آدالیموماب (درمان یووئیت)

نکات کلیدی در یک نگاه

آدالیموماب یک آنتی‌بادی مونوکلونال انسانی است که به TNF-α متصل می‌شود و به عنوان اولین انتخاب بیولوژیک برای یووئیت غیرعفونی در سراسر جهان استفاده می‌شود.
در سال ۲۰۱۶ برای یووئیت میانی، خلفی و پان‌یووئیت در بزرگسالان تأیید شد و در سال ۲۰۱۷ به کودکان گسترش یافت.
در یک نظرسنجی بین‌المللی، ۹۷.۷٪ از متخصصان آدالیموماب را به عنوان اولین انتخاب بیولوژیک گزارش کردند. ¹⁾
غربالگری سل قبل از شروع (مانند کوانتی‌فرون) و پایش سیستماتیک منظم ضروری است. ¹⁾
خطر عفونت‌های جدی، دمیلیناسیون و بدخیمی وجود دارد و در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس منع مصرف دارد. ¹⁾
ترکیب با متوترکسات (۸۴.۰٪) رایج‌ترین استراتژی درمانی است. ¹⁾

۱. آدالیموماب چیست؟

آدالیموماب (نام تجاری: هومیرا) یک آنتی‌بادی مونوکلونال IgG1 انسانی نوترکیب است که به طور اختصاصی به فاکتور نکروز تومور آلفا (TNF-α) متصل می‌شود. وزن مولکولی آن ۱۴۸ کیلودالتون و از ۱۳۳۰ اسید آمینه تشکیل شده است.

در سال ۲۰۰۲ توسط FDA ایالات متحده برای آرتریت روماتوئید تأیید شد. سپس نشانه‌های آن به آرتریت پسوریاتیک، اسپوندیلیت آنکیلوزان، بیماری کرون، کولیت اولسراتیو، پسوریازیس پلاکی و هیدرادنیت چرکی گسترش یافت. در چشم‌پزشکی، در ژوئن ۲۰۱۶ برای درمان یووئیت میانی، خلفی و پان‌یووئیت در بزرگسالان تأیید شد. نشانه کودکان در سال ۲۰۱۷ اضافه شد. ²⁾

اثربخشی در کارآزمایی VISUAL I برای یووئیت غیرعفونی فعال و VISUAL II برای یووئیت غیرفعال تأیید شد ⁴⁾⁵⁾. برای یووئیت مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک نوجوانان، کارآزمایی SYCAMORE اثربخشی ترکیب آدالیموماب و متوترکسات را نشان داد ⁶⁾.

یک نظرسنجی بین‌المللی از الگوهای عملی بالینی (۲۲۱ متخصص) نشان داد که آدالیموماب در هر ۱۱ نوع یووئیت غیرعفونی اولین انتخاب بیولوژیک است و نرخ انتخاب کلی ۹۷.۷٪ بود. ¹⁾

Q آدالیموماب برای چه نوع یووئیتی استفاده می‌شود؟

نشانه اصلی یووئیت غیرعفونی میانی، خلفی و پان‌یووئیت است. به طور گسترده برای بیماری‌های زمینه‌ای مانند بیماری بهجت، سارکوئیدوز، یووئیت مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک نوجوانان، یووئیت مرتبط با HLA-B27 و بیماری هارادا (فوق‌ت-کویاناگی-هارادا) استفاده می‌شود. در سال ۲۰۱۶ توسط FDA تأیید شد و از همان سال در ژاپن در دسترس قرار گرفت. ¹⁾²⁾

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

در یووئیت غیرعفونی که آدالیموماب برای آن تجویز می‌شود، علائم زیر مشاهده می‌گردد.

کاهش بینایی: بسته به محل و شدت التهاب، از خفیف تا شدید متغیر است.
تاری دید: ناشی از کدورت زجاجیه یا ادم ماکولا.
مگس‌پران: ناشی از کدورت زجاجیه. در یووئیت میانی و خلفی بارز است.
قرمزی: پرخونی مژگانی نشان‌دهنده التهاب بخش قدامی است.
درد چشم: در یووئیت قدامی (ایریدوسیکلیت) مشاهده می‌شود.
نورگریزی: ناشی از تحریک اسفنکتر مردمک.

یافته‌های بالینی

یافته‌های چشمی بیماری‌های اصلی که آدالیموماب برای آنها استفاده می‌شود، در زیر آورده شده است.

بیماری بهجت

الگوی التهاب: یووئیت عودکننده-بهبودیابنده. شایع‌ترین نوع، پانیووئیت است.

