درد چشم و احساس جسم خارجی (شنریزه) یکی از شایعترین شکایات در کلینیکهای چشمپزشکی است. علل آن بسیار گسترده است، از بیماریهای خفیف روزمره مانند خشکی چشم و خراشهای ریز اپیتلیوم قرنیه تا اورژانسهای چشمی تهدیدکننده بینایی مانند حمله حاد گلوکوم زاویه بسته، اندوفتالمیت و اسکلریت خلفی.
چشم از بافتهایی با حساسیتهای مختلف مانند قرنیه، صلبیه، یووه و عصب بینایی تشکیل شده است و ماهیت درد به خوبی محل آسیب را منعکس میکند. آسیب سطح چشم (قرنیه و ملتحمه) باعث «احساس شنریزه و جسم خارجی» میشود، التهاب صلبیه و عنبیه باعث «درد مبهم و حساسیت به لمس» میشود و افزایش ناگهانی فشار داخل چشم باعث «درد ضرباندار شدید همراه با سردرد و تهوع» میشود. با ترکیب ماهیت درد و علائم همراه میتوان بیماریهای با فوریت بالا را بدون چشمپوشی تشخیص داد.
درد چشم یکی از شکایات اصلی اورژانس چشم است و درد چشم همراه با کاهش بینایی به ویژه فوریت بالایی دارد1). شیوع خشکی چشم ۲۵-۳۰٪ است و یکی از شایعترین علل درد چشم و احساس جسم خارجی است. از سوی دیگر، گلوکوم حاد زاویه بسته یک اورژانس شایع در زنان آسیای شرقی است و تأخیر در درمان منجر به آسیب غیرقابل برگشت عصب بینایی میشود. در اسکلریت نکروزان، میزان نابینایی حدود ۴۰٪ گزارش شده است و این نوع در میان اسکلریتها شدیدترین دسته محسوب میشود.
ارزیابی جامع ماهیت درد، محل، نحوه شروع، علائم همراه، سابقه استفاده از لنز تماسی و بیماریهای زمینهای سیستمیک، اولین گام برای اقدام مناسب و انتخاب درمان است.
طبقهبندی درد چشم و احساس جسم خارجی از نظر آناتومیک (منشأ بافتی) باعث میشود که فوریت مراجعه و تشخیصهای افتراقی آسانتر محدود شوند.
سطحی (سطح چشم، ملتحمه، قرنیه)
علائم اصلی: احساس شن، جسم خارجی، احساس ریختن شن
درد ناشی از قرنیه، ملتحمه و اپیتلیوم سطح چشم اغلب به صورت «احساس جسم خارجی یا شن» درک میشود. از آنجایی که اپیتلیوم قرنیه دارای پایانههای عصبی متراکم عصب سهقلو است، حتی آسیب جزئی نیز باعث ناراحتی شدید میشود6). اگر با پلک زدن به طور موقت بهبود یابد، به خشکی چشم و اگر به طور مداوم ادامه یابد، به جسم خارجی یا آسیب اپیتلیال مشکوک شوید.
در التهاب صلبیه، اپیاسکلرا و یووه قدامی، درد مبهم و احساس فشار در کل کره چشم مشخص است. در اپیاسکلریت، «علائم شامل احساس تحریک گذرا، گرما و جسم خارجی است و درد یا حساسیت به لمس وجود ندارد»، در حالی که در اسکلریت، «قرمزی و درد چشم شایعترین علائم هستند و حساسیت به لمس یا درد شدید ضرباندار غیرمعمول نیست» که نکته کلیدی در تشخیص افتراقی است. در ایریدوسیکلیت (یووئیت قدامی)، پرخونی مژگانی و فوتوفوبی (ناراحتی از نور) همراه است.
