Augenschmerzen und Fremdkörpergefühl gehören zu den häufigsten Beschwerden in der augenärztlichen Praxis. Die Ursachen sind sehr vielfältig und reichen von alltäglichen leichten Erkrankungen wie trockenen Augen oder feinen Verletzungen des Hornhautepithels bis hin zu sehbedrohenden ophthalmologischen Notfällen wie akutem Winkelblockglaukom, Endophthalmitis und posteriorer Skleritis.
Das Auge besteht aus Geweben mit unterschiedlicher Empfindlichkeit (Hornhaut, Lederhaut, Uvea, Sehnerv), und die Art des Schmerzes spiegelt den Ort der Schädigung genau wider. Bei Schädigung der Augenoberfläche (Hornhaut, Bindehaut) tritt ein „sandartiges Fremdkörpergefühl“ auf, bei Entzündung der Lederhaut oder Regenbogenhaut ein „dumpfer Schmerz und Druckschmerz“, und bei einem plötzlichen Anstieg des Augeninnendrucks sind „pulsierende starke Schmerzen mit Kopfschmerzen und Übelkeit“ charakteristisch. Durch die Kombination von Schmerzart und Begleitsymptomen können dringende Erkrankungen ohne Übersehen differenziert werden.
Augenschmerzen sind ein Hauptgrund für augenärztliche Notfallbesuche, und Augenschmerzen mit Sehverschlechterung sind besonders dringlich 1). Die Prävalenz trockener Augen ist mit 25–30 % hoch und eine der häufigsten Ursachen für Augenschmerzen und Fremdkörpergefühl. Das akute Winkelblockglaukom ist ein häufiger Notfall bei ostasiatischen Frauen, und eine Verzögerung der Behandlung kann zu irreversiblen Sehnervschäden führen. Bei nekrotisierender Skleritis liegt die Erblindungsrate bei etwa 40 %, und sie stellt die schwerste Kategorie der Skleritis dar.
Die umfassende Bewertung von Schmerzart, Lokalisation, Beginn, Begleitsymptomen, Kontaktlinsentragegeschichte und systemischen Erkrankungen ist der erste Schritt für ein angemessenes Aufsuchen eines Arztes und die Wahl der Behandlung.
2. Anatomische Klassifikation von Augenschmerzen und Fremdkörpergefühl
Die Klassifikation von Augenschmerzen und Fremdkörpergefühl nach dem Ursprungsgewebe erleichtert die Einschätzung der Dringlichkeit und die Eingrenzung der Differenzialdiagnosen.
Hauptsymptome : Körniges Gefühl, Fremdkörpergefühl, Sand im Auge
Schmerzen, die von der Hornhaut, der Bindehaut oder dem Augenoberflächenepithel ausgehen, werden oft als „Fremdkörpergefühl oder körniges Gefühl” wahrgenommen. Das Hornhautepithel ist dicht mit Endigungen des Trigeminusnervs versorgt, sodass selbst eine geringfügige Verletzung starke Beschwerden verursacht6). Bessert sich das Gefühl vorübergehend durch Blinzeln, spricht dies für ein trockenes Auge; hält es dauerhaft an, sind ein Fremdkörper oder eine Epithelläsion zu vermuten.
Bei Entzündungen der Sklera, Episklera und vorderen Uvea sind dumpfe Schmerzen und ein Druckgefühl im gesamten Augapfel charakteristisch. Die Episkleritis äußert sich mit vorübergehenden Reiz-, Wärme- und Fremdkörpergefühlen, ohne Schmerz oder Druckschmerz, während die Skleritis mit Rötung und Augenschmerzen, häufig mit Druckschmerz und pochenden starken Schmerzen, einhergeht. Die Iridozyklitis (vordere Uveitis) geht mit ziliarem Injektionszustand und Photophobie (Lichtscheu) einher.
