Endophthalmitis ist ein Sammelbegriff für eitrige Entzündungen, bei denen Entzündungszellen massiv in die Augenflüssigkeit, einschließlich Glaskörperraum und Vorderkammer, einwandern. Sie schreitet schnell voran und ist eine typische ophthalmologische Notfallerkrankung, die bei Verzögerung der angemessenen Behandlung innerhalb kurzer Zeit zu irreversiblen Sehstörungen führt.
Nach dem Entstehungsweg wird sie grob in exogene und endogene Endophthalmitis unterteilt.
Exogene Endophthalmitis
Akuter postoperativer Typ: Am häufigsten nach Kataraktoperation. Tritt innerhalb von 6 Wochen nach der Operation auf.
Spättyp (chronisch postoperativ): Tritt Wochen bis Monate nach der Operation auf. Verursacht durch P. acnes u. a.
Traumatisch: Direktes Eindringen von Krankheitserregern durch eine perforierende Augenverletzung. Inzidenz bei Erwachsenen 0,9–18 %, bei Kindern 5–54 %. 2)
Filterkissen-assoziiert / nach intravitrealer Injektion: Nach Anti-VEGF-Gabe steigende Inzidenz.
Endogene Endophthalmitis
Bakteriell: Tritt bei 0,04–0,5 % der Bakteriämien auf. 1) Hämatogene Aussaat von anderen Organinfektionen wie Lunge, Leber, Endokarditis.
Pilzbedingt: Meist Candida-Arten, tritt häufig bei immunsupprimierten Patienten oder bei langfristigem zentralvenösem Katheter auf.
K. pneumoniae-assoziiert: Macht in einer 12-Jahres-Studie aus Taiwan 55,8 % der EE aus. 1) Enger Zusammenhang mit Diabetes und Leberabszess.
Endogene Endophthalmitis (EE) tritt bei 0,04–0,5 % der Bakteriämie-Fälle auf 1); bei Leberabszess (PLA) durch hypervirulentes K. pneumoniae (hvKP) beträgt die EE-Inzidenz 3,4–12,6 %. 3)
QTritt eine Endophthalmitis nur nach einer Kataraktoperation auf?
A
Am häufigsten tritt sie nach einer Kataraktoperation auf, es gibt jedoch auch verschiedene exogene Wege wie Trauma, intravitreale Injektion von Anti-VEGF-Medikamenten und filtrierende Blasen. Darüber hinaus gibt es die endogene Endophthalmitis, bei der sich die Infektion über das Blut aus einem systemischen Infektionsherd im Auge ausbreitet. Besondere Vorsicht ist bei Diabetikern und immunsupprimierten Patienten geboten.
Xiaojie Lu; Bei Liu; Tiemei Yie; Weiwei Wang. Endophthalmitis caused by Abiotrophia defectiva with initial presentation as retinal vasculitis: a case report. J Med Case Rep. 2025 Jul 11; 19:336. Figure 2. PMCID: PMC12247376. License: CC BY.
Bilder wurden nach der Krankenhauseinweisung des Patienten aufgenommen. a: Spaltlampenuntersuchung zeigte ein 1,5 mm großes Hypopyon (roter Pfeil zeigt Hypopyon). b: Ein B-Scan-Ultraschall bestätigte dichte Glaskörpertrübungen (roter Pfeil zeigt Glaskörpertrübung).
Die Häufigkeit der Symptome einer postoperativen Endophthalmitis gemäß der Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) ist unten aufgeführt.
Symptom
Häufigkeit (EVS)
Verschwommenes Sehen
94,3 %
Rötung
82,1 %
Augenschmerzen
74%
Lidschwellung
34,5%
Sehverschlechterung: Häufigste Erstsymptom, das Patienten berichten. 5)
Augenschmerzen: Treten bei EVS in 74% der Fälle auf, jedoch fehlen Schmerzen bei etwa 25% oder mehr der Fälle. Eine Endophthalmitis sollte nicht allein aufgrund des Fehlens von Schmerzen ausgeschlossen werden.
