La dacriocistite è una malattia infiammatoria causata da un’infezione da microrganismi patogeni nel sacco lacrimale a causa di un’ostruzione delle vie lacrimali. Si distingue in dacriocistite acuta e cronica.
La dacriocistite acuta è una condizione in cui l’infiammazione purulenta acuta si diffonde dal sacco lacrimale ai tessuti circostanti. Si manifesta con forte dolore, gonfiore e arrossamento e può progredire fino alla cellulite orbitaria (infezione profonda dell’orbita). La dacriocistite cronica è una condizione in cui il restringimento o l’ostruzione del sacco lacrimale e del dotto nasolacrimale porta all’accumulo di detriti e muco, con una proliferazione batterica anomala. I sintomi principali sono lacrimazione cronica e secrezioni oculari.
La dacriocistite neonatale è una patologia in cui a un’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale (CNLDO) si aggiunge un’infezione secondaria. La calcolosi lacrimale (dacriolitiasi) è una condizione in cui si formano calcoli batterici nelle vie lacrimali, causando canalicoliti e dacriocistiti ricorrenti, con l’Actinomyces come batterio più frequente.
L’incidenza sintomatica dell’ostruzione acquisita del dotto nasolacrimale è di 30,47 per 100.000 persone-anno, con le donne (43,06 per 100.000 persone-anno) che rappresentano circa 2,4 volte gli uomini (18,01 per 100.000 persone-anno)10).
| Tipo | Patologia | Predilezione | Sintomi principali |
|---|---|---|---|
| Dacriocistite acuta | Infiammazione purulenta acuta del sacco lacrimale che si diffonde ai tessuti circostanti | Anziani, precedenti di ostruzione del dotto nasolacrimale | Dolore, gonfiore, arrossamento |
| Dacriocistite cronica | Restringimento del sacco lacrimale e del dotto nasolacrimale → accumulo di secrezioni | Donne anziane | Lacrimazione, secrezioni oculari, reflusso di pus |
| Dacriocistite neonatale | CNLDO + infezione secondaria | Neonato | Gonfiore del sacco lacrimale, secrezione oculare mucopurulenta |
| Calcolosi lacrimale (dacriolite) | Formazione di calcoli batterici → ostruzione delle vie lacrimali | Adulto | Lacrimazione, dacriocistite ricorrente |
Sintomi della dacriocistite acuta
Lacrimazione e secrezione oculare: presenti dall’esordio
Arrossamento, gonfiore e dolore marcati del sacco lacrimale: l’area leggermente sotto il canto interno (angolo dell’occhio) si gonfia ed è estremamente dolorosa al tatto
Progressione a cellulite orbitaria: se l’infezione si diffonde in profondità, può causare esoftalmo, limitazione dei movimenti oculari e riduzione della vista
Sintomi della dacriocistite cronica
Lacrimazione e secrezione oculare: sintomi persistenti a lungo termine
Lieve gonfiore intorno al sacco lacrimale: gonfiore persistente ma meno evidente rispetto alla fase acuta
Congiuntivite cronica refrattaria: tendenza a congiuntiviti ricorrenti
Reflusso di pus dal punto lacrimale: alla compressione del sacco lacrimale o al test di pervietà delle vie lacrimali, fuoriesce pus dal punto lacrimale
Nella dacriocistite acuta, l’area sotto l’angolo interno dell’occhio (canto interno) si gonfia improvvisamente e provoca un forte dolore. Può essere accompagnata da febbre alta e malessere generale.
Nella dacriocistite cronica, i sintomi principali sono lacrimazione (lacrime che non si fermano) e secrezione oculare (pus). I pazienti spesso si presentano dicendo: «Quando premo sull’occhio, esce del pus» o «Il rossore ricorrente dell’occhio non guarisce».
Nella dacriocistite neonatale, si osservano gonfiore del sacco lacrimale, secrezione mucopurulenta e lacrimazione. Il lavaggio del sacco lacrimale o la compressione della zona provocano reflusso di pus. Secondo alcuni rapporti, i batteri responsabili sono spesso lo Staphylococcus aureus e l’Haemophilus influenzae.