Typische Erkrankungen : Episkleritis (Reizgefühl, Wärmegefühl, oft schmerzlos), vordere Skleritis (diffus oder knotig: pochende Schmerzen), Iridozyklitis
Hauptsymptome : Starke Augenschmerzen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Schmerzen bei Augenbewegungen
Ein plötzlicher Anstieg des Augeninnendrucks oder eine Entzündung des hinteren Augapfels und der Orbita verursachen starke Schmerzen im gesamten periorbitalen Bereich, Kopfschmerzen und Übelkeit. Bei einem akuten Winkelblockglaukom-Anfall erreicht der Augeninnendruck 40–80 mmHg, und Kopfschmerzen und Erbrechen können mit gastrointestinalen oder zerebrovaskulären Erkrankungen verwechselt werden. Schmerzen bei Augenbewegungen sind ein wichtiges Zeichen für hintere Skleritis, Optikusneuritis und Orbitalphlegmone.
Metallischer Fremdkörper in der Hornhaut mit Rostring
Zakaria J, Peña J. Corneal Rust Ring. JETem. 2018;3(4). DOI: 10.21980/J8X067. Figure 1. Source ID: JETem2018-corneal-rust-ring. License: CC BY 4.0.
Spaltlampenmikroskopische Aufnahme eines metallischen Fremdkörpers, der in der Hornhaut des linken Auges bei 3 Uhr steckt, mit einem umgebenden Rostring (Pfeil). Entspricht dem Hornhautfremdkörper, der im Abschnitt „3. Hauptursachen von Augenschmerzen (Differenzialdiagnosetabelle)” behandelt wird.
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen werden anhand der Kombination von Schmerzcharakter, Begleitsymptomen und Dringlichkeit geordnet.
Trockenes Auge : Quantitative und qualitative Instabilität des Tränenfilms führt zu Schädigung des Augenoberflächenepithels. Eine Störung der Muzin-, Wasser- oder Lipidschicht verursacht Fremdkörpergefühl, Trockenheitsgefühl und Augenermüdung. Charakteristisch ist die vorübergehende Linderung des Fremdkörpergefühls nach Lidschlag, verstärkt durch längere VDT-Nutzung (Computer, Smartphone) und trockene Klimaanlagenumgebung. Die Prävalenz beträgt 25–30 %, eine der häufigsten Ursachen für Augenschmerzen.
Hornhautfremdkörper : Eindringen von Metallspänen oder Sandkörnern in die Hornhaut bei Metall- oder Holzarbeiten oder bei windigem Wetter. Der Fremdkörper wird mit der Spaltlampe bestätigt. Eisensplitter können einen Rostring bilden, und unvollständige Entfernung verzögert die Heilung. Die Selbstentfernung birgt das Risiko einer Hornhautperforation, daher ist eine Entfernung durch einen Augenarzt erforderlich 5).
Kontaktlinsen-assoziierte Keratitis – Augenschmerzen und Fremdkörpergefühl bei Kontaktlinsenträgern können auf eine infektiöse Keratitis hindeuten und sollten nicht unterschätzt werden. Insbesondere eine Acanthamoeba-Keratitis tritt bei der Verwendung von Kontaktlinsen in Leitungswasser oder Schwimmbädern auf und kann bei schwerem Verlauf eine Hornhauttransplantation erforderlich machen2). Bei Augenschmerzen während des Tragens von Kontaktlinsen wird empfohlen, die Linsen herauszunehmen und innerhalb des nächsten Tages einen Augenarzt aufzusuchen, anstatt nur abzuwarten.
Episkleritis – Entzündung des episkleralen Gewebes (Oberfläche der Sklera innerhalb von 3 mm vom Hornhautlimbus). Es gibt eine diffuse und eine noduläre Form. Die Abgrenzung zur Konjunktivitis kann problematisch sein; die Beurteilung erfolgt anhand der Anzahl und Beweglichkeit der Knoten, Schmerzen, Druckschmerzhaftigkeit und Reaktion auf Epinephrin-Augentropfen. Meistens handelt es sich um eine gutartige Erkrankung, die ohne Behandlung innerhalb weniger Tage bis Wochen spontan ausheilt.
Skleritis – Entzündung der gesamten Skleradicke, überwiegend autoimmun vermittelt. Sie tritt häufig in Verbindung mit systemischen Autoimmunerkrankungen wie rheumatoider Arthritis, SLE und HLA-B27-assoziierten Erkrankungen auf. Die Rötung ist dunkelrot, und die Beobachtung bei natürlichem Licht ist wichtig. Dass die Rötung durch Epinephrin-Augentropfen nicht zurückgeht, ist ein nützliches Unterscheidungsmerkmal zur Episkleritis. Die nekrotisierende Skleritis ist schwerwiegend mit einer Erblindungsrate von etwa 40 % und erfordert eine systemische Abklärung und aggressive Behandlung8).
