A dacriocistite (dacryocystitis) é uma doença inflamatória causada por infecção de microrganismos patogênicos no saco lacrimal devido à obstrução da via lacrimal. Divide-se em dacriocistite aguda e crônica.
A dacriocistite aguda é uma condição na qual a inflamação purulenta aguda se espalha do saco lacrimal para os tecidos circundantes. Apresenta dor intensa, inchaço e vermelhidão, podendo evoluir para celulite orbitária (infecção profunda da órbita). A dacriocistite crônica é uma condição na qual ocorre acúmulo de resíduos e muco devido à estenose ou obstrução do saco lacrimal e ducto nasolacrimal, levando ao crescimento bacteriano excessivo. Os principais sintomas são lacrimejamento crônico e secreção ocular.
A dacriocistite neonatal é uma condição de infecção secundária à obstrução congênita do ducto nasolacrimal (OCDNL). A dacriolitíase é uma condição na qual se formam cálculos bacterianos na via lacrimal, causando canaliculite e dacriocistite recorrentes, sendo a Actinomyces a causa mais frequente.
A incidência de obstrução adquirida do ducto nasolacrimal sintomática é de 30,47 por 100.000 pessoas-ano, sendo as mulheres (43,06 por 100.000 pessoas-ano) aproximadamente 2,4 vezes mais afetadas que os homens (18,01 por 100.000 pessoas-ano)10).
| Tipo | Patologia | Predileção | Principais sintomas |
|---|---|---|---|
| Dacriocistite aguda | Inflamação purulenta aguda do saco lacrimal para os tecidos circundantes | Idosos, história de obstrução do ducto nasolacrimal | Dor, inchaço, vermelhidão |
| Dacriocistite crônica | Estenose do saco lacrimal e ducto nasolacrimal → acúmulo de secreção | Mulheres idosas | Lacrimejamento, secreção ocular, refluxo de pus |
| Dacriocistite neonatal | Obstrução do ducto nasolacrimal congênita + infecção secundária | Neonato | Inchaço do saco lacrimal, secreção ocular mucopurulenta |
| Lacrimalito | Formação de cálculo bacteriano → obstrução do ducto lacrimal | Adulto | Epífora, dacriocistite recorrente |
Sintomas da dacriocistite aguda
Epífora e secreção ocular: Presentes desde o início
Vermelhidão, inchaço e dor acentuados na área do saco lacrimal: Inchaço abaixo do canto medial do olho (canto do olho) com dor intensa ao toque
Progressão para celulite orbitária: Se a infecção se espalhar para tecidos profundos, pode causar proptose, distúrbios de movimento ocular e diminuição da acuidade visual
Sintomas da Dacriocistite Crônica
Lacrimejamento e secreção ocular: Sintomas persistentes de longa duração
Inchaço leve ao redor do saco lacrimal: Inchaço persistente, mas menos evidente que na fase aguda
Conjuntivite crônica refratária: Frequentemente associada a conjuntivite recorrente
Refluxo de pus pelo ponto lacrimal: O pus emerge do ponto lacrimal ao pressionar o saco lacrimal ou durante o teste de irrigação do ducto lacrimal
Na dacriocistite aguda, ocorre inchaço súbito abaixo do canto interno do olho (inferior ao canto medial) com dor intensa. Pode haver febre e mal-estar geral.
Na dacriocistite crônica, as principais queixas são lacrimejamento (lágrimas que não param) e secreção ocular. Os pacientes frequentemente vêm dizendo: “quando pressiono o olho, sai algo como pus” ou “a vermelhidão ocular recorrente não melhora”.
Na dacriocistite neonatal, observa-se inchaço na região do saco lacrimal, secreção mucopurulenta e lacrimejamento. A irrigação do saco lacrimal ou a pressão sobre ele mostra refluxo de pus. Relatos indicam que as bactérias causadoras mais comuns são Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae.