Dacriocistite acuta: arrossamento marcato, gonfiore e dolorabilità alla pressione sotto l’angolo interno dell’occhio. La pelle è tesa. Nei casi gravi, può evolvere in cellulite orbitaria, con esoftalmo e limitazione dei movimenti oculari.
Dacriocistite cronica: si palpa un lieve gonfiore in corrispondenza del sacco lacrimale. La compressione del sacco lacrimale o il test di pervietà delle vie lacrimali confermano il reflusso di pus dal punto lacrimale. Il pus evacuato viene inviato per esame microscopico e coltura batterica per identificare l’agente patogeno e testare la sensibilità agli antibiotici.
Dacriolitiasi: dacriocistite e canalicolite ricorrenti. I calcoli batterici appaiono all’esame microscopico come filamenti ramificati Gram-positivi.
La dacriocistite acuta viene spesso notata per il forte dolore, il gonfiore e l’arrossamento sotto l’angolo interno dell’occhio. Nella dacriocistite cronica, lacrimazione e secrezione persistono, e la pressione sull’angolo interno dell’occhio provoca fuoriuscita di pus (reflusso di pus dal punto lacrimale), che è un segno caratteristico. Nel neonato, le principali lamentele sono gonfiore vicino all’angolo interno dell’occhio e secrezione mucopurulenta.
La dacriocistite si verifica spesso secondariamente a un’ostruzione del dotto nasolacrimale negli anziani. Il dotto nasolacrimale nelle donne tende ad essere anatomicamente più stretto, quindi è più comune nelle donne. L’incidenza sintomatica dell’ostruzione acquisita del dotto nasolacrimale è di 30,47 per 100.000 persone-anno, con le donne (43,06 per 100.000 persone-anno) circa 2,4 volte più colpite rispetto agli uomini (18,01 per 100.000 persone-anno)10). L’incidenza aumenta con l’età e raggiunge il picco tra i 70 e i 79 anni10). Non ci sono differenze significative tra i gruppi razziali (bianchi e non bianchi)10).
Si stima che circa il 2-4% delle ostruzioni congenite del dotto nasolacrimale (CNLDO) evolvano in dacriocistite neonatale. Il tasso di guarigione spontanea della CNLDO stessa è elevato, raggiungendo il 96% a 12 mesi di vita3). Il tasso di complicanza con dacriocistite acuta nel dacriocistocele congenito (CDC) è riportato tra il 15,2 e il 75%6).
I risultati del trattamento con sondaggio tendono a diminuire con l’età: 80-90% a 1 anno, 73-84% a 2 anni, 65-75% a 3 anni e 63% a 4-5 anni5).
I calcoli del sacco lacrimale sono associati al 7,5% dei casi di ostruzione del dotto nasolacrimale2) e costituiscono un fattore di rischio per la dacriocistite acuta.
Ispezione, palpazione e compressione del sacco lacrimale
Compressione del sacco lacrimale (metodo di Crigler) : Comprimere l’area del sacco lacrimale sotto il canto interno e verificare il reflusso di pus dai punti lacrimali. Il reflusso conferma quasi certamente la dacriocistite.
Ispezione in fase acuta : Verificare arrossamento, gonfiore, calore locale e dolorabilità nell’area del sacco lacrimale. In caso di esoftalmo o limitazione dei movimenti oculari, sospettare un’estensione a cellulite orbitaria.
Lavaggio ed esame delle vie lacrimali
Lavaggio delle vie lacrimali (test di pervietà) : Iniettare soluzione fisiologica attraverso il punto lacrimale; il reflusso di pus conferma la dacriocistite. Utile anche per localizzare il sito di ostruzione.
Coltura batterica ed esame microscopico dello striscio : Utilizzare il pus drenato come campione per identificare l’agente patogeno ed eseguire l’antibiogramma.
Endoscopia delle vie lacrimali : Consente l’osservazione diretta del lume delle vie lacrimali per una valutazione dettagliata del sito di ostruzione e delle condizioni della mucosa2).
Esami di imaging
TC : Valutare l’orbita e i seni paranasali per verificare un’estensione a cellulite orbitaria.
