L’endoftalmite post-cataratta (Endophthalmitis following cataract surgery) è un’infiammazione infettiva causata dall’ingresso e dalla proliferazione di microrganismi patogeni nell’occhio dopo un intervento di cataratta. È la complicanza più grave della chirurgia della cataratta; un ritardo nel trattamento appropriato può portare a una perdita visiva irreversibile.
L’incidenza è variata in base alla tecnica chirurgica e all’epoca. Nell’era dell’estrazione extracapsulare della cataratta (ECCE) negli anni ‘70 era dello 0,327%, poi è scesa allo 0,087% con la standardizzazione dell’estrazione extracapsulare. Successivamente, con la diffusione della chirurgia della cataratta con incisione corneale (attuale facoemulsificazione), è risalita allo 0,265% 8). In Giappone l’incidenza è riportata tra lo 0,025% e lo 0,052%. In Asia varia dallo 0,01% allo 0,22% a seconda della regione 7), in Europa dallo 0,04% allo 0,7% e negli USA dallo 0% allo 0,29% 7). Il costo medico stimato per caso di endoftalmite è di circa 6.442 dollari USA a carico del paziente, mentre il costo sociale raggiunge circa 15.834 dollari USA 7).
In base al momento di insorgenza, si distinguono una forma acuta e una forma tardiva (cronica), causate da diversi agenti patogeni.
Le caratteristiche di ciascuna forma sono illustrate di seguito.
Classificazione
Momento di insorgenza
Principali agenti patogeni
Forma acuta
Entro 6 settimane dall’intervento
CNS, Staphylococcus aureus, Streptococchi
Forma tardiva
6 settimane o più dopo l’intervento
C. acnes, Funghi
Circa il 75% delle forme acute si manifesta entro la prima settimana dall’intervento. La forma tardiva rappresenta il 7,2% del totale.
QCon quale frequenza si verifica l'endoftalmite dopo un intervento di cataratta?
A
In Giappone è stimata tra lo 0,025% e lo 0,052% 11), ovvero circa 1 caso ogni 2.000-4.000 interventi. In tutta l’Asia varia dallo 0,01% allo 0,22% a seconda della regione 7). Il miglioramento delle tecniche chirurgiche e il rafforzamento delle misure preventive hanno ridotto l’incidenza, ma rimane una complicanza grave.
Nella forma acuta, i seguenti sintomi compaiono improvvisamente.
Improvviso calo visivo: marcata riduzione della vista entro pochi giorni. È il sintomo di allarme più importante.
Dolore oculare: presente in circa il 75% dei casi. Si differenzia dal normale disagio postoperatorio e mostra una tendenza all’aumento.
Fotofobia (sensibilità alla luce): compare con il progredire dell’infiammazione.
Arrossamento ed edema palpebrale: la presenza di infiammazione è evidente anche all’aspetto esteriore.
Nella forma tardiva (endoftalmite da C. acnes), i sintomi sono insidiosi e spesso vengono notati mesi o anni dopo l’intervento come lieve calo visivo o infiammazione intraoculare ricorrente.
I segni oculari differiscono tra forma acuta e tardiva.
Forma acuta
Ipopion: accumulo di pus bianco nella parte inferiore della camera anteriore. Reperto estremamente importante per la diagnosi.
Cellule infiammatorie in camera anteriore: si osservano cellule fluttuanti 4+ e depositi di fibrina1). Un ipopion superiore a 1 mm è un indicatore di gravità1).
Opacità vitreale: l’infiammazione si estende al vitreo posteriore, rendendo difficile la visualizzazione del fondo.
Arrossamento ed edema palpebrale: anche sulla superficie oculare sono presenti segni infiammatori intensi.
Tipo tardivo (C. acnes)
Place bianche su IOL e capsula posteriore: formazione di depositi bianchi simili ad ascessi tra la lente intraoculare (IOL) e la capsula posteriore. È un reperto caratteristico di C. acnes4)5).
Infiammazione ricorrente di basso grado: si manifesta come una lieve infiammazione ricorrente della camera anteriore, spesso scambiata per iridociclite cronica.
Coltura negativa: la coltura batterica standard spesso non rileva l’agente patogeno4)5).
QCome distinguere l'endoftalmite dalla TASS?