Dacriocistite aguda: Eritema, inchaço e dor à palpação acentuados abaixo do canto medial. Sensação de tensão na pele. Em casos graves, pode evoluir para celulite orbitária, causando proptose e distúrbios da motilidade ocular.
Dacriocistite crônica: Palpa-se um leve inchaço na região do saco lacrimal. A pressão sobre o saco lacrimal ou o teste de irrigação do ducto lacrimal revela refluxo de pus pelo ponto lacrimal. O pus drenado é enviado para exame de esfregaço e cultura bacteriana para identificação do agente causador e teste de sensibilidade a medicamentos.
Dacriolitíase: Dacriocistite e canaliculite recorrentes. Os cálculos bacterianos são vistos microscopicamente como hifas ramificadas Gram-positivas.
A dacriocistite aguda é frequentemente percebida por dor intensa, inchaço e vermelhidão abaixo do canto interno do olho. A dacriocistite crônica caracteriza-se por lacrimejamento e secreção ocular persistentes, e saída de pus ao pressionar o canto do olho (refluxo de pus pelo ponto lacrimal). Em neonatos, a principal queixa é inchaço próximo ao canto interno do olho e secreção mucopurulenta.
A dacriocistite ocorre frequentemente como condição secundária em idosos com obstrução do ducto nasolacrimal. O ducto nasolacrimal feminino tende a ser anatomicamente mais estreito, sendo mais comum em mulheres. A incidência sintomática de obstrução adquirida do ducto nasolacrimal é de 30,47 por 100.000 pessoas-ano, sendo cerca de 2,4 vezes maior em mulheres (43,06 por 100.000) do que em homens (18,01 por 100.000) 10). A incidência aumenta com a idade, atingindo o pico entre 70 e 79 anos 10). Não há diferença significativa entre raças (brancos e não brancos) 10).
A dacriocistite neonatal estima-se que ocorra em cerca de 2 a 4% dos casos de obstrução congênita do ducto nasolacrimal (CNLDO) que evoluem para dacriocistite. A taxa de cura espontânea da própria CNLDO é alta, de 96% aos 12 meses de idade 3). A incidência de dacriocistite aguda em dacriocistocele congênita (CDC) é relatada entre 15,2% e 75% 6).
Os resultados do tratamento com sondagem tendem a diminuir com a idade: 80–90% com 1 ano, 73–84% com 2 anos, 65–75% com 3 anos e 63% com 4–5 anos 5).
Dacriólitos (cálculos do saco lacrimal) são relatados em 7,5% dos casos de obstrução do ducto nasolacrimal 2) e constituem um fator de risco para dacriocistite aguda.
Inspeção, Palpação e Compressão do Saco Lacrimal
Compressão do saco lacrimal (método de Crigler): Pressione a área do saco lacrimal abaixo do canto medial do olho para verificar refluxo de pus do ponto lacrimal. Se houver refluxo, o diagnóstico de dacriocistite é quase certo.
Inspeção na fase aguda: Verifique vermelhidão, inchaço, calor e dor à palpação na área do saco lacrimal. Se houver proptose ou distúrbio de movimento ocular, suspeite de extensão para celulite orbitária.
Lavagem e Exame do Ducto Lacrimal
Lavagem do ducto lacrimal (teste de permeabilidade do ducto lacrimal): Injete soro fisiológico através do ponto lacrimal; se houver refluxo de pus, a dacriocistite é confirmada. Também é útil para determinar o local da obstrução.
Cultura bacteriana e exame de esfregaço: Use o pus drenado como amostra para identificação do patógeno e teste de sensibilidade a antibióticos.
Endoscopia do ducto lacrimal: Permite a visualização direta do lúmen do ducto lacrimal para avaliar detalhadamente o local da obstrução e as características da mucosa 2).
Exames de Imagem
Tomografia computadorizada (TC): Para avaliar a órbita e os seios paranasais, verificando a disseminação para celulite orbitária.
