Дакриоцистит — это воспалительное заболевание, вызванное инфекцией патогенными микроорганизмами в слезном мешке из-за нарушения проходимости слезных путей. Различают острый и хронический дакриоцистит.
Острый дакриоцистит — это состояние, при котором острое гнойное воспаление распространяется из слезного мешка на окружающие ткани. Характеризуется сильной болью, отеком и покраснением, может прогрессировать до орбитального целлюлита (глубокой инфекции глазницы). Хронический дакриоцистит — это состояние, при котором из-за сужения или закупорки слезного мешка и носослезного протока накапливаются отходы и слизь, а бактерии чрезмерно размножаются. Основными симптомами являются хроническое слезотечение и выделения из глаз.
Неонатальный дакриоцистит — это патология, при которой к врожденной непроходимости носослезного протока (CNLDO) присоединяется вторичная инфекция. Слезнокаменная болезнь (дакриолитиаз) — это состояние, при котором в слезных путях образуются бактериальные камни, вызывающие рецидивирующие каналикулиты и дакриоциститы, причем наиболее частым возбудителем является Actinomyces.
Симптоматическая заболеваемость приобретенной непроходимостью носослезного протока составляет 30,47 на 100 000 человеко-лет, причем женщины (43,06 на 100 000 человеко-лет) страдают примерно в 2,4 раза чаще мужчин (18,01 на 100 000 человеко-лет)10).
| Тип | Патология | Распространенность | Основные симптомы |
|---|---|---|---|
| Острый дакриоцистит | Острое гнойное воспаление слезного мешка с распространением на окружающие ткани | Пожилые люди, наличие в анамнезе непроходимости носослезного протока | Боль, отек, покраснение |
| Хронический дакриоцистит | Сужение слезного мешка и носослезного протока → накопление секрета | Пожилые женщины | Слезотечение, выделения из глаз, рефлюкс гноя |
| Дакриоцистит новорожденных | CNLDO + вторичная инфекция | Новорожденный | Припухлость слезного мешка, слизисто-гнойное отделяемое |
| Слезный камень (дакриолит) | Образование бактериального камня → непроходимость слезных путей | Взрослый | Слезотечение, рецидивирующий дакриоцистит |
Симптомы острого дакриоцистита
Слезотечение и глазное отделяемое: присутствуют с самого начала
Выраженное покраснение, припухлость и боль в области слезного мешка: область чуть ниже внутреннего угла глаза (кантуса) опухает, при прикосновении возникает сильная боль
Прогрессирование до орбитального целлюлита: при распространении инфекции вглубь может возникнуть экзофтальм, ограничение подвижности глаза и снижение зрения
Симптомы хронического дакриоцистита
Слезотечение и выделения из глаз: длительные, постоянные симптомы
Небольшая припухлость вокруг слезного мешка: постоянная, но менее выраженная, чем в острой фазе
Рефрактерный хронический конъюнктивит: склонность к рецидивирующим конъюнктивитам
Рефлюкс гноя из слезной точки: при надавливании на слезный мешок или при промывании слезных путей гной вытекает из слезной точки
При остром дакриоцистите область под внутренним углом глаза (внутренний кантус) внезапно опухает и вызывает сильную боль. Может сопровождаться высокой температурой и общим недомоганием.
При хроническом дакриоцистите основными жалобами являются слезотечение (непрекращающиеся слезы) и выделения из глаз (гной). Пациенты часто обращаются с жалобами: «При надавливании на глаз выходит что-то похожее на гной» или «Повторяющееся покраснение глаза не проходит».
При неонатальном дакриоцистите наблюдаются припухлость в области слезного мешка, слизисто-гнойные выделения и слезотечение. Промывание слезного мешка или надавливание на него вызывает рефлюкс гноя. Согласно сообщениям, возбудителями часто являются золотистый стафилококк и гемофильная палочка.
Острый дакриоцистит: выраженное покраснение, припухлость и болезненность при пальпации под внутренним углом глаза. Кожа напряжена. В тяжелых случаях может прогрессировать до орбитального целлюлита с экзофтальмом и ограничением подвижности глаз.
Хронический дакриоцистит: пальпируется небольшая припухлость в области слезного мешка. При надавливании на слезный мешок или промывании слезных путей подтверждается рефлюкс гноя из слезной точки. Выделившийся гной отправляют на микроскопию и бактериологический посев для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам.
Дакриолитиаз: рецидивирующие дакриоцистит и каналикулит. Бактериальные камни при микроскопии выглядят как грамположительные ветвящиеся нити.