Rötung und Lichtempfindlichkeit: Treten früh als akute Entzündungszeichen auf. 5)
Mouches volantes: Visuelle Symptome durch entzündliche Zellinfiltration des Glaskörpers. 5)
QTritt bei einer Endophthalmitis immer Schmerz auf?
A
Laut EVS-Daten wird Augenschmerz bei 74% der Fälle beobachtet, jedoch fehlt der Schmerz bei über 25% der Fälle. Wenn nach einer Operation oder Injektion eine plötzliche Sehverschlechterung und Rötung auftreten, sollte auch ohne Schmerz aktiv eine Endophthalmitis vermutet und eine ärztliche Untersuchung durchgeführt werden.
Die Häufigkeit der wichtigsten klinischen Befunde (EVS) ist unten aufgeführt.
Befund
Häufigkeit (EVS)
Hypopyon
85%
Trübung der durchsichtigen Medien (Glaskörperentzündung)
79%
Sehschärfe von Lichtwahrnehmung oder schlechter
26%
Hypopyon: Der charakteristischste Befund bei Endophthalmitis. Durch die Schwerkraft sammelt sich im unteren Teil der Vorderkammer weißer bis gelblich-weißer Eiter an.
Bindehautinjektion und Hornhautödem: Zeichen einer schweren Entzündung des vorderen Augenabschnitts. 5)
Fibrin und Glaskörperentzündung: Der Glaskörperraum wird trüb, der Fundus ist schwer einsehbar. 5)
Periphlebitis retinae: Einer der frühesten Fundusbefunde bei endogener Endophthalmitis.
In einer multizentrischen Studie mit 610 Augen betrug die Odds Ratio für schwere Sehverschlechterung (LP oder schlechter) bei Infektion mit hochvirulenten Bakterien 4,48 und für Netzhautablösung oder Enukleation 1,90. 4)
Ungünstige Prognosefaktoren:
Schlechte Sehschärfe bei Erstvorstellung (Lichtwahrnehmung oder schlechter)
Nach Glaukomoperation oder Trauma (durch Störung der Bindehautbarriere) 4)
Diabetes mellitus: EE-Risiko um das 3,6- bis 11-Fache erhöht. Bei hvKP-Leberabszess mit EE beträgt die Diabetes-Komorbidität 68,3 % 1)
HbA1c >9 %: verbunden mit erhöhtem Risiko für invasive Infektionen 3)
QWie hoch ist die Wahrscheinlichkeit einer Endophthalmitis nach einer Kataraktoperation?
A
Die Endophthalmitis nach Kataraktoperation ist selten, aber schwerwiegend. Die ESCRS empfiehlt die intrakamerale Antibiotikagabe am Ende der Operation, um das Risiko einer postoperativen Endophthalmitis zu senken8).
Die Beurteilung der Sehschärfe bei der Vorstellung ist für die Therapieentscheidung von größter Bedeutung. Gemäß den Erkenntnissen der EVS ist die Unterscheidung zwischen Lichtwahrnehmung (LP) oder schlechter und Handbewegungen (HM) oder besser der entscheidende Punkt für die Therapiewahl (siehe Abschnitt „Standardtherapie“).
Beurteilt werden das Ausmaß des Hypopyons, Hornhautödem, Fibrinausfällung usw. Mit einem Gonioskop kann ein Hypopyon im Kammerwinkel (angle hypopyon) nachgewiesen werden.
Wenn der Augenhintergrund aufgrund einer Glaskörperentzündung oder Hornhautödem schwer einsehbar ist, ist diese Untersuchung zur Beurteilung von Glaskörperechos und zum Nachweis einer Netzhautablösung unerlässlich.
Glaskörperprobe: Höhere Positivrate als Kammerwasser. In der EVS betrug die Positivrate des Kammerwassers nur 4,2 %, daher ist die Glaskörperpunktion der Schlüssel zur Diagnose.