ویژگی‌ها: اغلب دوطرفه، همراه با هیپوپیون، کدورت زجاجیه و واسکولیت شبکیه. حملات مکرر پیش‌آگهی بینایی را بدتر می‌کند.

یووئیت مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک جوانان

الگوی التهاب: یووئیت قدامی مزمن. اغلب بدون علامت پیشرفت می‌کند.

ویژگی‌ها: دوطرفه، شایع در کودکان. خطر بالای عوارضی مانند کراتوپاتی نواری، آب مروارید زیرکپسولی خلفی و گلوکوم ثانویه.

سارکوئیدوز

فراوانی: درگیری چشمی در ۱۰ تا ۸۰٪ موارد رخ می‌دهد و یوئیت شایع‌ترین علامت چشمی است.

ویژگی‌ها: التهاب گرانولوماتوز. با رسوبات خلفی قرنیه چرب مانند، گرانولوم زاویه و گرانولوم کوریورتینال تظاهر می‌کند.

۳. علل و عوامل خطر

یوئیت غیرعفونی که با آدالیمومب درمان می‌شود، ناشی از بیماری‌های ایمنی با تولید بیش از حد TNF-α است. علل اصلی به شرح زیر است:

بیماری بهجت: پانیوئیت عودکننده-بهبودیابنده. آسیب به عصب بینایی و شبکیه می‌تواند شدید باشد.
آرتریت ایدیوپاتیک جوانان: با یوئیت قدامی مزمن همراه است و اغلب بدون علامت پیشرفت می‌کند.
سارکوئیدوز: یک بیماری گرانولوماتوز سیستمیک با شیوع بالای درگیری چشمی.
بیماری‌های مرتبط با HLA-B27: یوئیت قدامی حاد همراه با اسپوندیلیت آنکیلوزان، آرتریت واکنشی و غیره.
بیماری هارادا (بیماری فوگت-کویاناگی-هارادا): یوئیت گرانولوماتوز دوطرفه.
کوریورتینوپاتی شات پرنده: یوئیت خلفی که بیشتر در افراد HLA-A29 مثبت دیده می‌شود.

در یک بررسی بین‌المللی، اندیکاسیون‌های اصلی شروع داروهای تعدیل‌کننده ایمنی سیستمیک شامل کنترل ضعیف با پردنیزولون (۹۴.۱٪)، تشخیص خاص (۸۹.۱٪) و عدم تحمل پردنیزولون (۸۴.۲٪) بود. ¹⁾

مهار TNF-α با دمیلیناسیون مرتبط است و آدالیمومب در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس منع مصرف دارد. ¹⁾

در طول درمان با آدالیمومب، عملکرد ایمنی کاهش می‌یابد، بنابراین توجه به عفونت‌ها بسیار مهم است. نکات زیر را رعایت کنید:

حتماً به طور منظم به چشم‌پزشک و پزشک داخلی مراجعه کنید.
در صورت بروز علائم عفونت مانند تب، سرفه یا خستگی، سریعاً با پزشک معالج خود مشورت کنید.
واکسیناسیون با واکسن‌های زنده (مانند سرخک، سرخجه، آبله مرغان، ب‌ث‌ژ) معمولاً ممنوع است. قبل از واکسیناسیون با پزشک مشورت کنید.
در صورت سابقه یا تماس با سل، حتماً به پزشک اطلاع دهید.

Q چه زمانی داروهای تعدیل‌کننده ایمنی سیستمیک شروع می‌شوند؟

شروع درمان با پردنیزولون در موارد زیر اندیکاسیون اصلی دارد: کنترل ضعیف یووئیت با پردنیزولون (94.1%)، تشخیص خاص (مانند بیماری بهجت یا آرتریت ایدیوپاتیک جوانان) (89.1%)، و عدم تحمل پردنیزولون (84.2%). ¹⁾ برای جزئیات به بخش «روش‌های درمان استاندارد» مراجعه کنید.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

در این بخش، آزمایش‌های غربالگری لازم قبل از شروع آدالیموماب و سیستم پایش در طول درمان توضیح داده می‌شود.

غربالگری قبل از شروع درمان

در یک بررسی بین‌المللی، هر 221 نفر حداقل یک نوع غربالگری انجام داده بودند. آزمایش‌های زیر با فراوانی بالا انجام می‌شوند. ¹⁾

در زیر میزان انجام غربالگری قبل از شروع درمان نشان داده شده است.

اقلام آزمایش	میزان انجام
غربالگری بیوشیمی خون	98.2%
شمارش کامل خون	93.7%
کوانتی‌فرون	88.7%

غربالگری سل (آزمایش کوانتی‌فرون یا تست توبرکولین) به ویژه مهم است و در صورت تأیید عفونت سل نهفته، درمان پس از شیمی‌پروفیلاکسی آغاز می‌شود. آزمایش ویروس هپاتیت B نیز ضروری است.