Острый дакриоцистит часто замечают по сильной боли, припухлости и покраснению под внутренним углом глаза. При хроническом дакриоцистите сохраняются слезотечение и выделения, а надавливание на внутренний угол глаза приводит к выделению гноя (рефлюкс гноя из слезной точки), что является характерным признаком. У новорожденных основными жалобами являются припухлость около внутреннего угла глаза и слизисто-гнойные выделения.
Дакриоцистит часто возникает вторично на фоне непроходимости носослезного протока у пожилых людей. Носослезный проток у женщин анатомически уже, поэтому заболевание чаще встречается у женщин. Симптоматическая заболеваемость приобретенной непроходимостью носослезного протока составляет 30,47 на 100 000 человеко-лет, причем у женщин (43,06 на 100 000 человеко-лет) она примерно в 2,4 раза выше, чем у мужчин (18,01 на 100 000 человеко-лет)10). Заболеваемость увеличивается с возрастом и достигает пика в возрасте 70–79 лет10). Значимых различий между расовыми группами (белые и небелые) не выявлено10).
Считается, что примерно 2–4% случаев врожденной непроходимости носослезного протока (CNLDO) переходят в неонатальный дакриоцистит. Частота спонтанного излечения самой CNLDO высока и составляет 96% к 12 месяцам жизни3). Частота осложнения в виде острого дакриоцистита при врожденном дакриоцистоцеле (CDC) составляет от 15,2 до 75%6).
Результаты лечения зондированием снижаются с возрастом: 80–90% в 1 год, 73–84% в 2 года, 65–75% в 3 года и 63% в 4–5 лет5).
Камни слезного мешка встречаются в 7,5% случаев непроходимости носослезного протока2) и являются фактором риска острого дакриоцистита.
Осмотр, пальпация и компрессия слезного мешка
Компрессия слезного мешка (метод Криглера) : Надавите на область слезного мешка ниже внутреннего угла глаза и проверьте наличие рефлюкса гноя из слезных точек. Рефлюкс практически подтверждает дакриоцистит.
Осмотр в острой фазе : Проверьте покраснение, отек, местное повышение температуры и болезненность в области слезного мешка. При экзофтальме или ограничении подвижности глаза заподозрите распространение на орбитальный целлюлит.
Промывание и исследование слезных путей
Промывание слезных путей (проба на проходимость) : Введите физиологический раствор через слезную точку; рефлюкс гноя подтверждает дакриоцистит. Также полезно для определения места непроходимости.
Бактериологический посев и микроскопия мазка : Используйте выделяющийся гной в качестве образца для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам.
Эндоскопия слезных путей : Позволяет непосредственно осмотреть просвет слезных путей для детальной оценки места непроходимости и состояния слизистой оболочки2).
Лучевые методы исследования
КТ-исследование : Оценка орбиты и околоносовых пазух для проверки распространения на орбитальный целлюлит.
Дакриоцистография: введение контрастного вещества через слезную точку для определения места обструкции
При остром дакриоцистите наиболее часто встречаются грамположительные бактерии, типичными возбудителями являются Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) и Streptococcus pneumoniae (пневмококк)3). При хроническом дакриоцистите, помимо грамположительных бактерий, таких как Staphylococcus epidermidis и Corynebacterium spp., также обнаруживаются грамотрицательные бактерии, например Pseudomonas aeruginosa4). При остром дакриоцистите преобладают аэробные бактерии, тогда как при хроническом дакриоцистите увеличивается доля анаэробных бактерий3,4).
| Вид бактерий | Острый дакриоцистит | Хронический дакриоцистит |
|---|---|---|
| S. aureus | Наиболее часто3) | Обнаруживается |
| S. pneumoniae | Часто3) | Редко |
| S. epidermidis | Мало | Часто4) |
| Corynebacterium spp. | Обнаружено | Часто4) |
| Pseudomonas spp. | Редко | Обнаружено4) |
| Анаэробные бактерии | Мало | Увеличивается3,4) |
Анатомия эндоскопии слезных путей
Наиболее частыми возбудителями дакриолитиаза являются актиномицеты, а анаэробный Actinomyces является типичным видом. Диагноз можно поставить при обнаружении грамположительных ветвящихся нитей при окраске по Граму.
Дифференциальная диагностика с опухолью — нельзя пропустить
Даже при симптомах, напоминающих хронический дакриоцистит, важно исключить опухоль слезного мешка. Особенно если образование быстро увеличивается или не реагирует на антибиотики, следует провести биопсию во время DCR или диагностическую пункцию.
Проводится системное и местное введение антибиотиков для предотвращения распространения воспаления. При сильной боли в области слезного мешка выполняется пункция и дренирование. После стихания воспаления планируется радикальная операция (DCR).
