Fulminanter Typ
Beginn: innerhalb von 1–3 Tagen nach der Injektion
Erreger: hochvirulente Bakterien wie Streptococcus spp.
Merkmale: Rasche intraokulare Entzündung. Schweres Hypopyon und Glaskörpertrübung mit der schlechtesten Sehprognose.
Endophthalmitis nach intravitrealer Injektion (PIE)
Auf einen Blick: Wichtige Punkte
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick: Wichtige Punkte“1. Was ist eine Post-Injektions-Endophthalmitis (PIE)?
Abschnitt betitelt „1. Was ist eine Post-Injektions-Endophthalmitis (PIE)?“Die Post-Injektions-Endophthalmitis (PIE) ist eine intraokulare Infektion, die als Komplikation einer intravitrealen Injektion (IVI) auftritt. Nach intravitrealer Gabe von Anti-VEGF-Medikamenten, Steroiden oder anderen Arzneimitteln dringen Erreger in das Auge ein und verursachen eine akute Endophthalmitis.
Intraokulare Injektionen werden häufig zur Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration (nAMD), der diabetischen Retinopathie und von Netzhautvenenverschlüssen durchgeführt, und ihre Zahl nimmt weltweit zu. Die berichtete Inzidenz liegt zwischen 0,028 und 0,056 % (0,28 bis 0,56 pro 1.000 Injektionen)2), und der Anteil der PIE an allen Endophthalmitiden kann bis zu 8,5 % betragen1).
Die Endophthalmitis wird je nach Beginn und Virulenz des Erregers in drei Typen eingeteilt.
Akute Form
Auftretenszeitpunkt: Innerhalb von 2–7 Tagen nach der Injektion.
Erreger: Meist koagulase-negative Staphylokokken (S. epidermidis etc.).
Merkmale: Häufigste Form. Frühe Intervention verbessert die Sehprognose.
Pseudo-Endophthalmitis
Auftretenszeitpunkt: Am Tag nach der Injektion bis innerhalb weniger Tage.
Erreger: Keine (nicht infektiös).
Merkmale: Kristalle von Triamcinolon etc. wandern in die Vorderkammer und bilden eine weiße Trübung. Das Fehlen von Augenschmerzen ist ein Schlüssel zur Differenzialdiagnose.
Q
Steigt das Endophthalmitis-Risiko mit wiederholten intraokularen Injektionen?
A
Die Inzidenzrate pro Injektion ist konstant, und das kumulative Risiko steigt proportional zur Anzahl der Injektionen. In der MARINA-Studie betrug das Risiko pro Injektion 0,05 %, während in der VIEW-Studie das kumulative 1-Jahres-Risiko unter 1,0 % lag 6).
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Eine PIE tritt oft innerhalb weniger Tage nach der Injektion rasch auf, mit folgenden charakteristischen Symptomen.
- Rascher Sehverlust: Kann auf Handbewegungen (HM) oder Lichtwahrnehmung (PL) abfallen 1).
- Augenschmerz: Oft mit starken Schmerzen verbunden. Bei der Pseudo-Endophthalmitis fehlt der Augenschmerz, was für die Differenzialdiagnose wichtig ist3).
- Rötung: Starke ziliare und konjunktivale Injektion.
- Photophobie und Tränenfluss: Verstärken sich mit Ausbreitung der Entzündung.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Bewertung durch Kombination von Spaltlampenmikroskopie und Fundusbefunden.
- Hypopyon: Eitriges Exsudat, das sich im unteren Teil der Vorderkammer absetzt. Wichtiger Indikator für eine infektiöse Endophthalmitis. Im von Kvopka et al. berichteten Fall nahm es von 1,8 mm auf 3,0 mm bei der Erstvorstellung zu1).
- Glaskörpertrübung: Schwebeteilchen und weiße Trübungen im Glaskörper vermindern die Funduseinsicht.
- Vorderkammerflare und Zellreaktion: Zeigen Proteinleckage und Leukozyteninfiltration in der Vorderkammer.
- Fundus nicht einsehbar: In schweren Fällen ist die Glaskörpertrübung so stark, dass die Fundusbeobachtung erschwert ist.
Die Kulturpositivitätsrate ist mit etwa 94 % hoch2), und die Identifizierung des Erregers trägt zur Festlegung der Behandlungsstrategie bei.
Q
Wie unterscheidet man Pseudo-Endophthalmitis von infektiöser Endophthalmitis?
