đào không nhiễm trùng trung gian, sau và toàn bộ. Được sử dụng rộng rãi cho các bệnh như bệnh Behçet, sarcoidosis, viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên, liên quan đến HLA-B27 và bệnh Harada (Vogt-Koyanagi-Harada). Được FDA phê duyệt năm 2016, có sẵn tại Nhật Bản từ cùng năm.¹⁾²⁾

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Trong viêm màng bồ đào không nhiễm trùng có chỉ định dùng adalimumab, các triệu chứng sau đây được ghi nhận.

• Giảm thị lực: Từ nhẹ đến nặng tùy theo vị trí và mức độ viêm.
• Nhìn mờ: Do đục dịch kính hoặc phù hoàng điểm.
• Ruồi bay: Do đục dịch kính. Nổi bật trong viêm màng bồ đào trung gian và sau.
• Đỏ mắt: Xung huyết mi thể phản ánh viêm tiền phòng.
• Đau mắt: Gặp trong viêm màng bồ đào trước (viêm mống mắt-thể mi).
• Sợ ánh sáng: Do kích thích cơ thắt đồng tử.

Dấu hiệu lâm sàng

Dưới đây là các dấu hiệu mắt của các bệnh chính có chỉ định dùng adalimumab.

Bệnh Behçet

Mô hình viêm: Viêm màng bồ đào tái phát-thuyên giảm. Viêm toàn bộ màng bồ đào là phổ biến nhất.

Đặc điểm: Thường hai bên, kèm theo mủ tiền phòng, đục dịch kính và viêm mạch võng mạc. Các đợt tái phát làm xấu tiên lượng thị lực.

Viêm màng bồ đào liên quan đến Viêm khớp tự phát thiếu niên

Mô hình viêm: Viêm màng bồ đào trước mạn tính. Thường tiến triển không triệu chứng.

Đặc điểm: Hai bên, thường gặp ở trẻ em. Nguy cơ cao biến chứng như thoái hóa giác mạc dải, đục thủy tinh thể dưới bao sau và glôcôm thứ phát.

Sarcoidosis

Tần suất: Tổn thương mắt xảy ra ở 10-80% trường hợp, viêm màng bồ đào là triệu chứng mắt phổ biến nhất.

Đặc điểm: Viêm u hạt. Biểu hiện bằng lắng đọng giác mạc dạng mỡ, u hạt góc tiền phòng, u hạt hắc võng mạc.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Viêm màng bồ đào không nhiễm trùng được điều trị bằng adalimumab là do các bệnh miễn dịch sản xuất quá mức TNF-α. Các nguyên nhân chính bao gồm:

• Bệnh Behçet: Viêm màng bồ đào toàn bộ thể tái phát-thuyên giảm. Tổn thương thần kinh thị giác và võng mạc dễ trở nên nghiêm trọng.
• Viêm khớp tự phát thiếu niên: Thường kết hợp với viêm màng bồ đào trước mạn tính, có thể tiến triển không triệu chứng.
• Sarcoidosis: Bệnh u hạt toàn thân với tần suất tổn thương mắt cao.
• Bệnh liên quan HLA-B27: Viêm màng bồ đào trước cấp tính kèm viêm cột sống dính khớp và viêm khớp phản ứng.
• Bệnh Harada (Vogt-Koyanagi-Harada): Viêm màng bồ đào u hạt hai bên.
• Bệnh hắc võng mạc Birdshot: Viêm màng bồ đào sau thường gặp ở người có HLA-A29 dương tính.