Akuter Winkelblock-Glaukom-Anfall – Ophthalmologischer Notfall, bei dem der Kammerwinkel (Grenze zwischen Iris und Hornhaut) schnell verschlossen wird, der Abfluss des Kammerwassers behindert wird und der Augeninnendruck steil ansteigt. Der Augeninnendruck erreicht ≥40 mmHg (in schweren Fällen 60–80 mmHg), was zu starken Augenschmerzen, Rötung, verschwommenem Sehen durch Hornhautödem, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen führt. Da Kopfschmerzen und Erbrechen im Vordergrund stehen, kann es mit gastrointestinalen oder zerebrovaskulären Erkrankungen verwechselt werden; Vorsicht ist geboten. Häufiger bei ostasiatischen Frauen.
QWie unterscheidet man das Fremdkörpergefühl bei trockenem Auge von dem bei einem Hornhautfremdkörper?
A
Das Fremdkörpergefühl bei trockenem Auge bessert sich vorübergehend durch Blinzeln, ist morgens relativ leicht und verschlimmert sich nach längerem Lesen oder Computerarbeit. Es tritt häufig beidseitig auf und steht im Zusammenhang mit trockener Umgebung oder langer Bildschirmnutzung.
Das Fremdkörpergefühl durch einen Hornhautfremdkörper hingegen ist konstant und bessert sich nicht durch Blinzeln. Es geht mit Rötung, Tränenfluss und Photophobie (Lichtempfindlichkeit) einher, und der Zeitpunkt des Eindringens des Fremdkörpers (Kontakt mit Sand, Metallspänen, Holzsplittern usw.) ist oft identifizierbar.
Bei Unsicherheit oder anhaltenden Symptomen am nächsten Tag wird dringend empfohlen, einen Augenarzt aufzusuchen. Ein unbehandelter Hornhautfremdkörper kann zu Infektionen oder Narbenbildung führen.
Zur Eingrenzung der Ursache von Augenschmerzen oder Fremdkörpergefühl sind die folgenden Anamnese-Punkte wichtig. Sie können auch zur Strukturierung der eigenen Symptome oder der von Familienmitgliedern dienen.
Beginn : Plötzlich (akut) oder allmählich (chronisch). Akut auftretende Augenschmerzen deuten eher auf einen Notfall hin.
Beidseitig oder einseitig : Beidseitiges Sandkorngefühl oder Trockenheit deutet auf trockenes Auge oder Augentropfen-Toxizität hin. Einseitiger starker Schmerz deutet auf Glaukomanfall, Skleritis oder Endophthalmitis hin.
Verwendung von Kontaktlinsen (KL) : KL-Typ, tägliche Tragedauer, Pflegemethode, Exposition gegenüber Leitungswasser.
Berufs- und Trauma-Anamnese: Metallbearbeitung, Holzbearbeitung, Schweißen, Sport usw. Unverzichtbar zur Beurteilung der Möglichkeit eines Fremdkörpers.
Vorliegen systemischer Erkrankungen: Rheumatoide Arthritis, SLE, HLA-B27-assoziierte Erkrankungen (Morbus Bechterew, Morbus Behçet usw.), Schilddrüsenerkrankungen, Tuberkulose usw. Eng verbunden mit Skleritis und Uveitis.
Operations- und Trauma-Anamnese: Verschlimmerung von Augenschmerzen nach intraokularen Operationen (Katarakt, Vitrektomie) deutet auf eine Endophthalmitis hin.
Verwendung von rezeptfreien und verschreibungspflichtigen Augentropfen: Konservierungsmittel (Benzalkoniumchlorid usw.) in rezeptfreien Augentropfen können Hornhautepithelschäden verursachen, die zu Fremdkörpergefühl und Augenschmerzen führen4).
Vorliegen von Photophobie (Lichtempfindlichkeit): Wichtiges Zeichen für Iridozyklitis, Keratitis oder Glaukomanfall.