A
La TASS (sindrome tossica del segmento anteriore) insorge precocemente, entro 1-2 giorni dall’intervento, spesso con dolore oculare lieve. È caratterizzata principalmente da edema corneale e danno endoteliale, con scarsa propagazione infiammatoria al vitreo posteriore. L’endoftalmite di solito insorge 2 giorni o più dopo l’intervento, con dolore oculare, ipopion e opacità vitreale predominanti. La distinzione tra le due è cruciale per la strategia terapeutica; in caso di dubbio, è necessario prelevare un campione per la coltura prima di iniziare la terapia antibiotica.
La principale via di sviluppo è l’intrusione intraoperatoria di batteri della flora oculare superficiale nell’occhio. I batteri che risiedono sul bordo palpebrale e nel sacco congiuntivale costituiscono il 60-80% degli agenti patogeni6).
La frequenza degli agenti patogeni è la seguente:
Stafilococchi coagulasi-negativi (SCN): i più frequenti, rappresentano il 50-85% di tutti i casi6). Esistono anche ceppi resistenti, incluso MRSE3).
Staphylococcus aureus e Streptococchi: frequenti nei casi gravi di tipo acuto.
C. acnes (precedentemente Propionibacterium acnes): principale agente patogeno del tipo tardivo. Batterio anaerobio obbligato che forma biofilm4)5).
Batteri Gram-negativi e funghi: frequenti nei casi di epidemia (focolaio). Causati da strumenti chirurgici contaminati, sostanze viscoelastiche o soluzioni di irrigazione (BSS)2).
Anche batteri Gram-negativi non fermentanti come Achromobacter xylosoxidans possono causare endoftalmite postoperatoria. Hanno un’elevata capacità di formare biofilm e la sola terapia antibiotica può essere insufficiente per la guarigione1).
La combinazione di rapida riduzione della vista, dolore oculare, ipopion e opacità vitreale nel decorso postoperatorio è la base della diagnosi. In particolare nei casi con complicanze intraoperatorie come la rottura capsulare posteriore, è necessario un follow-up con un alto sospetto.
La diagnosi differenziale con TASS (vedere la sezione “Reperti clinici”) è importante; verificare la presenza di infiammazione del segmento posteriore, l’entità del dolore oculare e il momento di insorgenza.
Per la diagnosi definitiva sono necessari il prelievo e la coltura del liquido intraoculare (umore acqueo e vitreo).
Prelievo di umore acqueo: puntura della camera anteriore per raccogliere 0,1-0,2 mL. Eseguibile al letto del paziente.
Prelievo di vitreo: biopsia con tagliere vitreale o prelievo durante vitrectomia. La sensibilità della coltura è superiore a quella dell’umore acqueo.
Esame colturale : Inoculare su agar sangue, agar cioccolato e terreno anaerobico. C. acnes richiede 7-14 giorni per crescere, con un tempo medio di positività della coltura di 7,7 ± 4,4 giorni 5).
Anche in caso di coltura negativa, la PCR può identificare il batterio causale. È particolarmente utile nell’endoftalmite da C. acnes.
Nel caso riportato da Wu et al. (2025), sia la coltura dell’umore acqueo che quella del vitreo erano negative, ma la PCR ha confermato la diagnosi di C. acnes 4). La sensibilità della PCR è dell’82% per l’umore acqueo e del 78% per il vitreo, con una specificità rispettivamente del 100% e del 93% 4).
QCosa fare se la coltura non rileva batteri?
A
Anche se il batterio causale non viene rilevato dalla coltura, la PCR migliora il tasso di rilevamento. La sensibilità della PCR sull’umore acqueo è dell’82% e sul vitreo del 78% 4), risultando particolarmente efficace nell’identificazione di anaerobi a crescita lenta come C. acnes. Se clinicamente si può diagnosticare un’endoftalmite nonostante la coltura negativa, si avvia una terapia antibiotica monitorando l’evoluzione.
In Giappone, la terapia standard per l’endoftalmite acuta post-operatoria è la combinazione di iniezione intravitreale di antibiotici (IOAB) e vitrectomia precoce (PPV).
La VCM è il farmaco di prima linea contro i batteri Gram-positivi (inclusi CNS e MRSE)5). La CAZ copre i batteri Gram-negativi. In caso di somministrazione contemporanea, non miscelare (rischio di precipitazione).
Sulla base dei risultati dell’Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), è stato dimostrato che nei pazienti con grave riduzione dell’acuità visiva (percezione della luce o inferiore), il gruppo sottoposto a vitrectomia ha una prognosi visiva migliore rispetto al gruppo trattato solo con IOAB10). Anche dal Giappone sono stati riportati risultati della vitrectomia per endoftalmite infettiva post-cataratta12).