Trong các khảo sát quốc tế, chỉ định chính để bắt đầu điều trị điều hòa miễn dịch toàn thân là: kiểm soát kém với prednisolone (94,1%), chẩn đoán cụ thể (89,1%), và không dung nạp prednisolone (84,2%). ¹⁾

Ức chế TNF-α được biết là có liên quan đến mất myelin, do đó adalimumab chống chỉ định ở bệnh nhân đa xơ cứng. ¹⁾

Phòng ngừa và Chăm sóc Hàng ngày

Trong thời gian dùng adalimumab, chức năng miễn dịch suy giảm, vì vậy cần đặc biệt chú ý đến nhiễm trùng. Vui lòng lưu ý những điểm sau:

• Đừng bỏ lỡ các lần khám mắt và nội khoa định kỳ.
• Nếu xuất hiện các triệu chứng nhiễm trùng như sốt, ho, mệt mỏi, hãy tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị ngay lập tức.
• Tiêm vắc-xin sống (như sởi, rubella, thủy đậu, BCG) về nguyên tắc là chống chỉ định. Hãy tham khảo ý kiến bác sĩ về lịch tiêm chủng trước.
• Nếu bạn có tiền sử lao hoặc tiếp xúc với người bệnh lao, hãy chắc chắn thông báo cho bác sĩ.

Q Khi nào thuốc điều hòa miễn dịch toàn thân được bắt đầu?

A

Các chỉ định chính để bắt đầu là: viêm màng bồ đào không kiểm soát được với prednisolone (94,1%), có chẩn đoán cụ thể (như bệnh Behçet hoặc viêm khớp tự phát thiếu niên liên quan) (89,1%), và không dung nạp prednisolone (84,2%). ¹⁾ Xem phần “Phương pháp điều trị tiêu chuẩn” để biết chi tiết.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Phần này giải thích các xét nghiệm sàng lọc cần thiết trước khi bắt đầu adalimumab và hệ thống theo dõi trong quá trình điều trị.

Sàng lọc Trước Khi Bắt đầu

Trong khảo sát quốc tế, tất cả 221 người tham gia đều thực hiện một số hình thức sàng lọc. Các xét nghiệm sau đây được thực hiện thường xuyên. ¹⁾

Dưới đây là tỷ lệ thực hiện sàng lọc trước khi bắt đầu điều trị.

Hạng mục Xét nghiệm	Tỷ lệ Thực hiện
Sàng lọc Hóa sinh Máu	98,2%
Công thức máu toàn phần	93,7%
Xét nghiệm Quantiferon	88,7%

Sàng lọc lao (xét nghiệm Quantiferon hoặc phản ứng tuberculin) đặc biệt quan trọng, và nếu xác nhận nhiễm lao tiềm ẩn, điều trị được bắt đầu sau hóa trị dự phòng. Xét nghiệm virus viêm gan B cũng bắt buộc.

Theo dõi sau khi bắt đầu điều trị

• Tần suất đánh giá bệnh nhân ổn định: Mỗi 6–12 tuần (72,9%)¹⁾
• Theo dõi độc tính: Hóa sinh máu (96,4%) và công thức máu toàn phần (88,2%) mỗi 12 tuần (52,5%)¹⁾
• Sử dụng steroid đồng thời trong giai đoạn khởi phát: 97,7% dùng prednisolon đường uống cho đến khi thuốc phát huy tác dụng¹⁾

Do nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng, việc theo dõi toàn thân dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội Nhãn khoa Viêm Nhật Bản là rất cần thiết.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Cách dùng và liều lượng

Liều tiêu chuẩn cho người lớn và trẻ em được trình bày dưới đây.

Người lớn

Liều tiêu chuẩn: 40 mg tiêm dưới da mỗi hai tuần

Khoảng cách dùng: Mặc dù có báo cáo về việc dùng mỗi tuần một lần, nhưng tiêu chuẩn là dùng cách tuần.

Trẻ em (liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên)

Từ 10 kg đến dưới 15 kg: 10 mg cách tuần

Từ 15 kg đến dưới 30 kg: 20 mg cách tuần

Từ 30 kg trở lên: 40 mg cách tuần

Trong viêm màng bồ đào ở trẻ em, đã có báo cáo về liều 24 mg/m² mỗi hai tuần, tối đa 40 mg.