Sehschärfenänderungen: Augenschmerzen mit Sehverschlechterung erhöhen die Dringlichkeit erheblich1).
5. Zeitpunkt der Konsultation und Dringlichkeitsgrad
Innerhalb des nächsten Tages einen Augenarzt aufsuchen
Niedrig (Beobachtung möglich)
Leichtes Fremdkörpergefühl (Besserung beim Blinzeln)
Bei fehlender Besserung nach einigen Tagen Augenarzt aufsuchen
QIch habe das Gefühl, dass etwas in mein Auge gelangt ist, kann es aber nicht sehen. Sollte ich einen Arzt aufsuchen?
A
Es kommt häufig vor, dass ein Fremdkörpergefühl besteht, aber mit bloßem Auge kein Fremdkörper sichtbar ist. Kleine Verletzungen des Hornhautepithels (punktuelle Epithel erosionen) sind mit bloßem Auge nicht sichtbar, können aber mit der Spaltlampe und Fluorescein-Färbung nachgewiesen werden.
Bei Kontaktlinsenträgern: Entfernen Sie sofort die Kontaktlinsen. Wenn sich das Gefühl bis zum nächsten Tag nicht bessert, wird eine augenärztliche Untersuchung empfohlen. Bei Rötung, Lichtempfindlichkeit oder Sehverschlechterung suchen Sie noch am selben Tag einen Arzt auf. Ein Fremdkörpergefühl, das länger als eine Woche anhält, kann durch trockene Augen verursacht sein; die Verwendung von künstlichen Tränen und eine Änderung der Lebensgewohnheiten können wirksam sein.
Fleckige Hornhaut-Fluorescein-Färbung bei trockenem Auge (untere Betonung)
Komai S, Yokoi N, Kato H, et al. Clinical Implication of Patchy Pattern Corneal Staining in Dry Eye Disease. Diagnostics (Basel). 2021;11(2):232. Figure 1. PMCID: PMC7913618. License: CC BY.
Spaltlampenfoto eines Patienten mit trockenem Auge, das eine punktuelle und fleckige Fluorescein-Färbung (weiße Pfeile) der unteren Hornhaut zeigt, mit einem fleckigen Färbemuster, das sich von der üblichen punktuellen oberflächlichen Keratitis unterscheidet. Entspricht dem trockenen Auge, das im Abschnitt „6. Pathophysiologie des Augenschmerzes“ behandelt wird.
Die Mechanismen von Augenschmerz und Fremdkörpergefühl variieren je nach Erkrankung. Die wichtigsten Pathologien sind im Folgenden zusammengefasst.
Hornhautinnervation und Schmerzempfindlichkeit Die Hornhaut ist eines der am dichtesten innervierten Gewebe des Körpers und wird dicht vom Trigeminusnerv (Augenast) innerviert. Aufgrund dieser hohen Nervendichte können selbst geringfügige Epithelverletzungen, Trockenheit oder Fremdkörper ein starkes Fremdkörpergefühl und Schmerzen verursachen 6). Der TFOS DEWS II Schmerz- und Empfindungsbericht hat das Konzept des neuropathischen Augenschmerzes bei trockenem Auge geklärt und gezeigt, dass eine Nervensensibilisierung zu chronischem Fremdkörpergefühl und Augenschmerz beiträgt 6).
Trockenes Auge : Quantitative und qualitative Instabilität des Tränenfilms schädigt das Oberflächenepithel des Auges. Der Tränenfilm besteht aus drei Schichten: Lipidschicht, wässrige Schicht und Mucinschicht. Jede Anomalie dieser Schichten führt zu einer Verkürzung der Tränenfilmaufreißzeit (BUT) und zu einer Austrocknung der Augenoberfläche. Wenn die Epithelschädigung fortschreitet, entsteht eine oberflächliche punktförmige Keratopathie (SPK), die die Schwelle der Hornhautempfindlichkeit senkt und einen Teufelskreis aus Fremdkörpergefühl und Augenschmerz verstärkt.
Episkleritis : Histopathologisch nicht-granulomatös, hauptsächlich mit Vasodilatation und lymphozytärer Infiltration. Da die Entzündung auf das episklerale Gewebe beschränkt ist, sind die Symptome milder als bei einer tiefen Skleritis und neigen zur spontanen Heilung.