Durante la vitrectomia, aggiungere VCM 20 μg/mL + CAZ 40 μg/mL al liquido di perfusione. Prelevare l’umor vitreo durante l’intervento per coltura e PCR.
Strategia terapeutica per l’endoftalmite da C. acnes
Nell’endoftalmite tardiva da C. acnes, il tasso di recidiva varia notevolmente in base alla scelta del trattamento.
Solo IOAB
Tasso di recidiva 100% : con la sola IOAB, tutti i casi recidivano4)5). C. acnes forma un biofilm sequestrato tra la capsula posteriore e l’IOL, rendendo difficile l’accesso all’antibiotico.
Non indicato : l’uso singolo non è raccomandato per l’endoftalmite da C. acnes.
Vitrectomia + capsulotomia + IOAB
Tasso di recidiva 14-50% : l’aggiunta della capsulotomia alla vitrectomia riduce significativamente il tasso di recidiva4)5). Maggiore è l’estensione della capsulotomia, minore è il tasso di recidiva.
IOL conservabile : strategia di conservazione dell’IOL con resezione parziale o totale del sacco. È stato riportato il raggiungimento di un’acuità visiva corretta di 0,7 a 6 mesi dall’intervento4).
Vitrectomia + espianto dell'IOL
Tasso di guarigione del 100% : l’espianto completo dell’IOL e del sacco offre il più alto tasso di guarigione5). Riportato in una revisione di 120 casi da Fowler et al. (2021)5).
Ultima risorsa : scelta in caso di recidive ripetute con altri metodi. Si verifica afachia che richiede riabilitazione ottica.
Fowler et al. (2021) hanno analizzato 6 casi personali e 120 casi dalla letteratura, riportando un periodo medio di diagnosi postoperatoria di endoftalmite da C. acnes di 7,4 ± 5,2 mesi5). I tassi di guarigione sono stati: 18% per la sola IOAB, 77% per vitrectomia + capsulotomia + IOAB e 100% per l’espianto dell’IOL5).
Secondo una revisione sistematica di 21 linee guida internazionali per la prevenzione, sono raccomandate le seguenti misure7).
Misura preventiva
Numero di linee guida che la raccomandano
Disinfezione del sacco congiuntivale con povidone iodato
17/21 (81%)
Somministrazione intracamerale di cefuroxima
16/21 (76%)
Collirio antibiotico preoperatorio
Solo pochi
Povidone iodata (10%) : Il lavaggio preoperatorio del sacco congiuntivale riduce del 91% il numero di batteri sulla superficie oculare 6). La combinazione di levofloxacina + povidone iodata riduce dell’86,4% 6). È la misura preventiva più standardizzata, raccomandata da 17 delle 21 linee guida 7).
Cefuroxima intracamerale (1,0 mg/0,1 mL) : Lo studio ESCRS Endophthalmitis Study è uno studio randomizzato controllato rappresentativo che ha dimostrato l’efficacia della cefuroxima intracamerale 9). La mancata somministrazione di cefuroxima intracamerale è stata associata a un aumento del rischio di endoftalmite postoperatoria (OR 4,92; IC 95% 1,87-12,9) 9).
Moxifloxacina intracamerale : Sono state riportate efficacia e sicurezza per la prevenzione dell’endoftalmite dopo chirurgia della cataratta14)18).
Colliri antibiotici pre- e post-operatori : Riducono il numero di batteri sulla superficie oculare 16)17). Tuttavia, le prove di una riduzione diretta dell’incidenza di endoftalmite non sono così forti come per la somministrazione intracamerale 7)9).
Aggiunta di colliri post-operatori : Quando si utilizzano antibiotici intracamerali, l’aggiunta di colliri post-operatori non riduce chiaramente l’incidenza di endoftalmite15).
QÈ possibile conservare l'IOL in caso di endoftalmite cronica?
A
Nell’endoftalmite da C. acnes, una combinazione di vitrectomia + capsulotomia (parziale o totale) + antibiotici intravitreali consente di conservare l’IOL con un tasso di guarigione del 77% 5). Tuttavia, se la capsulotomia è incompleta, il 50% dei casi recidiva, quindi è importante una capsulotomia sufficiente 4). In caso di recidive ripetute, può essere necessaria l’espianto dell’IOL.
QQual è la misura preventiva più efficace contro l'endoftalmite?
A
Una revisione sistematica delle linee guida internazionali raccomanda con elevato accordo la disinfezione del sacco congiuntivale con povidone iodata e la somministrazione intracamerale di cefuroxima 7). La cefuroxima intracamerale è l’antibiotico intracamerale la cui efficacia è stata dimostrata dall’ESCRS RCT 9). I colliri antibiotici pre- e post-operatori sono una misura ausiliaria per ridurre il carico batterico sulla superficie oculare, ma le prove di una riduzione dell’incidenza di endoftalmite da soli non sono sufficienti 15).