بیماریهای شاخص: اپیاسکلریت (احساس تحریک، گرما، اغلب بدون درد)، اسکلریت قدامی (منتشر یا ندولار: درد ضرباندار)، ایریدوسیکلیت
عمقی (افزایش فشار داخل چشم، بخش خلفی، کاسه چشم)
علائم اصلی: درد شدید چشم، سردرد، تهوع، درد با حرکت چشم
در افزایش ناگهانی فشار داخل چشم یا التهاب بخش خلفی کره چشم و کاسه چشم، درد شدید در اطراف چشم، سردرد و تهوع ایجاد میشود. در حمله حاد گلوکوم زاویه بسته، فشار داخل چشم به 40-80 میلیمتر جیوه میرسد و ممکن است به اشتباه به عنوان بیماری گوارشی یا عروق مغزی تشخیص داده شود. درد با حرکت چشم نشانه مهم اسکلریت خلفی، نوریت اپتیک و سلولیت اربیت است.
بیماریهای شاخص: حمله حاد گلوکوم زاویه بسته (اورژانس)، اندوفتالمیت (پس از جراحی یا تروما: درد شدید + کاهش بینایی)، اسکلریت خلفی (درد با حرکت چشم)، نوریت اپتیک، سلولیت اربیت3)
جسم خارجی فلزی و حلقه زنگ زدگی (راست رینگ) در قرنیه
Zakaria J, Peña J. Corneal Rust Ring. JETem. 2018;3(4). DOI: 10.21980/J8X067. Figure 1. Source ID: JETem2018-corneal-rust-ring. License: CC BY 4.0.
عکس از میکروسکوپ اسلیت لمپ از جسم خارجی فلزی در قرنیه چشم چپ در جهت ساعت 3 و حلقه زنگ زدگی (فلش) در اطراف آن. مربوط به جسم خارجی قرنیه که در بخش «3. علل اصلی درد چشم (جدول تشخیص افتراقی)» بحث شده است.
ترکیب ویژگیهای درد، علائم همراه و فوریت، تشخیصهای افتراقی اصلی را مشخص میکند.
خشکی چشم: ناپایداری کمی یا کیفی اشک باعث آسیب به اپیتلیوم سطح چشم میشود. اختلال در لایه موسین، لایه آبی یا لایه لیپیدی باعث احساس جسم خارجی، خشکی و خستگی چشم میشود. ویژگی آن کاهش موقت احساس جسم خارجی پس از پلک زدن است و با استفاده طولانی مدت از VDT (رایانه، گوشی هوشمند) و محیط خشک کولر تشدید میشود. شیوع ۲۵ تا ۳۰٪ است و یکی از شایعترین علل درد چشم میباشد.
جسم خارجی قرنیه: در اثر کار با فلز، نجاری یا بیرون رفتن در باد شدید، تکههای فلز یا شن وارد قرنیه میشوند. جسم خارجی با میکروسکوپ اسلیت لمپ (لامپ شکاف) تأیید میشود. در صورت ورود تکه آهن، حلقه زنگ (rust ring) از اکسید آهن تشکیل میشود و اگر به طور کامل خارج نشود، بهبودی به تأخیر میافتد. خارج کردن خودسرانه جسم خارجی قرنیه خطر سوراخ شدن قرنیه را دارد، بنابراین حتماً باید توسط چشمپزشک خارج شود5).
کراتیت مرتبط با لنز تماسی (CL) درد چشم و احساس جسم خارجی در استفادهکنندگان از لنز تماسی ممکن است نشاندهنده کراتیت عفونی باشد و نباید نادیده گرفته شود. به ویژه کراتیت آکانتامبایی که با استفاده از لنز تماسی در آب لولهکشی یا استخر ایجاد میشود و در صورت شدت یافتن ممکن است نیاز به پیوند قرنیه داشته باشد2). در صورت بروز درد چشم هنگام استفاده از لنز تماسی، نه تنها لنز را خارج کرده و وضعیت را زیر نظر بگیرید، بلکه مراجعه به چشمپزشک در روز بعد توصیه میشود.