Антибиотикотерапия:
После стихания воспаления планируется дакриоцисториностомия (DCR) как радикальное лечение дакриоцистита. Только дренирование приводит к рецидиву, поэтому необходима реконструкция слезных путей.
Хронический дакриоцистит трудно вылечить только антибиотиками. Радикальным лечением является реконструкция слезных путей, требующая интубации слезного канала или дакриоцисториностомии (DCR). Частота реокклюзии после интубации слезного канала (слепое введение трубки) при хроническом дакриоцистите высока и составляет 45–80%.
DCR достигает успеха в 90–99% случаев 2). Успех интубации слезного канала под эндоскопией слезных путей (метод DEP/SEP) составляет 70–87% через 1 год после удаления трубки 2). Выживаемость через 3000 дней после удаления слезной трубки составляет 64%, с долгосрочным риском рецидива 2). Факторы, связанные с рецидивом: наличие в анамнезе дакриоцистита, длительная продолжительность заболевания, большая длина окклюзии и мужской пол 2).
Наружная DCR и эндоназальная DCR показывают высокие показатели успеха 4,5). Наружный метод требует кожного разреза, но позволяет проводить операцию под прямым зрением, и сообщается о несколько более высокой частоте успеха 5). Эндоназальный метод (трансназальная эндоскопическая DCR) имеет преимущество отсутствия кожного разреза и лучшего косметического результата 4).
| Метод операции | Успешность | Отдаленные результаты | Особенности |
|---|---|---|---|
| ДКР (наружный доступ) | 90–99%2) | Частота реокклюзии < 10% | Золотой стандарт |
| ДКР (эндоносальный доступ) | 85–95%4) | Сопоставимо с наружным доступом | Без разреза кожи, косметично |
| Интубация под эндоскопией слезных путей | 70–87% (1 год)2) | 64% через 3000 дней2) | Малоинвазивно, амбулаторно |
| Слепая установка трубки | 20–55 % | Частота реокклюзии 45–80 % | В настоящее время не рекомендуется |
Только антибиотиками полное излечение затруднительно. Для радикального лечения необходима дакриоцисториностомия (DCR) с высокой частотой успеха 90–99 %. Установка слезной трубки отдельно (слепая установка) имеет высокую частоту реокклюзии 45–80 % и в настоящее время не рекомендуется. Установка трубки под эндоскопией слезных путей малоинвазивна, но частота успеха через 1 год составляет 70–87 %, что ниже, чем при DCR.
Наружный метод — это классическая стандартная техника с разрезом кожи и анастомозом под прямым зрением, с частотой успеха 90–99 %. Эндоназальный метод выполняется под эндоскопией носа, без разреза кожи, что косметически выгодно, но некоторые сообщения указывают на несколько более низкую частоту успеха 8,9). В последние годы появляется все больше сообщений о том, что оба метода дают сопоставимые результаты в зависимости от опыта хирурга.
Проводите инстилляции антибиотических глазных капель и массаж слезного мешка. При сильном воспалении или отеке окружающих тканей также назначают системные антибиотики. Если улучшения нет, проводят зондирование слезных путей для открытия обструкции носослезного протока и удаления гноя.
Пример рецепта:
Частота спонтанного излечения самой CNLDO высока и составляет 96 % к 12 месяцам жизни 3). Поэтому при отсутствии острого дакриоцистита рекомендуется наблюдение с антибиотическими глазными каплями и массажем слезного мешка 1). Антибиотические глазные капли уменьшают выделения из глаз и гнойно-слизистые выделения, но нет доказательств, что они повышают частоту излечения. Длительное применение несет риск резистентности, поэтому используйте только по необходимости 1).
Частота успеха зондирования снижается с возрастом: 80–90 % в 1 год, 73–84 % в 2 года, 65–75 % в 3 года и 63 % в 4–5 лет 5). Частота излечения при зондировании под эндоскопией слезных путей высока и составляет 92,3–100 % 1). При односторонней CNLDO в возрасте 6–9 месяцев слабо рекомендуется немедленное зондирование в амбулаторных условиях (уровень доказательности C) 1).
При врожденном дакриоцистоцеле (CDC), осложненном острым дакриоциститом, показано раннее хирургическое лечение 6).
Врожденная непроходимость носослезного протока спонтанно излечивается в 96% случаев к 12 месяцам 3). При отсутствии острого дакриоцистита основная тактика — наблюдение с применением антибактериальных глазных капель и массажа слезного мешка 1). При отсутствии улучшения проводится зондирование. При врожденном дакриоцистоцеле, осложненном острым дакриоциститом, показано раннее хирургическое вмешательство 6).