Chiến lược điều trị (mô hình thực hành lâm sàng quốc tế)

• Lựa chọn đầu tiên của thuốc thông thường: Methotrexate (57,0%) ¹⁾
• Lựa chọn đầu tiên của thuốc sinh học: Adalimumab (97,7%) ¹⁾
• Phác đồ kết hợp phổ biến nhất: Methotrexate + Adalimumab (84,0%) ¹⁾
• Tiêu chí không hiệu quả: Chuyển sang thuốc thay thế sau thời gian dùng thử 3–6 tháng không có tác dụng (81,9%) ¹⁾
• Sử dụng thuốc sinh học trước: 60,2% chuyên gia đã sử dụng adalimumab trước thuốc thông thường. Lý do: chẩn đoán viêm màng bồ đào cụ thể (91,0%), chống chỉ định thuốc thông thường (71,4%) ¹⁾

Điều trị thường cần tiếp tục trong 2 năm hoặc hơn, với mục tiêu duy trì kiểm soát viêm. ¹⁾

Lựa chọn điều trị theo bệnh

Dưới đây là tỷ lệ lựa chọn đầu tiên adalimumab theo bệnh. ¹⁾

Loại viêm màng bồ đào	Tỷ lệ sử dụng
Liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên	97,3%
Liên quan đến HLA-B27	96,4%
Sarcoidosis	92,8%
Bệnh Behçet	72,4%

Trong viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên, sử dụng kết hợp adalimumab là một lựa chọn quan trọng cho các trường hợp vẫn hoạt động mặc dù đã dùng methotrexate. Thử nghiệm SYCAMORE đã xác nhận hiệu quả của adalimumab kết hợp methotrexate ⁶⁾.

Trong bệnh Behçet ở mắt, Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ khuyến cáo mạnh mẽ infliximab hoặc adalimumab như thuốc tiết kiệm steroid hàng đầu hoặc hàng thứ hai. Trong bệnh Behçet, azathioprine được chọn làm thuốc thông thường hàng đầu với tỷ lệ 52,0% ¹⁾.

Trong viêm hắc võng mạc birdshot, mycophenolate được chọn làm thuốc thông thường hàng đầu với tỷ lệ 39,8% ¹⁾.

Hướng dẫn điều trị tại Nhật Bản

Adalimumab được sử dụng cho viêm màng bồ đào không nhiễm trùng kháng với điều trị hiện tại (steroid và thuốc điều hòa miễn dịch thông thường), và hiệu quả bao gồm tác dụng giảm steroid đã được báo cáo. Hiệp hội Viêm mắt Nhật Bản đã đưa ra hướng dẫn yêu cầu sàng lọc trước khi bắt đầu và theo dõi trong quá trình dùng thuốc, có xem xét nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng.

Liên quan đến phẫu thuật đục thủy tinh thể

Hơn 90% chuyên gia yêu cầu kiểm soát viêm trong 3 tháng hoặc hơn trước khi phẫu thuật đục thủy tinh thể cho bệnh nhân viêm màng bồ đào. ¹⁾ Trong bệnh Behçet, thời gian không có cơn kéo dài 6 tháng hoặc hơn là mong muốn.

Lưu ý và tác dụng phụ trong điều trị

Việc dùng adalimumab có các nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng sau:

• Nhiễm trùng nặng: Lao (bao gồm tái hoạt động), nhiễm khuẩn huyết, nhiễm nấm xâm lấn, nhiễm trùng cơ hội
• Tái hoạt động viêm gan B: Phải sàng lọc trước khi bắt đầu
• Nguy cơ khối u ác tính: Đã báo cáo u lympho, bệnh bạch cầu, u lympho tế bào T ở gan lách
• Phản ứng dị ứng nặng: Sốc phản vệ, phù mạch thần kinh
• Tác dụng phụ khác: Đau đầu, tăng đường huyết, buồn nôn, chóng mặt, vảy nến, độc tim, độc gan ³⁾
• Nguy cơ hủy myelin: Chống chỉ định ở bệnh nhân đa xơ cứng ¹⁾

Q Làm thế nào để phân biệt sử dụng adalimumab và methotrexate?