Kulturpositivitätsrate: In einer multizentrischen Studie waren 296 von 610 Augen (48,5 %) positiv. 4)
mNGS (Metagenomik Next-Generation Sequencing): Nützlich zur Identifizierung seltener, schwer kultivierbarer Erreger (z. B. Paenibacillus spp.). 2)
Bei früher postoperativer Vorderkammerentzündung ist die Abgrenzung zum TASS wichtig. 5)
TASS: rasches Auftreten innerhalb von 12–24 Stunden nach der Operation, keine Glaskörperentzündung, ansprechbar auf Steroid-Augentropfen
Postoperative Endophthalmitis: tritt normalerweise 2–7 Tage nach der Operation auf, mit Glaskörpertrübung, erfordert Antibiotikatherapie
QWie unterscheidet man Endophthalmitis von TASS?
A
TASS tritt am Tag nach der Operation (innerhalb von 12–24 Stunden) auf und geht nicht mit einer Glaskörperentzündung einher – das ist das wichtigste Unterscheidungsmerkmal zur Endophthalmitis. 5)TASS spricht auf Steroid-Augentropfen an, während bei Endophthalmitis eine frühzeitige Gabe von Antibiotika unerlässlich ist; die Unterscheidung hat direkte Auswirkungen auf die Behandlungsstrategie. Bei Verdacht wird eine Glaskörperpunktion zur Probenentnahme durchgeführt.
Behandlungsauswahl basierend auf den EVS-Empfehlungen (Endophthalmitis nach Kataraktoperation oder sekundärem Intraokularlinseneinsatz): 5)
Tap & Inject
Indikation: Sehschärfe bei Vorstellung ≥ Handbewegungen (HB).
Maßnahme: Durchführung einer Glaskörperpunktion (Tap) + intravitreale Antibiotikainjektion (Inject).
Laut EVS zeigte sich bei Patienten mit Sehschärfe ≥ HB kein signifikanter Unterschied im endgültigen Visus zwischen sofortiger Vitrektomie und Tap & Inject. Daher ist dies die Erstlinientherapie mit geringerer Invasivität.
Sofortige Vitrektomie
Indikation: Fälle mit Lichtscheinwahrnehmung (LP) oder schlechter bei der Vorstellung.
Wirksamkeit: In der Vitrektomie-Gruppe erreichten 33% einen Visus von 20/40 oder besser, in der Tap-Gruppe 11%. 5)
Eine sofortige Vitrektomie entfernt die Erreger und Entzündungsstoffe im Glaskörper. In Japan führen viele Einrichtungen eine frühzeitige Vitrektomie durch, um die Visusprognose zu verbessern.
Intrakamerale Cefuroxim-Gabe: Die ESCRS empfiehlt die intrakamerale Antibiotikagabe am Ende der Kataraktoperation. 8)
Die prä- und postoperative Antibiotika-Augentropfen sind eine unterstützende Maßnahme zur Reduktion der Bakterienzahl auf der Augenoberfläche, jedoch ist der zusätzliche Nutzen zur intrakameralen Antibiotikagabe nicht eindeutig belegt. 9)10)
Die Standardisierung von Infektionspräventionsmaßnahmen, einschließlich intraokularer Antibiotika, steht im Mittelpunkt der Prävention von postoperativer Endophthalmitis. 8)
Die Behandlung der systemischen Infektion hat höchste Priorität. Gemäß IDSA-Empfehlungen werden bei K. pneumoniae-Leberabszess (PLA) assoziierter EE Antibiotika für 4–6 Wochen verabreicht. 1) Die lokale Augenbehandlung (intravitreale Antibiotikainjektion, Vitrektomie) wird parallel zur systemischen Behandlung durchgeführt.
QWie wird die endogene Endophthalmitis behandelt?
A
Neben der lokalen Behandlung des Auges durch Vitrektomie und intravitreale Antibiotikainjektion ist die systemische Antibiotikatherapie der Grunderkrankung (z. B. Leberabszess, Bakteriämie) über 4–6 Wochen der Standard. 1) Die Behandlung von Grunderkrankungen wie Diabetes oder Immunsuppression erfolgt parallel, und die Zusammenarbeit mit der Infektiologie ist unerlässlich.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Während einer Operation oder Verletzung gelangen Bakterien der Augenoberfläche in das Auge und vermehren sich rasch im immunologisch abgeschotteten Glaskörperraum und in der Vorderkammer. Da das Augeninnere nur über schwache Abwehrmechanismen gegen Staphylokokken verfügt, kann bereits eine geringe Keimzahl eine Infektion auslösen.