A
Die Pseudo-Endophthalmitis ist ein Zustand, bei dem Kristalle wie Triamcinolon in die Vorderkammer wandern; sie ist oft schmerzfrei und mit nur geringem Sehverlust verbunden3). Die infektiöse Endophthalmitis geht mit Augenschmerz, plötzlichem Sehverlust und Glaskörpertrübung einher. Bei schwieriger Differenzierung ist es sicher, sie als infektiös zu behandeln.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Erreger
Abschnitt betitelt „Erreger“Die Verteilung der Erreger der Endophthalmitis nach intravitrealer Injektion ist unten dargestellt.
| Erreger | Häufigkeitsschätzung |
|---|---|
| S. epidermidis (CoNS) | Etwa 59 % |
| Andere grampositive Bakterien | Etwa 30 % |
| Gramnegative Bakterien (M. morganii usw.) | Selten |
Staphylococcus epidermidis (koagulasenegative Staphylokokken) ist mit etwa 59 % am häufigsten2). Eine Koinfektion mit Enterococcus faecalis und Morganella morganii wurde als weltweit erster Fall berichtet, was auf eine Beteiligung multiresistenter Bakterien hindeutet1).
Übertragungswege und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „Übertragungswege und Risikofaktoren“Die Hauptinfektionsquellen der PIE sind die eigene Bindehautflora des Patienten und orale Tröpfchen.
- Bindehautflora: Hauptweg, über den Bindehautbakterien während der Injektion durch die Einstichstelle ins Auge gelangen.
- Orale Tröpfchen: Eine Kontamination durch Tröpfchen während des Gesprächs zwischen Operateur und Patient während der Injektion wurde berichtet.
- Immunsuppression: Patienten mit systemischer Immunsuppression haben ein erhöhtes Risiko.
- Fehlerhafte Injektionsstelle: Die empfohlene Stelle liegt 3,5 mm hinter dem Limbus bei pseudophaken Augen und 4 mm bei phaken Augen4); Abweichungen erhöhen das Infektionsrisiko.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Grundsätze der Diagnose
Abschnitt betitelt „Grundsätze der Diagnose“Eine PIE sollte schnell anhand der klinischen Befunde diagnostiziert und sofort behandelt werden. Die Behandlung darf nicht verzögert werden, während auf Untersuchungsergebnisse gewartet wird.
Die wichtigsten Untersuchungsmethoden für die Diagnose sind unten aufgeführt.
| Untersuchung | Zweck | Bemerkungen |
|---|---|---|
| Spaltlampe | Bestätigung von Hypopyon und Flare | Obligatorisch / erste Wahl |
| B-Scan-Ultraschall | Bestätigung von Glaskörpertrübung und Netzhautablösung | Erforderlich bei fehlender Funduseinsicht |
| Punktion der Vorderkammer und des Glaskörpers | Erregeridentifikation | Probenentnahme vor Behandlung |
Probenentnahme
Abschnitt betitelt „Probenentnahme“Unmittelbar vor der intravitrealen Antibiotikainjektion werden folgende Proben entnommen:
- Vorderkammerpunktat: Entnahme durch Punktion am Hornhautlimbus.
- Glaskörperflüssigkeit: Entnahme mit einer 27- bis 30-Gauge-Nadel oder einem Glaskörperbiopsiegerät.
Die entnommenen Proben werden zur Kultur, Gramfärbung und Antibiotika-Empfindlichkeitstestung verwendet.
Differenzialdiagnose
Abschnitt betitelt „Differenzialdiagnose“- Pseudo-Endophthalmitis: Nichtinfektiöse Erkrankung, bei der Kristalle wie Triamcinolonacetonid in die Vorderkammer wandern und eine weiße Trübung bilden. Es wird vermutet, dass eine Störung der Blut-Retina-Schranke (BRB) den Übertritt von Medikamentenpartikeln in die Vorderkammer ermöglicht 3). Es treten keine Augenschmerzen auf, das Sehvermögen ist relativ erhalten, und unter Beobachtung kommt es zur spontanen Rückbildung.
- TASS (toxisches Vordersegmentsyndrom): Nichtinfektiöse Entzündung nach intraokularer Chirurgie. Verunreinigungen oder Endotoxine in Injektionspräparaten können die Ursache sein. Die Kultur ist negativ, und Beobachtung oder entzündungshemmende Medikamente sind wirksam.
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Erstlinientherapie: Intravitreale Antibiotika-Injektion
Abschnitt betitelt „Erstlinientherapie: Intravitreale Antibiotika-Injektion“Die Erstlinientherapie der PIE ist die intravitreale Injektion von zwei Breitbandantibiotika.