Skleritis : Entzündung der gesamten Sklera, hauptsächlich durch autoimmune Mechanismen. Die Sklera ist ein avaskuläres dichtes Bindegewebe; sobald eine Entzündung auftritt, kann es zu Nekrose und Perforation kommen. Etwa 50 % der Fälle sind mit systemischen Autoimmunerkrankungen wie rheumatoider Arthritis, SLE, HLA-B27-assoziierten Erkrankungen und Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) assoziiert. Bei nekrotisierender Skleritis wird die Sklera dünn und erscheint bläulich-schwarz, die Sehprognose ist besonders schlecht8).
Akuter Winkelblockglaukomanfall : Durch einen Pupillarblock (Adhäsion zwischen Irisrückfläche und Linsenvorderfläche) steigt der Druck in der Hinterkammer, die Iris wölbt sich nach vorne (Irisbombe) und der periphere Kammerwinkel verschließt sich schnell. Da der Kammerwasserabfluss unmöglich ist, steigt der Augeninnendruck abrupt an (über 40 mmHg), und die Durchblutung des Sehnervenkopfes wird beeinträchtigt. Eine anhaltende Ischämie des Sehnervs durch hohen Augeninnendruck führt zu irreversiblen Sehnervenschäden und Gesichtsfeldausfällen. Dies tritt häufiger bei ostasiatischen Frauen auf, wobei Weitsichtigkeit, flache Vorderkammer und kleine Hornhaut anatomische Risikofaktoren sind.
Oberflächenschädigung des Auges durch Konservierungsmittel in rezeptfreien Augentropfen : Konservierungsmittel wie Benzalkoniumchlorid (BAC) in rezeptfreien Augentropfen reduzieren bei häufiger Anwendung die Mucinexpression im Hornhautepithel und schädigen die epitheliale Barrierefunktion. Eine toxische Keratopathie durch langfristige Mehrfachanwendung kann chronische Fremdkörpergefühle und Augenschmerzen verursachen4).
Neue Behandlungen für trockene Augen : Diquafosol-Natrium (3 %, 6-mal täglich) und Rebamipid (2 %, 4-mal täglich) verbreiten sich als neue Medikamente gegen trockene Augen mit anderen Wirkmechanismen als herkömmliche künstliche Tränen und Hyaluronsäure-Augentropfen. Diquafosol fördert über P2Y2-Rezeptoren die Tränensekretion und die Mucinsekretion aus Becherzellen, und seine Korrelation mit einer neuen Klassifikation des trockenen Auges basierend auf Fluoreszein-Färbemustern wird untersucht7).
Epidemiologische Veränderungen kontaktlinsenassoziierter Infektionen Mit der Zunahme der Kontaktlinsennutzer und der Verallgemeinerung des Langzeittragens steigt die Häufigkeit der Acanthamoeba-Keratitis tendenziell an. Es wurde gezeigt, dass die Verwendung von Leitungswasser für die Kontaktlinsenpflege (Aufbewahrung und Reinigung) das Risiko erheblich erhöht 2), was die Bedeutung einer angemessenen Pflegeanleitung und regelmäßiger Kontrolluntersuchungen unterstreicht.
Biologika bei Skleritis Bei refraktärer Skleritis im Zusammenhang mit Autoimmunerkrankungen wie rheumatoider Arthritis und Vaskulitis wurde die Wirksamkeit von Biologika wie TNF-α-Inhibitoren (Infliximab, Adalimumab) und IL-6-Rezeptor-Antagonisten (Tocilizumab) berichtet 8). Sie haben sich als Option für Fälle etabliert, die mit systemischen Steroiden schwer zu kontrollieren sind.
Standardisierung von Augenschmerz-Bewertungsskalen Zur objektiven Quantifizierung chronischer Augenoberflächenschmerzen und Fremdkörpergefühls werden die Zuverlässigkeit und Validität von patientenberichteten Ergebnismessungen (PRO) wie der Ocular Pain Assessment Survey (OPAS) validiert 9). Es wird erwartet, dass die Aufklärung der neuropathischen Mechanismen von Augenschmerzen und die Identifizierung therapeutischer Ziele die Behandlung von refraktären trockenheitsbedingten Schmerzen verbessern.
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