Hochvirulente Bakterien treten relativ häufig nach Glaukom- und Vitrektomieoperationen auf, was vermutlich auf die Störung der Bindehautbarriere durch diese Eingriffe zurückzuführen ist, die das Eindringen von oralen und Umweltkeimen begünstigt. 4)
Von Infektionsherden in anderen Organen (z. B. Leberabszess, Pneumonie, Endokarditis) werden Erreger hämatogen in das Auge gestreut. Die Infektion beginnt in der Regel über die Netzhautgefäße im hinteren Augenabschnitt und breitet sich auf die Uvea und den Glaskörper aus.
Virulenzfaktoren von hvKP (hypervirulentem K. pneumoniae):
Kapselpolysaccharid (CPS): Verleiht Resistenz gegen Phagozytose. Bildet die für hvKP typischen hypermukoviskosen Kolonien. 1)3)
Lipopolysaccharid (LPS): Aktiviert die Entzündungskaskade.
Siderophore (Eisenaufnahmemechanismus): Fördern das Wachstum durch Eisenentzug vom Wirt.
Virulenzgene: peg-344, iutA, rmpA u.a. sind mit hoher Virulenz assoziiert. 1)3)
Bei Diabetes mellitus fördert die durch Hyperglykämie verursachte erhöhte Gefäßpermeabilität das Eindringen von hvKP in die Netzhautgefäße 3), und die verminderte Neutrophilenfunktion schwächt die Infektionsabwehr. Dies wird als einer der Gründe für die höhere Häufigkeit von PLA-assoziierter EE bei Diabetikern angesehen.
Yap et al. (2025) berichteten in einer multizentrischen Studie mit 610 Augen, dass Endophthalmitis durch hochvirulente Erreger (orale Bakterien, Streptokokken usw.) im Vergleich zu niedrigvirulenten Erregern eine OR von 4,48 für schwere Sehverschlechterung (LP oder schlechter) und eine OR von 1,90 für Netzhautablösung oder Enukleation aufwies. 4) Die Kulturpositivitätsrate betrug 48,5 % (296/610 Augen). Diese Erkenntnis zeigt, dass die Einschätzung des Erregers zum Zeitpunkt der Vorstellung (Operationsmethode, Verletzungsmechanismus, klinischer Verlauf) zur Prognose beiträgt.
Endophthalmitis nach Anti-VEGF-Injektion: Große Analyse mittels IRIS-Register
Eine Studie (2025) unter Verwendung des IRIS Registry berichtete, dass bei 1044 Fällen von Endophthalmitis nach intravitrealer Anti-VEGF-Injektion kein signifikanter Unterschied im endgültigen Visus zwischen früher Vitrektomie und alleiniger intravitrealer Antibiotikainjektion bestand. 6) Bei Patienten mit gutem Visus bei der Vorstellung könnte Tap & Inject übermäßige Invasivität vermeiden.
Zeitpunkt der Wundversorgung nach Augenverletzung und Endophthalmitis
Blanch et al. (Ophthalmology) verglichen in einem systematischen Review mit 8497 Augen die frühe versus verzögerte primäre Wundversorgung bei offenen Augenverletzungen und untersuchten den Einfluss auf die Endophthalmitisrate. 7) Eine frühe Wundversorgung wird empfohlen, um das Eindringen von Krankheitserregern in das Auge zu verhindern und das Infektionsrisiko zu senken.
Lu et al. (2025) berichteten über einen Fall von systemischer Infektion und Endophthalmitis durch Paenibacillus spp., wobei diese seltene Bakterienart, die kulturell schwer zu identifizieren war, mittels mNGS (Metagenomik-basierte Next-Generation-Sequenzierung) identifiziert wurde. 2) mNGS gilt als vielversprechende Technologie zur Aufklärung der Ursache von kulturnegativer Endophthalmitis.
Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. PMID: 40018950.
Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. PMID: 39240403.
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