A

Methotrexate là lựa chọn đầu tiên trong số các thuốc ức chế miễn dịch thông thường (57,0%), và adalimumab là lựa chọn đầu tiên trong số các tác nhân sinh học (97,7%). Kết hợp cả hai (84,0%) là chiến lược điều trị phổ biến nhất. ¹⁾ Tùy thuộc vào loại và mức độ nghiêm trọng của bệnh, adalimumab có thể được sử dụng sớm hơn.

Q Cần theo dõi xét nghiệm nào trong quá trình dùng adalimumab?

A

Kiểm tra sinh hóa máu (96,4%) và công thức máu toàn phần (88,2%) mỗi 12 tuần là tiêu chuẩn. Ở bệnh nhân ổn định, đánh giá nhãn khoa được thực hiện mỗi 6-12 tuần. Trước khi bắt đầu điều trị, sàng lọc lao (Quantiferon 88,7%) và xét nghiệm viêm gan B là bắt buộc. ¹⁾

6. Sinh lý bệnh và cơ chế khởi phát chi tiết

Vai trò của TNF-α

TNF-α (yếu tố hoại tử khối u alpha) là một cytokine viêm đa chức năng. Nó được sản xuất bởi đại thực bào, tế bào T, tế bào mast, bạch cầu hạt và tế bào NK.

Các chức năng chính của nó như sau:

• Thúc đẩy sản xuất NF-κB: Kích hoạt các yếu tố phiên mã nhân và cảm ứng biểu hiện gen viêm.
• Kích hoạt tế bào: Thúc đẩy sự hoạt hóa, di chuyển và xâm nhập của tế bào miễn dịch vào mô.
• Cảm ứng apoptosis: Tham gia vào việc loại bỏ các tế bào bị nhiễm bệnh.
• Cảm ứng cytokine hạ nguồn: Khuếch đại sản xuất các cytokine viêm như IL-1, IFN-γ và IL-2.

Vai trò sinh lý của TNF-α phụ thuộc vào liều lượng. Ở liều thấp, nó tăng cường đáp ứng miễn dịch chống nhiễm trùng; ở liều cao, nó gây viêm quá mức và tổn thương cơ quan. Giải phóng ồ ạt đột ngột gây sốc nhiễm trùng.

Cơ chế tác dụng của Adalimumab

Adalimumab ức chế TNF-α thông qua hai cơ chế:

1. Chặn tín hiệu thụ thể: Liên kết đặc hiệu với cả TNF-α hòa tan và gắn màng, ngăn chặn tương tác với các thụ thể TNF p55/p75.
2. Tiêu diệt tế bào biểu hiện TNF: Cảm ứng ly giải các tế bào biểu hiện TNF-α gắn màng khi có bổ thể.

Thông qua các cơ chế này, TNF-α bị ức chế và dòng thác cytokine viêm bị đàn áp. ³⁾

Ý nghĩa trong viêm màng bồ đào không nhiễm trùng

Hầu hết các trường hợp viêm màng bồ đào không nhiễm trùng liên quan đến cơ chế tự miễn qua trung gian tế bào T, với TNF-α đóng vai trò trung tâm trong việc khuếch đại viêm. Đối với các trường hợp không kiểm soát đầy đủ bằng thuốc ức chế miễn dịch thông thường, các thử nghiệm VISUAL I/II đã xác lập hiệu quả của ức chế TNF-α ⁴⁾⁵⁾.

