L’endoftalmite post-iniezione intravitreale (PIE) è un’infezione intraoculare che si verifica come complicanza di un’iniezione intravitreale (IVI). Dopo la somministrazione intravitreale di farmaci anti-VEGF, steroidi o altri agenti, i patogeni penetrano nell’occhio e causano un’endoftalmite acuta.
Le iniezioni intraoculari sono ampiamente utilizzate per la gestione della degenerazione maculare legata all’età (nAMD), della retinopatia diabetica e delle occlusioni venose retiniche, e il loro numero è in aumento in tutto il mondo. L’incidenza riportata varia dallo 0,028 allo 0,056% (0,28–0,56 per 1.000 iniezioni)2) e la PIE può rappresentare fino all’8,5% di tutte le endoftalmiti1).
L’endoftalmite è classificata in tre tipi in base alla modalità di insorgenza e alla virulenza del germe.
Forma fulminante
Tempo di insorgenza: entro 1–3 giorni dall’iniezione
Germi causali: batteri altamente virulenti come Streptococcus spp.
Caratteristiche: Rapida infiammazione intraoculare. Ipopyon e opacità vitreale gravi, con la peggiore prognosi visiva.
Forma acuta
Tempo di insorgenza: Entro 2-7 giorni dall’iniezione.
Agente patogeno: Prevalentemente stafilococchi coagulasi-negativi (S. epidermidis, ecc.).
Caratteristiche: Forma più frequente. Un intervento precoce migliora la prognosi visiva.
Pseudo-endoftalmite
Tempo di insorgenza: Dal giorno successivo all’iniezione fino a pochi giorni dopo.
Agente patogeno: Nessuno (non infettivo).
Caratteristiche: Cristalli di triamcinolone, ecc., migrano nella camera anteriore formando un’opacità bianca. L’assenza di dolore oculare è un elemento chiave per la diagnosi differenziale.
Il tasso di incidenza per iniezione è costante e il rischio cumulativo aumenta proporzionalmente al numero di iniezioni. Nello studio MARINA, il rischio per iniezione era dello 0,05%, mentre nello studio VIEW, il rischio cumulativo a 1 anno era inferiore all’1,0% 6).
La PIE spesso insorge rapidamente entro pochi giorni dall’iniezione, con i seguenti sintomi caratteristici.
Valutare combinando i reperti dell’esame con lampada a fessura e quelli del fundus.
Il tasso di positività della coltura è elevato, circa il 94%2), e l’identificazione dell’agente patogeno contribuisce a determinare la strategia terapeutica.
La pseudo-endoftalmite è una condizione in cui cristalli, come quelli di triamcinolone, si spostano nella camera anteriore; spesso è senza dolore oculare e con lieve calo visivo3). L’endoftalmite infettiva si accompagna a dolore oculare, rapido calo visivo e opacità vitreale. In caso di diagnosi differenziale difficile, è sicuro trattarla come infettiva.
La distribuzione degli agenti patogeni dell’endoftalmite dopo iniezione intravitreale è mostrata di seguito.
| Batterio responsabile | Stima della frequenza |
|---|---|
| S. epidermidis (CoNS) | Circa il 59% |
| Altri batteri Gram-positivi | Circa il 30% |
| Batteri Gram-negativi (M. morganii ecc.) | Raro |
Staphylococcus epidermidis (stafilococco coagulasi-negativo) è il più frequente, rappresentando circa il 59% dei casi2). Un caso di coinfezione da Enterococcus faecalis e Morganella morganii è stato riportato come primo caso mondiale, suggerendo il coinvolgimento di batteri multiresistenti1).
Le principali fonti di infezione della PIE sono la flora congiuntivale del paziente e le goccioline orali.
La PIE deve essere diagnosticata rapidamente sulla base dei segni clinici e il trattamento deve essere iniziato immediatamente. Non ritardare il trattamento in attesa dei risultati degli esami.
I principali metodi di esame utilizzati per la diagnosi sono elencati di seguito.
| Esame | Scopo | Note |
|---|---|---|
| Lampada a fessura | Conferma di ipopion e flare | Obbligatorio / prima scelta |
| Ecografia B-scan | Conferma di opacità vitreale e distacco di retina | Indispensabile in caso di fondo oculare non visibile |
| Puntura della camera anteriore e del vitreo | Identificazione dell’agente patogeno | Prelievo del campione prima del trattamento |
Immediatamente prima dell’iniezione intravitreale di antibiotici, prelevare i seguenti campioni:
I campioni prelevati vengono sottoposti a coltura, colorazione di Gram e test di sensibilità agli antibiotici.
Il trattamento di prima linea della PIE è l’iniezione intravitreale di due antibiotici ad ampio spettro.
I dosaggi e gli schemi standard degli antibiotici sono riportati di seguito.
| Farmaco | Dose | Batteri target |
|---|---|---|
| Vancomicina | 1 mg/0,1 mL | Batteri Gram-positivi |
| Ceftazidima | 2–2,25 mg/0,1 mL | Batteri Gram-negativi |
La somministrazione intravitreale di vancomicina 1 mg + ceftazidima 2–2,25 mg è considerata il trattamento standard 1). Somministrare immediatamente dopo il prelievo dei campioni. Una volta disponibili i risultati della coltura, passare a un antibiotico specifico per il patogeno.