پایش پس از شروع درمان

دفعات ارزیابی بیماران پایدار: هر ۶ تا ۱۲ هفته (72.9%)¹⁾
پایش سمیت: بیوشیمی خون (96.4%) و شمارش کامل خون (88.2%) هر ۱۲ هفته (52.5%) بررسی شود¹⁾
مصرف همزمان استروئید در مرحله القا: 97.7% تا زمان بروز اثر دارو از پردنیزولون خوراکی استفاده می‌کنند¹⁾

به دلیل خطر عفونت‌های جدی، پایش سیستمیک بر اساس دستورالعمل انجمن التهاب چشم ژاپن ضروری است.

5. روش‌های درمانی استاندارد

روش و دوز مصرف

دوز استاندارد برای بزرگسالان و کودکان در زیر ارائه شده است.

بزرگسالان

دوز استاندارد: 40 میلی‌گرم زیرجلدی هر دو هفته یک بار

فاصله تزریق: اگرچه گزارش‌هایی از تزریق هفتگی وجود دارد، استاندارد تزریق یک هفته در میان است.

کودکان (مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک نوجوانان)

وزن ۱۰ تا کمتر از ۱۵ کیلوگرم: ۱۰ میلی‌گرم یک هفته در میان

وزن ۱۵ تا کمتر از ۳۰ کیلوگرم: ۲۰ میلی‌گرم یک هفته در میان

وزن ۳۰ کیلوگرم و بیشتر: ۴۰ میلی‌گرم یک هفته در میان

در یووئیت کودکان، دوز ۲۴ میلی‌گرم بر متر مربع هر دو هفته یک بار تا حداکثر ۴۰ میلی‌گرم گزارش شده است.

استراتژی درمان (الگوهای بالینی بین‌المللی)

خط اول داروهای معمول: متوترکسات (۵۷.۰%) ¹⁾
خط اول داروهای بیولوژیک: آدالیموماب (۹۷.۷%) ¹⁾
رژیم ترکیبی رایج: متوترکسات + آدالیموماب (۸۴.۰%) ¹⁾
معیار عدم پاسخ: پس از دوره آزمایشی ۳ تا ۶ ماهه در صورت عدم اثربخشی، به داروی جایگزین تغییر داده می‌شود (۸۱.۹%) ¹⁾
استفاده زودهنگام از داروهای بیولوژیک: ۶۰.۲% از متخصصان تجربه استفاده از آدالیموماب را قبل از داروهای معمول داشته‌اند. دلایل: تشخیص خاص یووئیت (۹۱.۰%)، موارد منع مصرف داروهای معمول (۷۱.۴%) ¹⁾

درمان معمولاً نیاز به ادامه بیش از ۲ سال دارد و هدف، حفظ کنترل التهاب است. ¹⁾

انتخاب درمان بر اساس بیماری

نرخ انتخاب آدالیموماب به عنوان خط اول بر اساس بیماری در زیر نشان داده شده است. ¹⁾

نوع یووئیت	میزان استفاده
مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک نوجوانان	97.3%
مرتبط با HLA-B27	96.4%
سارکوئیدوز	92.8%
بیماری بهجت	72.4%

در یووئیت مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک نوجوانان، در مواردی که فعالیت بیماری با متوترکسات باقی می‌ماند، افزودن آدالیموماب یک گزینه درمانی مهم است. کارآزمایی SYCAMORE اثربخشی ترکیب آدالیموماب و متوترکسات را تأیید کرده است⁶⁾.

در بیماری چشمی بهجت، آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا اینفلیکسیماب یا آدالیموماب را به عنوان داروی اول یا دوم صرفه‌جویی‌کننده استروئید به شدت توصیه می‌کند. در بیماری بهجت، آزاتیوپرین با 52.0% به عنوان داروی اول انتخاب می‌شود.¹⁾

در کوریورتینوپاتی شات پرنده، مایکوفنولات با 39.8% به عنوان داروی اول انتخاب می‌شود.¹⁾

راهنمای درمان در ژاپن

آدالیموماب برای یووئیت غیرعفونی مقاوم به درمان‌های موجود (استروئیدها و داروهای تعدیل‌کننده ایمنی مرسوم) استفاده می‌شود و اثربخشی آن از جمله کاهش دوز استروئید گزارش شده است. انجمن التهاب چشم ژاپن دستورالعمل‌هایی را ارائه کرده است که شامل غربالگری قبل از شروع درمان و پایش در طول درمان با توجه به خطر عفونت‌های جدی است.