Основой лечения является полное удаление слезных камней (дакриолитов) из слезных путей. Поскольку это сопровождается болью из-за воспаления, необходимо проведение достаточной местной анестезии (внутриканальцевая анестезия и блокада подблокового нерва).
Камни слезного мешка встречаются в 7,5% случаев непроходимости носослезного протока. Из 23 случаев в 21 удаление было возможным через носослезный проток, но в 2 случаях камни были большими и потребовали DCR 2). Часто полное удаление за одну процедуру невозможно, и может потребоваться несколько процедур.
Хронический дакриоцистит является фактором риска послеоперационного эндофтальмита после внутриглазных операций (например, катаракты). Перед внутриглазной операцией следует провести оценку слезных путей. При подтверждении дакриоцистита важно нормализовать слезные пути с помощью DCR или других методов до операции.
Хронический дакриоцистит является риском послеоперационного эндофтальмита, поэтому перед внутриглазными операциями (катаракта и др.) проводится оценка слезных путей. При подтверждении дакриоцистита сначала проводится лечение (DCR и др.), а затем внутриглазная операция. После подтверждения нормализации слезных путей операция может быть выполнена с обычным управлением рисками.
Путь оттока слезной жидкости непрерывен в следующем порядке: верхняя и нижняя слезные точки → слезные канальцы (вертикальная часть 2 мм + горизонтальная часть 8 мм) → общий слезный каналец → слезный мешок (длина около 12 мм) → носослезный проток (длина около 12 мм) → нижний носовой ход. Слезный мешок находится в костной слезной ямке (между передним и задним слезными гребнями). На нижнем конце носослезного протока находится слизистая складка, называемая клапаном Гаснера. Неполное открытие этого клапана Гаснера является основной причиной врожденной непроходимости носослезного протока (CNLDO)1).
Острый дакриоцистит: Непроходимость носослезного протока → размножение бактерий в слезном мешке → острое гнойное воспаление → распространение на окружающие ткани. При прогрессировании до орбитальной флегмоны поражаются зрение и движения глаз.
Хронический дакриоцистит: Стеноз слезных путей → накопление продуктов жизнедеятельности и секретов → размножение анаэробных бактерий → хроническое воспаление. Персистирующее хроническое воспаление вызывает утолщение и фиброз слизистой оболочки носослезного протока, что создает порочный круг, усугубляющий непроходимость.
Слезнокаменная болезнь: Actinomyces israelii образует колонии в просвете протока, формируя бактериальные камни. Эти камни закупоривают просвет и вызывают дакриоцистит и каналикулит. Характерны грамположительные ветвящиеся нитевидные бактерии, которые можно выявить с помощью окраски по Граму.
Неонатальный дакриоцистит: Неполное открытие клапана Гаснера (врожденная непроходимость носослезного протока) приводит к накоплению секрета в слезном мешке, который затем вторично инфицируется Staphylococcus aureus или Haemophilus influenzae и другими. В случаях с ранним формированием мукоцеле слезного мешка (врожденная дакриоцистоцеле) частота осложнений острого дакриоцистита особенно высока1,6).
Острый дакриоцистит: При соответствующей антибиотикотерапии и, при необходимости, пункции и дренировании воспаление купируется, но для радикального лечения требуется дакриоцисториностомия (DCR). Поскольку после одного лишь купирования воспаления непроходимость носослезного протока сохраняется, при отсутствии лечения острый дакриоцистит рецидивирует. Если воспаление не купируется, оно может прогрессировать до перисаккулярного абсцесса и образования кожного свища.
Хронический дакриоцистит: Успешность DCR составляет 90–99%2), и при своевременном выполнении операции можно ожидать высокого уровня излечения. Эндоскопическое стентирование слезных путей малоинвазивно, но выживаемость (проходимость) через 3000 дней после удаления стента составляет 64%2), поэтому важно подробно объяснить риск отдаленного рецидива. Факторы риска рецидива включают наличие в анамнезе дакриоцистита, длительную продолжительность заболевания, большую длину окклюзии и мужской пол2). Поскольку хронический дакриоцистит является фактором риска послеоперационного эндофтальмита после внутриглазных операций, важна оценка слезных путей перед операцией по удалению катаракты.
Неонатальный дакриоцистит: Частота спонтанного излечения CNLDO высока и составляет 96% к 12 месяцам жизни3). Эффективность зондирования тем выше, чем меньше возраст ребенка на момент процедуры, и желательно проводить его в возрасте до одного года5). При эндоскопическом зондировании слезных путей сообщается о высокой эффективности от 92,3 до 100%1).
Слезный камень (дакриолит): Прогноз благоприятный при полном удалении камня. Однако часто его невозможно удалить за одну процедуру, и может потребоваться несколько вмешательств.