اپیاسکلریت التهاب بافت اپیاسکلرا (سطح صلبیه در فاصله ۳ میلیمتری از لیمبوس قرنیه). دو نوع منتشر (diffuse) و ندولار (nodular) دارد. گاهی تشخیص افتراقی از ورم ملتحمه مشکل میشود و با تعداد ندولها، تحرک، درد، حساسیت به لمس و پاسخ به قطره اپینفرین تشخیص داده میشود. اغلب یک بیماری خوشخیم است که بدون درمان طی چند روز تا چند هفته خودبهخود بهبود مییابد.
اسکلریت التهاب تمام لایههای صلبیه که عمدتاً با مکانیسم خودایمنی ایجاد میشود. اغلب با بیماریهای خودایمنی سیستمیک مانند آرتریت روماتوئید، SLE و بیماریهای مرتبط با HLA-B27 همراه است. قرمزی به رنگ قرمز تیره است و مشاهده در نور طبیعی اهمیت دارد. عدم رفع قرمزی با قطره اپینفرین در افتراق از اپیاسکلریت مفید است. اسکلریت نکروزان با نرخ نابینایی حدود ۴۰٪ شدید است و نیاز به بررسی سیستمیک و درمان فعال دارد8).
حمله حاد گلوکوم زاویه بسته بسته شدن ناگهانی زاویه (محل اتصال عنبیه و قرنیه) که باعث اختلال در خروج زلالیه و افزایش شدید فشار داخل چشم میشود و یک اورژانس چشمی است. فشار داخل چشم به بالای ۴۰ میلیمتر جیوه (در موارد شدید ۶۰ تا ۸۰ میلیمتر جیوه) میرسد و باعث درد شدید چشم، قرمزی، تاری دید ناشی از ادم قرنیه، سردرد، تهوع و استفراغ میشود. از آنجا که سردرد و استفراغ برجسته هستند، ممکن است با بیماریهای گوارشی یا عروق مغزی اشتباه تشخیص داده شود و نیاز به احتیاط دارد. در زنان آسیای شرقی شایعتر است.
Qچگونه میتوان احساس جسم خارجی ناشی از خشکی چشم را از احساس جسم خارجی ناشی از جسم خارجی قرنیه تشخیص داد؟
A
احساس جسم خارجی ناشی از خشکی چشم معمولاً با پلک زدن به طور موقت بهبود مییابد، صبحها نسبتاً خفیفتر است و پس از مطالعه طولانی یا کار با کامپیوتر بدتر میشود. اغلب در هر دو چشم رخ میدهد و با محیط خشک یا استفاده طولانی از نمایشگر مرتبط است.
در مقابل، احساس جسم خارجی ناشی از جسم خارجی قرنیه دائمی است و با پلک زدن بهبود نمییابد. با قرمزی، اشکریزش و فتوفوبیا (حساسیت به نور) همراه است و اغلب میتوان زمان ورود جسم خارجی (تماس با شن، تکه فلز، تکه چوب و غیره) را مشخص کرد.
در صورت تردید یا ادامه علائم تا روز بعد، اکیداً توصیه میشود به چشمپزشک مراجعه کنید. باقی ماندن جسم خارجی در قرنیه میتواند باعث عفونت و ایجاد اسکار شود.
برای محدود کردن علل درد چشم و احساس جسم خارجی، موارد زیر در شرح حال مهم هستند. همچنین میتوانید برای سازماندهی علائم خود یا خانوادهتان از آنها استفاده کنید.