ارتباط با جراحی آب مروارید

بیش از ۹۰٪ از متخصصان، قبل از جراحی آب مروارید در بیماران مبتلا به یووئیت، حداقل سه ماه آرامش التهاب را الزامی می‌دانند. ¹⁾ در بیماری بهجت، دوره بدون حمله شش ماهه یا بیشتر ترجیح داده می‌شود.

تجویز آدالیموماب با خطر عوارض جانبی جدی زیر همراه است:

عفونت‌های شدید: سل (از جمله فعال شدن مجدد)، سپسیس باکتریایی، عفونت‌های قارچی تهاجمی، عفونت‌های فرصت‌طلب
فعال شدن مجدد هپاتیت B: قبل از شروع درمان حتماً غربالگری انجام شود
خطر تومورهای بدخیم: مواردی از لنفوم، لوسمی و لنفوم سلول T کبدی-طحالی گزارش شده است
واکنش‌های آلرژیک شدید: آنافیلاکسی، ادم آنژیونورتیک
سایر عوارض جانبی: سردرد، هیپرگلیسمی، تهوع، سرگیجه، پسوریازیس، سمیت قلبی، سمیت کبدی ³⁾
خطر دمیلیناسیون: در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس منع مصرف دارد ¹⁾

Q آدالیموماب و متوترکسات چگونه از یکدیگر متمایز می‌شوند؟

متوترکسات اولین انتخاب در میان داروهای سرکوب‌کننده ایمنی سنتی (۵۷.۰٪) و آدالیموماب اولین انتخاب در میان داروهای بیولوژیک (۹۷.۷٪) است. ترکیب هر دو (۸۴.۰٪) رایج‌ترین استراتژی درمانی است. ¹⁾ بسته به نوع و شدت بیماری، ممکن است آدالیموماب زودتر تجویز شود.

Q در طول درمان با آدالیموماب چه پایش‌هایی لازم است؟

بررسی بیوشیمی خون (۹۶.۴٪) و شمارش کامل خون (۸۸.۲٪) هر ۱۲ هفته یکبار استاندارد است. در بیماران پایدار، ارزیابی چشم‌پزشکی هر ۶ تا ۱۲ هفته انجام می‌شود. قبل از شروع درمان، غربالگری سل (کوانتی‌فرون ۸۸.۷٪) و آزمایش هپاتیت B ضروری است. ¹⁾

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

نقش TNF-α

TNF-α (فاکتور نکروز توموری آلفا) یک سایتوکاین التهابی چندکاره است. توسط ماکروفاژها، سلول‌های T، ماست‌سلول‌ها، گرانولوسیت‌ها و سلول‌های NK تولید می‌شود.

عملکردهای اصلی آن به شرح زیر است:

تقویت تولید NF-κB: فعال‌سازی فاکتورهای رونویسی هسته‌ای و القای بیان ژن‌های التهابی.
فعال‌سازی سلولی: تسهیل فعال‌سازی، مهاجرت و نفوذ سلول‌های ایمنی به بافت‌ها.
القای آپوپتوز: مشارکت در حذف سلول‌های آلوده.
القای سایتوکاین‌های پایین‌دست: تقویت تولید سایتوکاین‌های التهابی مانند IL-1، IFN-γ و IL-2.

نقش فیزیولوژیک TNF-α وابسته به دوز است. در دوزهای پایین، پاسخ ایمنی علیه عفونت را تقویت می‌کند و در دوزهای بالا باعث التهاب بیش از حد و آسیب اندام می‌شود. آزادسازی ناگهانی و زیاد آن باعث شوک سپتیک می‌شود.

مکانیسم اثر آدالیموماب

آدالیموماب از دو مکانیسم TNF-α را مهار می‌کند:

مسدود کردن سیگنال گیرنده: اتصال اختصاصی به هر دو شکل محلول و متصل به غشای TNF-α و مهار تعامل با گیرنده‌های p55/p75 TNF.
لیز سلول‌های بیان‌کننده TNF: القای لیز سلول‌های بیان‌کننده TNF-α متصل به غشا در حضور کمپلمان.