Dacriocistografia: iniezione di mezzo di contrasto attraverso il punto lacrimale per localizzare l’ostruzione
Nella dacriocistite acuta, i batteri Gram-positivi sono i più frequenti, con Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae come agenti causali tipici3). Nella dacriocistite cronica, oltre ai batteri Gram-positivi come Staphylococcus epidermidis e Corynebacterium spp., vengono rilevati anche batteri Gram-negativi come Pseudomonas aeruginosa4). Nella dacriocistite acuta predominano i batteri aerobi, mentre nella dacriocistite cronica aumenta la proporzione di batteri anaerobi3,4).
| Specie batterica | Dacriocistite acuta | Dacriocistite cronica |
|---|---|---|
| S. aureus | Più frequente3) | Rilevato |
| S. pneumoniae | Frequente3) | Raro |
| S. epidermidis | Poco frequente | Frequente4) |
| Corynebacterium spp. | Rilevato | Frequente4) |
| Pseudomonas spp. | Raro | Rilevato4) |
| Batteri anaerobi | Poco frequente | In aumento3,4) |
Anatomia dell’endoscopia lacrimale
Gli agenti causali più comuni della dacriolitiasi sono gli attinomiceti, e l’Actinomyces anaerobio è la specie rappresentativa. La diagnosi può essere posta se la colorazione di Gram mostra filamenti Gram-positivi ramificati.
Diagnosi differenziale con tumore — da non perdere
Anche in presenza di sintomi simili a dacriocistite cronica, è importante escludere un tumore del sacco lacrimale. In particolare, se la massa aumenta rapidamente o non risponde agli antibiotici, si deve eseguire una biopsia durante la DCR o mediante puntura diagnostica.
Somministrare antibiotici per via sistemica e locale per prevenire la diffusione dell’infiammazione. In caso di forte dolore nella regione del sacco lacrimale, eseguire una puntura e drenaggio. Dopo la risoluzione dell’infiammazione, pianificare un intervento chirurgico radicale (DCR).
Terapia antibiotica:
Dopo la risoluzione dell’infiammazione, pianificare una dacriocistorinostomia (DCR) come trattamento radicale della dacriocistite. Il solo drenaggio porta a recidiva, pertanto è necessaria la ricostruzione delle vie lacrimali.
La dacriocistite cronica è difficile da curare solo con antibiotici. Il trattamento curativo è la ricostruzione delle vie lacrimali, che richiede l’inserimento di un tubo lacrimale o la dacriocistorinostomia (DCR). Il tasso di riocclusione dopo inserimento del tubo lacrimale (posizionamento cieco) per dacriocistite cronica è elevato, dal 45 all’80%.
La DCR raggiunge un tasso di successo del 90-99% 2). Il tasso di successo dell’inserimento del tubo lacrimale sotto endoscopia lacrimale (metodo DEP/SEP) è del 70-87% a 1 anno dalla rimozione del tubo 2). Il tasso di sopravvivenza a 3.000 giorni dopo la rimozione del tubo lacrimale è del 64%, con un rischio di recidiva a lungo termine 2). I fattori associati alla recidiva sono: precedente dacriocistite, lunga durata della malattia, lunga distanza di ostruzione e sesso maschile 2).
La DCR per via esterna e la DCR per via endonasale mostrano entrambe alti tassi di successo 4,5). La via esterna richiede un’incisione cutanea ma consente un intervento in visione diretta, con un tasso di successo leggermente superiore riportato 5). La via endonasale (DCR endoscopica transnasale) ha il vantaggio di non richiedere incisione cutanea e di essere esteticamente superiore 4).
| Tecnica chirurgica | Tasso di successo | Risultati a lungo termine | Caratteristiche |
|---|---|---|---|
| DCR (via esterna) | 90–99%2) | Tasso di riocclusione < 10% | Gold standard |
| DCR (via endonasale) | 85–95%4) | Simile alla via esterna | Nessuna incisione cutanea, estetico |
| Intubazione sotto endoscopia lacrimale | 70–87% (1 anno)2) | 64% a 3000 giorni2) | Mini-invasivo, procedura ambulatoriale |
| Posizionamento cieco del tubo | 20–55% | Tasso di riocclusione 45–80% | Attualmente non raccomandato |
È difficile guarire solo con antibiotici. Per una guarigione radicale è necessaria la dacriocistorinostomia (DCR), con un alto tasso di successo del 90–99%. Il solo posizionamento del tubo lacrimale (posizionamento cieco) ha un alto tasso di riocclusione del 45–80% e attualmente non è raccomandato. Il posizionamento del tubo sotto endoscopia lacrimale è minimamente invasivo, ma il tasso di successo a 1 anno è del 70–87%, non così alto come la DCR.