نحوه شروع: ناگهانی (حاد) یا تدریجی (مزمن). درد ناگهانی چشم احتمال بیماری اورژانسی را افزایش میدهد
یک طرفه یا دو طرفه: احساس شن و خشکی در هر دو چشم نشاندهنده خشکی چشم یا عارضه ناشی از قطره چشمی است. درد شدید یک طرفه نشاندهنده حمله گلوکوم، اسکلریت یا اندوفتالمیت است
استفاده از لنز تماسی (CL): نوع لنز، مدت استفاده روزانه، روش مراقبت و سابقه تماس با آب لولهکشی
سابقه شغلی و تروما: کار با فلز، نجاری، جوشکاری، ورزش و غیره. برای ارزیابی احتمال ورود جسم خارجی ضروری است
وجود بیماریهای سیستمیک: آرتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتوز سیستمیک، بیماریهای مرتبط با HLA-B27 (اسپوندیلیت آنکیلوزان، بیماری بهجت و غیره)، بیماری تیروئید، سل و غیره. ارتباط نزدیک با اسکلریت و یوئیت
سابقه جراحی و تروما: تشدید درد چشم پس از جراحی داخل چشمی مانند جراحی آب مروارید یا ویترکتومی، نشاندهنده اندوفتالمیت است
سابقه استفاده از قطرههای چشمی بدون نسخه و تجویزی: مواد نگهدارنده موجود در قطرههای چشمی بدون نسخه (مانند بنزالکونیوم کلراید) میتوانند باعث آسیب اپیتلیوم قرنیه و ایجاد حس جسم خارجی و درد چشم شوند4)
وجود فوتوفوبی (حساسیت به نور): نشانه مهم ایریدوسیکلیت، کراتیت و حمله گلوکوم
تغییرات بینایی: درد چشم همراه با کاهش بینایی، فوریت را به شدت افزایش میدهد1)
بلافاصله به اورژانس چشم مراجعه کنید (حتی در شب و تعطیلات)
بسیار فوری (فوراً مراجعه کنید)
کاهش بینایی همراه با درد چشم
بلافاصله به اورژانس چشم مراجعه کنید
بسیار فوری (فوراً مراجعه کنید)
افزایش درد چشم پس از جراحی یا آسیب + کاهش بینایی
با توجه به احتمال اندوفتالمیت، فوراً مراجعه کنید
بالا (مراجعه در همان روز)
درد هنگام حرکت چشم + کاهش بینایی
در همان روز به چشمپزشک مراجعه کنید
بالا (مراجعه در همان روز)
درد و قرمزی چشم هنگام استفاده از لنز + نفوذ قرنیه
لنز را بردارید و در همان روز مراجعه کنید
متوسط (طی روز بعد)
درد مبهم مداوم، فشار، یا حساسیت به نور
طی روز بعد به چشمپزشک مراجعه کنید
پایین (قابل پیگیری)
احساس خفیف جسم خارجی (که با پلک زدن بهبود مییابد)
اگر طی چند روز بهبود نیافت، به چشمپزشک مراجعه کنید
Qاحساس میکنم چیزی در چشمم است اما چیزی پیدا نمیکنم. آیا باید مراجعه کنم؟
A
اغلب مواردی پیش میآید که احساس جسم خارجی وجود دارد اما با چشم غیرمسلح دیده نمیشود. آسیبهای جزئی اپیتلیوم قرنیه (مانند فرسایش نقطهای) با چشم غیرمسلح قابل مشاهده نیستند، اما با لامپ شکاف و رنگآمیزی فلورسئین قابل تشخیص هستند.
در صورت استفاده از لنز تماسی، فوراً لنز را خارج کنید. اگر تا روز بعد بهبود نیافت، مراجعه به چشمپزشک توصیه میشود. در صورت وجود قرمزی، ترس از نور یا کاهش بینایی، همان روز مراجعه کنید. گاهی احساس جسم خارجی بیش از یک هفته ادامه مییابد که ممکن است ناشی از خشکی چشم باشد؛ استفاده از اشک مصنوعی و اصلاح عادات زندگی میتواند مؤثر باشد.
رنگآمیزی فلورسئین قرنیه به صورت لکهای در خشکی چشم (غالباً در نیمه پایینی)
Komai S, Yokoi N, Kato H, et al. Clinical Implication of Patchy Pattern Corneal Staining in Dry Eye Disease. Diagnostics (Basel). 2021;11(2):232. Figure 1. PMCID: PMC7913618. License: CC BY.