Die Standarddosierungen und -schemata der Antibiotika sind unten aufgeführt.
| Medikament | Dosis | Zielbakterien |
|---|---|---|
| Vancomycin | 1 mg/0,1 ml | Gram-positive Bakterien |
| Ceftazidim | 2–2,25 mg/0,1 ml | Gram-negative Bakterien |
Die intravitreale Gabe von Vancomycin 1 mg + Ceftazidim 2–2,25 mg gilt als Standardtherapie 1). Verabreichung unmittelbar nach der Probenentnahme. Nach Vorliegen der Kulturergebnisse auf ein dem Erreger angepasstes Antibiotikum umstellen.
Beurteilung des Therapieverlaufs und operative Therapie
Abschnitt betitelt „Beurteilung des Therapieverlaufs und operative Therapie“Wenn innerhalb von 48–72 Stunden nach der ersten Injektion keine klinische Besserung eintritt, sollte eine Vitrektomie (PPV) in Betracht gezogen werden.
Kvopka et al. (2023) berichteten über einen Fall, bei dem trotz zweimaliger intravitrealer Injektion von Vancomycin 1 mg + Ceftazidim 2,25 mg eine Zunahme des Hypopyons auftrat und eine Vitrektomie durchgeführt wurde; der BCVA nach 12 Wochen betrug 6/90 (0,12) 1). Die Erreger waren eine Koinfektion mit M. morganii und E. faecalis.
Eine große Studie mit dem IRIS Registry (1044 Fälle) zeigte keinen signifikanten Unterschied im endgültigen Visus zwischen früher Vitrektomie und alleiniger Injektion 5). Dieses Ergebnis unterstützt die Gültigkeit eines schrittweisen Vorgehens (zunächst intravitreale Injektion, bei fehlender Besserung PPV).
Wiederaufnahme intraokularer Injektionen nach PIE
Abschnitt betitelt „Wiederaufnahme intraokularer Injektionen nach PIE“Es wurde berichtet, dass die Häufigkeit von Anti-VEGF-Injektionen nach einem PIE abnimmt und das Injektionsintervall signifikant verlängert wird (1,09 Mal/Monat vor dem Ereignis vs. 0,52 Mal/Monat danach, p = 0,001) 2). Bei 12 % der Fälle wurden die Injektionen nach einem PIE nicht wieder aufgenommen 2). Die durchschnittliche Zeit bis zur Wiederaufnahme betrug 44 ± 30 Tage 2).
Die Inzidenz einer Endophthalmitis nach Vitrektomie liegt unter 0,05 % 7).
Q
Muss die Anti-VEGF-Therapie nach einem PIE dauerhaft abgebrochen werden?
A
In vielen Fällen werden die Injektionen nach einem PIE wieder aufgenommen. Einem Bericht zufolge betrug die durchschnittliche Zeit bis zur Wiederaufnahme 44 ± 30 Tage 2), und nur 12 % der Fälle brachen die Therapie vollständig ab. Beurteilen Sie die Aktivität der Grunderkrankung und erwägen Sie die Wiederaufnahme zum geeigneten Zeitpunkt.
6. Pathophysiologie und detaillierte Mechanismen
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Mechanismen“Mechanismus der Infektionsentstehung
Abschnitt betitelt „Mechanismus der Infektionsentstehung“PIE ist eine exogene Endophthalmitis, die durch das Eindringen externer Mikroorganismen in das Auge während einer intraokularen Injektion verursacht wird. Die beiden wichtigsten Infektionswege sind:
- Eindringen der Konjunktivalflora in das Auge: Beim Einstich der Nadel werden die auf dem Konjunktivalepithel vorhandenen Kommensalen (hauptsächlich S. epidermidis) in die Glaskörperhöhle gedrückt.
- Kontamination durch Mundtröpfchen: Bakterien aus dem Mund des Operateurs oder des Patienten kontaminieren die Injektionsstelle als Tröpfchen. Daher gilt Sprechen während der Injektion als Risikofaktor.
Morganella morganii ist ein multiresistentes gramnegatives Stäbchenbakterium aus der Familie der Enterobacteriaceae, und seine Beteiligung an intraokularen Infektionen wurde weltweit als seltener Fall berichtet1).
Mechanismus der Pseudo-Endophthalmitis
Abschnitt betitelt „Mechanismus der Pseudo-Endophthalmitis“Die Pseudo-Endophthalmitis ist nicht infektiös; sie entsteht durch die Wanderung von Kristallpartikeln des injizierten Medikaments (hauptsächlich Triamcinolonacetonid) in die Vorderkammer3). Bei einer bestehenden Störung der Blut-Retina-Schranke (BRB) (z. B. erhöhte Gefäßpermeabilität aufgrund von Neovaskularisation) können die Medikamentenpartikel leichter von der Hinterkammer in die Vorderkammer gelangen3). Die berichtete Endophthalmitis-Rate nach Bevacizumab-Injektion beträgt etwa 0,066 %, nach Triamcinolon 0,10–0,87 %3).