La via esterna è la tecnica standard classica con incisione cutanea e anastomosi sotto visione diretta, con un tasso di successo del 90–99%. La via endonasale viene eseguita sotto endoscopia nasale, senza incisione cutanea, con vantaggi estetici, ma alcuni studi riportano un tasso di successo leggermente inferiore 8,9). Negli ultimi anni, sempre più studi mostrano che entrambe le tecniche danno risultati equivalenti a seconda dell’esperienza del chirurgo.
Eseguire colliri antibiotici e massaggio del sacco lacrimale. Se l’infiammazione o il gonfiore circostante sono gravi, somministrare anche antibiotici sistemici. Se non si ottiene miglioramento, eseguire un sondaggio delle vie lacrimali per aprire l’ostruzione del dotto nasolacrimale e drenare il pus.
Esempio di prescrizione:
Il tasso di guarigione spontanea della CNLDO stessa è alto, pari al 96% a 12 mesi di vita 3). Pertanto, in assenza di dacriocistite acuta, si raccomanda l’osservazione con colliri antibiotici e massaggio del sacco lacrimale 1). I colliri antibiotici riducono le secrezioni oculari e le secrezioni mucopurulente, ma non ci sono prove che aumentino il tasso di guarigione. L’uso a lungo termine comporta il rischio di resistenza batterica, quindi usarli solo quando necessario 1).
Il tasso di successo del sondaggio diminuisce con l’età: 80–90% a 1 anno, 73–84% a 2 anni, 65–75% a 3 anni e 63% a 4–5 anni 5). Il tasso di guarigione del sondaggio sotto endoscopia lacrimale è alto, dal 92,3 al 100% 1). Per la CNLDO unilaterale a 6–9 mesi di età, si raccomanda debolmente un sondaggio immediato in ambulatorio (evidenza C) 1).
In caso di dacriocistocele congenito (CDC) complicato da dacriocistite acuta, è indicato un trattamento chirurgico precoce 6).
L’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale guarisce spontaneamente nel 96% dei casi entro 12 mesi 3). In assenza di dacriocistite acuta, la strategia di base è l’osservazione con colliri antibiotici e massaggio del sacco lacrimale 1). Se non si osserva miglioramento, si procede al sondaggio. In caso di dacriocistocele congenito complicato da dacriocistite acuta, è indicato un intervento chirurgico precoce 6).
Il trattamento di base è la rimozione completa del calcolo lacrimale (dacriolite) dalle vie lacrimali. Poiché ciò provoca dolore infiammatorio, è necessaria un’adeguata anestesia locale (anestesia intracanalicolare e blocco del nervo infratrocleare).
I calcoli del sacco lacrimale sono associati al 7,5% delle ostruzioni del dotto nasolacrimale. Su 23 casi, 21 sono stati rimossi per via transnasolacrimale, ma 2 casi, di grandi dimensioni, hanno richiesto una DCR 2). Spesso la rimozione completa non è possibile in una singola seduta e possono essere necessari più trattamenti.
La dacriocistite cronica rappresenta un rischio di endoftalmite postoperatoria dopo chirurgia intraoculare (come la cataratta). Prima di un intervento intraoculare, è necessario valutare le vie lacrimali. Se viene confermata una dacriocistite, è importante normalizzare le vie lacrimali con una DCR o altro prima dell’intervento.
La dacriocistite cronica è un rischio di endoftalmite postoperatoria, pertanto prima di un intervento intraoculare (cataratta, ecc.) viene effettuata una valutazione delle vie lacrimali. Se viene confermata una dacriocistite, si procede prima al trattamento (DCR, ecc.) e poi all’intervento intraoculare. Dopo aver confermato la normalizzazione delle vie lacrimali, l’intervento può essere eseguito con la gestione standard del rischio.