این مکانیسم‌ها منجر به مهار TNF-α و سرکوب آبشار سایتوکاین‌های التهابی می‌شود. ³⁾

اهمیت در یووئیت غیرعفونی

بسیاری از موارد یووئیت غیرعفونی با مکانیسم خودایمنی با واسطه سلول‌های T مرتبط هستند و TNF-α نقش مرکزی در تقویت التهاب دارد. برای مواردی که با داروهای سرکوب‌کننده ایمنی معمولی به خوبی کنترل نمی‌شوند، کارآزمایی‌های VISUAL I/II اثربخشی مهار TNF-α را تأیید کرده‌اند ⁴⁾⁵⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

پیشرفت‌های درمان کودکان در یووئیت مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک نوجوانان

متوترکسات به طور سنتی به عنوان داروی استاندارد برای یووئیت مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک نوجوانان استفاده می‌شده است. با این حال، در 27 تا 48 درصد از کودکان، التهاب به خوبی کنترل نمی‌شود و 20 درصد عوارض جانبی را تجربه می‌کنند. ²⁾

مطالعه SYCAMORE (2017، منتشر شده در NEJM) گروه آدالیموماب + متوترکسات را با گروه دارونما + متوترکسات در کودکان مبتلا به یووئیت مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک نوجوانان مقایسه کرد. گروه آدالیموماب برتری معنی‌داری در زمان تا شکست درمان نسبت به گروه دارونما نشان داد و اثربخشی آدالیموماب در یووئیت مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک نوجوانان تایید شد. ⁶⁾

داده‌های ایمنی بلندمدت

مطالعه VISUAL III (مطالعه طولانی مدت برچسب باز) داده‌های بلندمدت ایمنی و اثربخشی را جمع‌آوری کرده است. ⁷⁾ ارزیابی ایمنی بلندمدت شامل داده‌های بالینی واقعی یک چالش مداوم است.

تحقیقات در مورد داروهای بیوسیمیلار

در مورد بیوسیمیلارهای آدالیموماب (داروهای بیولوژیک مشابه)، مطالعات ایمنی و اثربخشی مشابه با محصول اصلی را نشان داده‌اند. جمع‌آوری شواهد بیشتر ادامه دارد.

بررسی تزریق داخل زجاجیه‌ای

به منظور اجتناب از تجویز سیستمیک، یک گزارش کوچک از تزریق داخل زجاجیه‌ای آدالیموماب (1.5 میلی‌گرم، اولین دوز، دو هفته بعد، سپس هر چهار هفته، مجموعاً 26 هفته) وجود دارد. ⁸⁾ با این حال، در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی است.

Q آیا داروهای بیوسیمیلار اثری مشابه با داروی اصلی دارند؟

مطالعات نشان داده‌اند که ایمنی و اثربخشی آنها مشابه داروی اصلی است. با این حال، جمع‌آوری شواهد بیشتر در حال انجام است و مهم است که قبل از تغییر دارو با پزشک معالج خود مشورت کنید.

8. منابع

Branford JA, et al. Practice patterns of systemic immunomodulatory drug treatment of non-infectious uveitis: an international study. Br J Ophthalmol. 2025;109:482-489.
Cann M, et al. Childhood uveitis in a tertiary centre: outcomes in the era of biologic treatment. Pediatric Rheumatology. 2018;16:51.
Purdy R, et al. Immunosuppression for retinal gene therapy. Prog Retin Eye Res. 2025;106:101354.
Jaffe GJ, Dick AD, Brezin AP, Nguyen QD, Thorne JE, Kestelyn P, et al. Adalimumab in patients with active noninfectious uveitis. N Engl J Med. 2016;375(10):932-943. doi:10.1056/NEJMoa1509852.
Nguyen QD, Merrill PT, Jaffe GJ, Dick AD, Kurup SK, Sheppard J, et al. Adalimumab for prevention of uveitic flare in patients with inactive non-infectious uveitis controlled by corticosteroids (VISUAL II): a multicentre, double-masked, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2016;388(10050):1183-1192. doi:10.1016/S0140-6736(16)31339-3.
Ramanan AV, Dick AD, Jones AP, McKay A, Williamson PR, Compeyrot-Lacassagne S, et al. Adalimumab plus methotrexate for uveitis in juvenile idiopathic arthritis. N Engl J Med. 2017;376(17):1637-1646. doi:10.1056/NEJMoa1614160.
Suhler EB, Adan A, Brezin AP, Fortin E, Goto H, Jaffe GJ, et al. Safety and efficacy of adalimumab in patients with noninfectious uveitis in an ongoing open-label study: VISUAL III. Ophthalmology. 2018;125(7):1075-1087. doi:10.1016/j.ophtha.2017.12.039.
Hamam RN, Barikian AW, Antonios RS, Abdulaal MR, Alameddine RM, El Mollayess G, et al. Intravitreal adalimumab in active noninfectious uveitis: a pilot study. Ocul Immunol Inflamm. 2016;24(3):319-326. doi:10.3109/09273948.2014.990041.