تصویر میکروسکوپ لامپ شکاف از قرنیه تحتانی بیمار مبتلا به خشکی چشم که رنگآمیزی فلورسئین نقطهای و لکهای (فلشهای سفید) را نشان میدهد، الگویی متفاوت از کراتوپاتی نقطهای سطحی معمول. این تصویر مربوط به خشکی چشم است که در بخش «۶. پاتوفیزیولوژی درد چشم» بحث شده است.
مکانیسم ایجاد درد و احساس جسم خارجی چشم بسته به بیماری متفاوت است. پاتوفیزیولوژیهای اصلی در زیر خلاصه شده است.
عصبدهی قرنیه و حساسیت به دردقرنیه یکی از پرعصبترین بافتهای سطح بدن است و عصبدهی متراکمی از عصب سهقلو (شاخه چشمی) دریافت میکند. به دلیل این تراکم عصبی بالا، آسیبهای جزئی اپیتلیوم، خشکی یا اجسام خارجی باعث احساس شدید جسم خارجی و درد میشوند6). گزارش درد و حس TFOS DEWS II مفهوم درد نوروپاتیک چشمی را در خشکی چشم روشن کرده و نشان میدهد که حساسیت بیش از حد عصبی در احساس مزمن جسم خارجی و درد چشم نقش دارد6).
خشکی چشم به دلیل ناپایداری کمی یا کیفی اشک، اپیتلیوم سطح چشم آسیب میبیند. اشک از سه لایه لیپیدی، آبی و موسین تشکیل شده است و هرگونه ناهنجاری در این لایهها باعث کاهش زمان پارگی اشک (BUT) و خشکی سطح چشم میشود. با پیشرفت آسیب اپیتلیال، کراتوپاتی نقطهای سطحی (SPK) ایجاد میشود و آستانه حساسیت قرنیه کاهش مییابد که منجر به تشدید حس جسم خارجی و درد چشم میشود و یک چرخه معیوب شکل میگیرد.
اپیاسکلریت از نظر پاتولوژی بافتی غیرگرانولوماتوز است و عمدتاً با گشاد شدن عروق و نفوذ لنفوسیتها همراه است. از آنجایی که التهاب محدود به بافت اپیاسکلرا است، علائم نسبت به اسکلریت عمقی خفیفتر بوده و تمایل به بهبود خودبهخودی دارد.
اسکلریت التهاب تمام لایههای صلبیه است که عمدتاً با مکانیسم خودایمنی ایجاد میشود. صلبیه یک بافت همبند متراکم بدون عروق است و هنگامی که التهاب رخ میدهد، ممکن است به نکروز و سوراخ شدن منجر شود. حدود ۵۰٪ موارد با بیماریهای خودایمنی سیستمیک مانند آرتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)، بیماریهای مرتبط با HLA-B27 و گرانولوماتوز با پلیآنژیت (GPA) همراه است. در اسکلریت نکروزان، صلبیه نازک شده و به رنگ آبی-سیاه دیده میشود و پیشآگهی بینایی به ویژه ضعیف است8).
حمله حاد گلوکوم زاویه بسته به دلیل بلوک مردمک (چسبندگی بین سطح خلفی عنبیه و سطح قدامی عدسی)، فشار اتاق خلفی افزایش یافته و عنبیه به سمت جلو برآمده میشود (برآمدگی عنبیه) و زاویه محیطی به سرعت مسدود میشود. به دلیل عدم خروج زلالیه، فشار داخل چشم به شدت افزایش مییابد (بیش از ۴۰ میلیمتر جیوه) و جریان خون به سر عصب بینایی مختل میشود. اگر ایسکمی عصب بینایی ناشی از فشار بالای چشم ادامه یابد، آسیب غیرقابل برگشت عصب بینایی و نقص میدان بینایی ایجاد میشود. این وضعیت در زنان آسیای شرقی شایعتر است و چشمهای دوربین، اتاق قدامی کم عمق و قرنیه کوچک عوامل خطر آناتومیک هستند.