La principale via di infezione è l’ingresso intraoperatorio di batteri commensali del sacco congiuntivale e del bordo palpebrale attraverso l’incisione nell’occhio. I batteri che raggiungono l’interno dell’occhio proliferano rapidamente utilizzando il vitreo e l’umore acqueo ricchi di nutrienti come terreno di coltura.
Le tossine batteriche danneggiano direttamente i vasi coroideali e distruggono la barriera emato-oculare. Ciò favorisce l’infiltrazione intraoculare di cellule infiammatorie e amplifica il danno tissutale3).
Otsuka et al. (2025) hanno misurato in serie il flusso sanguigno coroideale e retinico mediante laser speckle flowgraphy (LSFG) in due casi di endoftalmite postoperatoria3). Prima del trattamento, il flusso sanguigno coroideale era significativamente ridotto e migliorava progressivamente dopo PPV. Nel caso 1, lo spessore corneale (CCT) si è normalizzato da 396 μm a 187 μm3).
Formazione di biofilm da C. acnes e cronicizzazione
C. acnes (precedentemente Propionibacterium acnes) è un bacillo Gram-positivo anaerobio obbligato, principale agente eziologico dell’endoftalmite cronica tardiva dopo chirurgia della cataratta. I batteri entrati nell’occhio durante l’intervento proliferano nell’ambiente anaerobico tra IOL e capsula posteriore, formando un biofilm.
I batteri all’interno del biofilm presentano le seguenti caratteristiche:
Difficoltà per gli antibiotici a raggiungere i tessuti
Protezione dalla risposta immunitaria dell’ospite
Provocano un’infiammazione cronica e ricorrente di basso grado
Non possono essere eradicati con la sola terapia antibiotica4)5)
Il sequestro di C. acnes tra capsula posteriore e IOL è il principale fattore di ritardo diagnostico e difficoltà terapeutica4)5).
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
La laser speckle flowgraphy (LSFG) è una tecnica non invasiva per monitorare i cambiamenti del flusso sanguigno coroidale e retinico nell’endoftalmite.
Otsuka et al. (2025) hanno utilizzato la LSFG in due casi di endoftalmite postoperatoria e hanno mostrato un miglioramento progressivo del flusso sanguigno coroidale durante il trattamento 3). Il caso 1 (infezione da MRSE) ha raggiunto un’acuità visiva corretta di 20/25 a 3 mesi dall’intervento, il caso 2 (C. acnes cronica 7 anni dopo IOL suturata) ha raggiunto 20/33 a 3 mesi 3). È stata dimostrata la possibilità di applicare la LSFG come strumento di valutazione dell’efficacia del trattamento e di prognosi nell’endoftalmite.
Miglioramento dell’accuratezza della diagnosi rapida tramite PCR
Per i casi con coltura negativa, è stato riportato un miglioramento della sensibilità e specificità dell’identificazione dell’agente patogeno mediante PCR.
Wu et al. (2025) hanno riportato una sensibilità dell’82% e una specificità del 100% per la PCR dell’umore acqueo, e una sensibilità del 78% e una specificità del 93% per la PCR del vitreo 4). C. acnes, non rilevata dalla coltura, è stata diagnosticata mediante PCR, portando a una scelta chirurgica appropriata (vitrectomia + capsulotomia parziale + iniezione intracapsulare di VCM e CAZ).
Confronto internazionale delle linee guida per le misure di prevenzione delle infezioni
Surawatsatien et al. (2025) hanno esaminato sistematicamente 21 linee guida dal 2008 al 2023 e hanno valutato l’uniformità internazionale delle raccomandazioni preventive 7). La povidone iodio e la cefuroxima intracamerale hanno mostrato un alto tasso di concordanza, mentre le opinioni sulle gocce antibiotiche preoperatorie erano divergenti tra le linee guida 7).
Controllo delle infezioni (IPC) e prevenzione delle epidemie
L’analisi dei casi epidemici ha identificato strumenti chirurgici contaminati, sostanze viscoelastiche e soluzione BSS come cause di comparsa simultanea di più casi 2). Le epidemie causate da batteri Gram-negativi e funghi suggeriscono una fonte di contaminazione diversa rispetto ai casi sporadici, e il rafforzamento del controllo delle infezioni è importante 2).
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