Se non si osserva un miglioramento clinico entro 48–72 ore dalla prima iniezione, prendere in considerazione la vitrectomia (PPV).
Kvopka et al. (2023) hanno riportato un caso in cui, nonostante due iniezioni intravitreali di vancomicina 1 mg + ceftazidima 2,25 mg, si è verificato un aumento del pus in camera anteriore ed è stata eseguita una vitrectomia; la BCVA a 12 settimane era 6/90 (0,12) 1). I patogeni erano una coinfezione da M. morganii e E. faecalis.
Un ampio studio che ha utilizzato l’IRIS Registry (1044 casi) ha mostrato che non c’era differenza significativa nell’acuità visiva finale tra la vitrectomia precoce e la sola iniezione 5). Questo risultato supporta la validità di un approccio graduale (prima iniezione intravitreale, poi PPV se non miglioramento).
È stato riportato che la frequenza delle iniezioni anti-VEGF diminuisce dopo un PIE e l’intervallo tra le iniezioni si allunga significativamente (1,09 volte/mese prima dell’evento vs 0,52 volte/mese dopo, p = 0,001) 2). Nel 12% dei casi le iniezioni non sono state riprese dopo un PIE 2). Il tempo medio per la ripresa è stato di 44 ± 30 giorni 2).
L’incidenza di endoftalmite dopo vitrectomia è inferiore allo 0,05% 7).
In molti casi le iniezioni vengono riprese dopo un PIE. Secondo un rapporto, il tempo medio per la ripresa è stato di 44 ± 30 giorni 2) e solo il 12% dei casi ha interrotto completamente. Valutare l’attività della malattia di base e considerare la ripresa al momento appropriato.
Il PIE è un’endoftalmite esogena causata dall’ingresso di microrganismi esterni nell’occhio durante un’iniezione intraoculare. Le due vie di infezione più importanti sono:
Morganella morganii è un bacillo Gram-negativo della famiglia Enterobacteriaceae multiresistente, e il suo coinvolgimento nelle infezioni intraoculari è stato riportato come un caso raro a livello mondiale1).
La pseudo-endoftalmite non è infettiva; è causata dallo spostamento di particelle cristalline del farmaco iniettato (principalmente triamcinolone acetonide) nella camera anteriore3). In caso di preesistente rottura della barriera emato-retinica (BER) (come un’aumentata permeabilità vascolare associata a neovascolarizzazione), le particelle del farmaco possono spostarsi più facilmente dalla camera posteriore a quella anteriore3). Il tasso riportato di endoftalmite dopo iniezione di bevacizumab è di circa lo 0,066%, dopo triamcinolone dello 0,10–0,87%3).
In alcuni casi è stato osservato un temporaneo stabilizzarsi o ridursi delle alterazioni essudative della nAMD dopo PIE2). Si ipotizza che la reazione di fibrosi e inibizione della proliferazione post-infiammatoria possa influenzare l’attività neovascolare della nAMD, ma il meccanismo non è ancora chiaro2).
Uno studio retrospettivo su 1044 casi (2025) utilizzando il registro IRIS (Intelligent Research in Sight) negli Stati Uniti ha mostrato che non c’era differenza significativa nell’acuità visiva finale tra il gruppo con vitrectomia precoce e il gruppo con sola iniezione iniziale5). Questo risultato supporta l’approccio attuale di non eseguire una vitrectomia di routine per tutti i casi di PIE, ma di procedere per fasi in base alla risposta alle iniezioni intravitreali.
Binczyk et al. (2023) hanno riportato che la frequenza delle iniezioni anti-VEGF dopo PIE è diminuita significativamente in 17 occhi (1,09 → 0,52 IVI/mese, p=0,001) e che in alcuni casi l’attività della nAMD si è stabilizzata2). L’impatto dell’infiammazione locale post-PIE sulla patologia della nAMD richiede ulteriori studi prospettici.
Kvopka et al. (2023) hanno riportato il primo caso mondiale di PIE causato da una coinfezione da Morganella morganii ed Enterococcus faecalis1). Questo caso dimostra la difficoltà di trattare le infezioni oculari da batteri Gram-negativi multiresistenti e sottolinea l’importanza della coltura e dei test di sensibilità agli antibiotici.
È stata proposta la «tecnica tunnelizzata», che modifica l’angolo di inserimento dell’ago per creare un percorso non rettilineo, riducendo il rischio di reflusso e infezione4). Gli studi comparativi con la tecnica standard sono ancora scarsi e per la diffusione clinica sono necessarie ulteriori evidenze.
Attualmente non ci sono prove sufficienti che l’instillazione profilattica di antibiotici topici riduca la PIE4). La prevenzione si basa principalmente sulla disinfezione del sacco congiuntivale con povidone iodato, e l’uso routinario di colliri antibiotici potrebbe comportare il rischio di comparsa di batteri resistenti.