آسیب سطح چشم ناشی از مواد نگهدارنده در قطرههای چشمی بدون نسخه مواد نگهدارنده مانند بنزالکونیوم کلراید (BAC) موجود در قطرههای چشمی بدون نسخه، با استفاده مکرر، بیان موسین در اپیتلیوم قرنیه را کاهش داده و عملکرد سد اپیتلیال را مختل میکنند. کراتوپاتی دارویی ناشی از استفاده طولانی مدت از چندین دارو میتواند باعث حس جسم خارجی مزمن و درد چشم شود4).
درمانهای جدید برای خشکی چشم دیکوفوسول سدیم (۳٪، ۶ بار در روز) و رِبامیپید (۲٪، ۴ بار در روز) به عنوان داروهای جدید با مکانیسم اثر متفاوت برای درمان خشکی چشم، علاوه بر اشک مصنوعی و قطرههای هیالورونیک اسید، در حال گسترش هستند. دیکوفوسول از طریق گیرنده P2Y2 ترشح اشک و ترشح موسین از سلولهای جامی را تحریک میکند و ارتباط آن با طبقهبندی جدید خشکی چشم بر اساس الگوی رنگآمیزی فلورسنت در حال بررسی است7).
تغییرات اپیدمیولوژیک عفونتهای مرتبط با لنزهای تماسی با افزایش جمعیت استفادهکننده از لنز تماسی و عمومیشدن استفاده طولانیمدت، بروز کراتیت آکانتامبایی روند افزایشی داشته است. بهویژه، مشخص شده است که مراقبت از لنز تماسی (نگهداری و شستشو) با آب لولهکشی خطر را بهطور قابل توجهی افزایش میدهد2) و اهمیت آموزش صحیح مراقبت از لنز تماسی و معاینات دورهای دوباره تأکید شده است.
داروهای بیولوژیک برای اسکلریت برای اسکلریت مقاوم به درمان در زمینه بیماریهای خودایمنی مانند آرتریت روماتوئید و واسکولیت، اثربخشی داروهای بیولوژیک مانند مهارکنندههای TNF-α (اینفلیکسیماب، آدالیموماب) و آنتاگونیستهای گیرنده IL-6 (توسیلیزوماب) گزارش شده است8). این داروها بهعنوان گزینهای برای مواردی که با استروئید سیستمیک قابل کنترل نیستند، مطرح شدهاند.
استانداردسازی مقیاسهای ارزیابی درد چشم برای اندازهگیری عینی درد مزمن سطح چشم و احساس جسم خارجی، اعتبار و پایایی مقیاسهای پیامد گزارششده توسط بیمار (PRO) مانند پرسشنامه ارزیابی درد چشم (OPAS) در حال بررسی است9). انتظار میرود که روشنسازی مکانیسمهای نوروپاتیک درد چشم و شناسایی اهداف درمانی به بهبود درمان درد مرتبط با خشکی چشم مقاوم کمک کند.
Galor A, Levitt RC, Felix ER, et al. Neuropathic ocular pain: an important yet underevaluated feature of dry eye. Eye (Lond). 2015;29(3):301-312.
Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(2):109-124.
Tsirouki T, Dastiridou AI, Ibánez Flores N, et al. Orbital cellulitis. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):534-553.
Baudouin C, Labbé A, Liang H, et al. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res. 2010;29(4):312-334.
Ahmed F, House RJ, Feldman BH. Corneal abrasions and corneal foreign bodies. Prim Care. 2015;42(3):363-375.
Belmonte C, Nichols JJ, Cox SM, et al. TFOS DEWS II pain and sensation report. Ocul Surf. 2017;15(3):404-437.
Yokoi N, Georgiev GA, Kato H, et al. Classification of fluorescein breakup patterns: a novel method of differential diagnosis for dry eye. Am J Ophthalmol. 2017;180:72-85.
Sims J. Scleritis: presentations, disease associations and management. Postgrad Med J. 2012;88(1046):713-718.
Qazi Y, Hurwitz S, Khan S, et al. Validity and reliability of a novel Ocular Pain Assessment Survey (OPAS) in quantifying and monitoring corneal and ocular surface pain. Ophthalmology. 2016;123(7):1458-1468.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