La via di deflusso del liquido lacrimale è continua nel seguente ordine: punto lacrimale superiore e inferiore → canalicoli lacrimali (parte verticale 2 mm + parte orizzontale 8 mm) → canalicolo comune → sacco lacrimale (lunghezza circa 12 mm) → dotto nasolacrimale (lunghezza circa 12 mm) → meato nasale inferiore. Il sacco lacrimale si trova nella fossa lacrimale ossea (tra la cresta lacrimale anteriore e quella posteriore). All’estremità inferiore del dotto nasolacrimale si trova una valvola mucosa chiamata valvola di Hasner. La mancata apertura di questa valvola di Hasner è la causa principale dell’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale (CNLDO)1).
Dacriocistite acuta: Ostruzione del dotto nasolacrimale → proliferazione batterica nel sacco lacrimale → infiammazione purulenta acuta → diffusione ai tessuti circostanti. La progressione verso la cellulite orbitaria può compromettere la vista e i movimenti oculari.
Dacriocistite cronica: Stenosi delle vie lacrimali → accumulo di detriti e secrezioni → proliferazione di batteri anaerobi → decorso infiammatorio cronico. L’infiammazione cronica persistente provoca ispessimento e fibrosi della mucosa del dotto nasolacrimale, creando un circolo vizioso che peggiora l’ostruzione.
Calcolosi lacrimale: Actinomyces israelii forma colonie nel lume del dotto, formando calcoli batterici. Questi calcoli ostruiscono il lume e causano dacriocistite e canalicolite. I batteri filamentosi ramificati Gram-positivi sono caratteristici e possono essere identificati con la colorazione di Gram.
Dacriocistite neonatale: La mancata apertura della valvola di Hasner (ostruzione congenita del dotto nasolacrimale) porta all’accumulo di secrezioni nel sacco lacrimale, che viene poi infettato secondariamente da Staphylococcus aureus o Haemophilus influenzae, tra gli altri. I casi con formazione precoce di mucocele del sacco lacrimale (dacriocistocele congenito) presentano un tasso particolarmente elevato di complicanze da dacriocistite acuta1,6).
Dacriocistite acuta: La somministrazione appropriata di antibiotici e, se necessario, la puntura e il drenaggio consentono di ridurre l’infiammazione, ma per la guarigione radicale è necessaria la dacriocistorinostomia (DCR). Poiché l’ostruzione del dotto nasolacrimale persiste dopo la sola riduzione dell’infiammazione, la dacriocistite acuta recidiva se non trattata. Se l’infiammazione non si riduce, può progredire fino a un ascesso perisacculare e alla formazione di una fistola cutanea.
Dacriocistite cronica: Il tasso di successo della DCR è del 90-99%2) e con un intervento chirurgico tempestivo ci si può aspettare un alto tasso di guarigione. Il posizionamento di un tubo sotto endoscopia delle vie lacrimali è minimamente invasivo, ma il tasso di sopravvivenza (pervietà) a 3000 giorni dalla rimozione del tubo è del 64%2), quindi è importante spiegare adeguatamente il rischio di recidiva a lungo termine. I fattori di rischio per la recidiva includono una storia di dacriocistite, una lunga durata della malattia, una lunga distanza di ostruzione e il sesso maschile2). Poiché la dacriocistite cronica è un fattore di rischio per l’endoftalmite postoperatoria dopo chirurgia intraoculare, la valutazione delle vie lacrimali prima dell’intervento di cataratta è importante.
Dacriocistite neonatale: Il tasso di guarigione spontanea della CNLDO è elevato, raggiungendo il 96% a 12 mesi di vita3). Il tasso di guarigione con sondaggio è tanto più alto quanto più giovane è l’età al momento del trattamento, ed è desiderabile eseguirlo prima dell’anno di età5). Per il sondaggio sotto endoscopia delle vie lacrimali sono stati riportati tassi di guarigione elevati, dal 92,3 al 100%1).
Calcolosi lacrimale (dacriolite): La prognosi è buona se il calcolo viene rimosso completamente. Tuttavia, spesso non è possibile rimuoverlo in un unico intervento e possono essere necessari più trattamenti.