---

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Dành cho bệnh nhân: Vui lòng đọc

Nội dung sau đây hiện đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là phương pháp điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho các chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Tiến bộ trong điều trị trẻ em bị viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên

Methotrexate từ trước đến nay được sử dụng như một loại thuốc thông thường tiêu chuẩn cho viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên ở trẻ em. Tuy nhiên, 27-48% trẻ em kiểm soát viêm kém và 20% gặp tác dụng phụ. ²⁾

Thử nghiệm SYCAMORE (2017, đăng trên NEJM) so sánh nhóm adalimumab + methotrexate với nhóm giả dược + methotrexate ở trẻ em bị viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên. Nhóm kết hợp adalimumab cho thấy ưu thế vượt trội so với nhóm giả dược về thời gian thất bại điều trị, từ đó thiết lập hiệu quả của adalimumab đối với viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên ⁶⁾.

Dữ liệu an toàn dài hạn

Thử nghiệm VISUAL III (thử nghiệm mở rộng nhãn mở dài hạn) đã tích lũy dữ liệu an toàn và hiệu quả dài hạn ⁷⁾. Đánh giá an toàn dài hạn bao gồm dữ liệu thực tế lâm sàng vẫn là một thách thức liên tục.

Nghiên cứu về thuốc biosimilar

Các biosimilar của adalimumab (thuốc sinh học tương tự) đã được chứng minh trong các nghiên cứu có độ an toàn và hiệu quả tương đương với sản phẩm gốc. Việc tích lũy thêm bằng chứng vẫn đang tiếp diễn.

Khám phá tiêm nội nhãn

Với mục đích tránh dùng toàn thân, có các báo cáo nhỏ về tiêm nội nhãn adalimumab (1,5 mg, lần đầu, sau 2 tuần, sau đó mỗi 4 tuần, tổng cộng 26 tuần) ⁸⁾. Tuy nhiên, hiện tại vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu.

Q Thuốc biosimilar có hiệu quả tương đương thuốc gốc không?

A

Các nghiên cứu cho thấy chúng tương đương với thuốc gốc về độ an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên, việc tích lũy thêm bằng chứng vẫn đang tiếp diễn và điều quan trọng là phải tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị đầy đủ khi chuyển đổi.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Branford JA, et al. Practice patterns of systemic immunomodulatory drug treatment of non-infectious uveitis: an international study. Br J Ophthalmol. 2025;109:482-489.
2. Cann M, et al. Childhood uveitis in a tertiary centre: outcomes in the era of biologic treatment. Pediatric Rheumatology. 2018;16:51.
3. Purdy R, et al. Immunosuppression for retinal gene therapy. Prog Retin Eye Res. 2025;106:101354.
4. Jaffe GJ, Dick AD, Brezin AP, Nguyen QD, Thorne JE, Kestelyn P, et al. Adalimumab in patients with active noninfectious uveitis. N Engl J Med. 2016;375(10):932-943. doi:10.1056/NEJMoa1509852.
5. Nguyen QD, Merrill PT, Jaffe GJ, Dick AD, Kurup SK, Sheppard J, et al. Adalimumab for prevention of uveitic flare in patients with inactive non-infectious uveitis controlled by corticosteroids (VISUAL II): a multicentre, double-masked, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2016;388(10050):1183-1192. doi:10.1016/S0140-6736(16)31339-3.
6. Ramanan AV, Dick AD, Jones AP, McKay A, Williamson PR, Compeyrot-Lacassagne S, et al. Adalimumab plus methotrexate for uveitis in juvenile idiopathic arthritis. N Engl J Med. 2017;376(17):1637-1646. doi:10.1056/NEJMoa1614160.
7. Suhler EB, Adan A, Brezin AP, Fortin E, Goto H, Jaffe GJ, et al. Safety and efficacy of adalimumab in patients with noninfectious uveitis in an ongoing open-label study: VISUAL III. Ophthalmology. 2018;125(7):1075-1087. doi:10.1016/j.ophtha.2017.12.039.
8. Hamam RN, Barikian AW, Antonios RS, Abdulaal MR, Alameddine RM, El Mollayess G, et al. Intravitreal adalimumab in active noninfectious uveitis: a pilot study. Ocul Immunol Inflamm. 2016;24(3):319-326. doi:10.3109/09273948.2014.990041.