Veränderungen der nAMD-Aktivität nach PIE
Abschnitt betitelt „Veränderungen der nAMD-Aktivität nach PIE“Eine vorübergehende Stabilisierung oder Verringerung der exsudativen Veränderungen der nAMD nach einer PIE wurde in einigen Fällen beobachtet2). Es wird vermutet, dass die postinflammatorische Fibrose- und Proliferationshemmreaktion die neovaskuläre Aktivität der nAMD beeinflussen könnte, der Mechanismus ist jedoch ungeklärt2).
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)“Groß angelegte Analyse mittels IRIS-Register
Abschnitt betitelt „Groß angelegte Analyse mittels IRIS-Register“Eine retrospektive Studie mit 1044 Fällen (2025) unter Verwendung des US-amerikanischen IRIS-Registers (Intelligent Research in Sight) zeigte keinen signifikanten Unterschied in der endgültigen Sehschärfe zwischen der Gruppe mit früher Vitrektomie und der Gruppe mit nur initialer Injektion5). Dieses Ergebnis unterstützt den aktuellen Ansatz, nicht bei allen PIE-Fällen routinemäßig eine Vitrektomie durchzuführen, sondern schrittweise basierend auf dem Ansprechen auf intravitreale Injektionen vorzugehen.
Beobachtungsstudie zum Verlauf der nAMD nach PIE
Abschnitt betitelt „Beobachtungsstudie zum Verlauf der nAMD nach PIE“Binczyk et al. (2023) berichteten, dass die Häufigkeit von Anti-VEGF-Injektionen nach PIE bei 17 Augen signifikant abnahm (1,09 → 0,52 IVI/Monat, p=0,001) und sich die nAMD-Aktivität in einigen Fällen stabilisierte2). Die Auswirkungen der lokalen Entzündung nach PIE auf die Pathologie der nAMD erfordern weitere prospektive Studien.
Erster Fallbericht einer M. morganii-Endophthalmitis
Abschnitt betitelt „Erster Fallbericht einer M. morganii-Endophthalmitis“Kvopka et al. (2023) berichteten über den weltweit ersten Fall einer PIE durch eine Koinfektion mit Morganella morganii und Enterococcus faecalis1). Dieser Fall zeigt die Schwierigkeit der Behandlung von Augeninfektionen durch multiresistente gramnegative Bakterien und unterstreicht erneut die Bedeutung von Kultur und Antibiotika-Empfindlichkeitstests.
Tunnelierte Technik
Abschnitt betitelt „Tunnelierte Technik“Die „tunnelierte Technik“, bei der der Einstichwinkel der Injektionsnadel verändert wird, um einen nicht geradlinigen Stichkanal zu erzeugen und so das Risiko von Reflux und Infektion zu verringern, wurde vorgeschlagen4). Vergleichende Studien mit der Standardtechnik sind noch selten, und für die klinische Verbreitung sind weitere Evidenz erforderlich.
Q
Kann die prophylaktische Gabe von topischen Antibiotika eine PIE verhindern?
A
Derzeit gibt es keine ausreichende Evidenz, dass die prophylaktische Gabe von topischen Antibiotika die PIE reduziert4). Die Prävention basiert hauptsächlich auf der Desinfektion des Bindehautsacks mit Povidon-Iod, und der routinemäßige Einsatz von antibiotischen Augentropfen könnte das Risiko der Entstehung resistenter Bakterien bergen.
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- Kvopka M, Lake S, Bhagat K. Simultaneous Morganella morganii and Enterococcus faecalis endophthalmitis following intravitreal injection: a world first case report. BMC Ophthalmol. 2023;23:450.
- Binczyk NM, Plemel DJA, Seamone M, Rudnisky CJ, Tennant MTS. Decrease in Anti-VEGF Injections After Post-injection Endophthalmitis in Patients With Neovascular Age-Related Macular Degeneration. J VitreoRetin Dis. 2023;7(6):528-532. doi:10.1177/24741264231200470.
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- Ross CJ, Ghauri S, Gilbert JB, et al.; IRIS Registry Analytic Center Consortium. Intravitreal Antibiotics versus Early Vitrectomy Plus Intravitreal Antibiotics for Postinjection Endophthalmitis: An IRIS Registry Analysis. Ophthalmol Retina. 2025;9(3):224-231. doi:10.1016/j.oret.2024.09.002.
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