Dacriocistografia: Injeção de contraste através do ponto lacrimal para identificar o local da obstrução
Na dacriocistite aguda, as bactérias Gram-positivas são as mais frequentes, sendo Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae os agentes típicos3). Na dacriocistite crônica, além de bactérias Gram-positivas como Staphylococcus epidermidis e Corynebacterium spp., também são detectadas bactérias Gram-negativas como Pseudomonas aeruginosa4). Na dacriocistite aguda, predominam as bactérias aeróbias, enquanto na crônica, a proporção de bactérias anaeróbias aumenta3,4).
| Espécie Bacteriana | Dacriocistite Aguda | Dacriocistite Crônica |
|---|---|---|
| S. aureus | Mais frequente3) | Detectada |
| S. pneumoniae | Comum3) | Rara |
| S. epidermidis | Pouco frequente | Comum4) |
| Corynebacterium spp. | Detectado | Frequente4) |
| Pseudomonas spp. | Raro | Detectado4) |
| Bactérias anaeróbias | Pouco | Aumentando3,4) |
Anatomia da endoscopia do ducto lacrimal
As bactérias mais comuns causadoras de dacriolitíase são os actinomicetos, sendo a espécie representativa o Actinomyces anaeróbio. O diagnóstico pode ser feito se a coloração de Gram mostrar filamentos ramificados Gram-positivos.
Diferenciação de tumor — não perca
É importante excluir tumor do saco lacrimal mesmo com sintomas semelhantes à dacriocistite crônica. Especialmente se a massa crescer rapidamente ou não responder a antibióticos, realize biópsia durante DCR ou por punção diagnóstica.
Administre antibióticos sistêmicos e tópicos para evitar a propagação da inflamação. Se a dor na área do saco lacrimal for intensa, realize punção e drenagem. Após a resolução da inflamação, planeje a cirurgia radical (DCR).
Tratamento antibiótico:
Após a resolução da inflamação, planeje a dacriocistorrinostomia (DCR) como tratamento definitivo. Apenas a drenagem leva à recorrência, portanto a reconstrução da via lacrimal é necessária.
A dacriocistite crônica é difícil de curar apenas com antibióticos. O tratamento definitivo é a reconstrução da via lacrimal, necessitando de intubação do ducto lacrimal ou dacriocistorrinostomia (DCR). A taxa de reoclusão após intubação cega do ducto lacrimal para dacriocistite crônica é alta, de 45-80%.
A DCR atinge taxa de sucesso de 90-99% 2). A taxa de sucesso da intubação do ducto lacrimal sob endoscopia (método DEP/SEP) é de 70-87% um ano após a remoção do tubo 2). A taxa de sobrevida em 3000 dias após a remoção do tubo é de 64%, com risco de recorrência a longo prazo 2). Fatores associados à recorrência são história de dacriocistite, longa duração da doença, longa distância de oclusão e sexo masculino 2).
Tanto a DCR externa quanto a DCR interna apresentam altas taxas de sucesso 4,5). A DCR externa requer incisão cutânea, mas permite visualização direta, e há relatos de tendência a taxa de sucesso ligeiramente maior 5). A DCR interna (DCR endoscópica transnasal) tem a vantagem de não necessitar de incisão cutânea e ser cosmeticamente superior 4).
| Técnica cirúrgica | Taxa de sucesso | Resultados a longo prazo | Características |
|---|---|---|---|
| DCR (via externa) | 90-99%2) | Taxa de reoclusão <10% | Padrão ouro |
| DCR (via endonasal) | 85-95%4) | Quase equivalente à via externa | Sem incisão cutânea, estético |
| Colocação de tubo sob endoscopia do ducto lacrimal | 70-87% (1 ano)2) | 64% em 3000 dias2) | Minimamente invasivo, procedimento ambulatorial |
| Inserção de tubo cego | 20-55% | Taxa de reoclusão de 45-80% | Atualmente não é recomendado |
É difícil curar completamente apenas com antibióticos. Para a cura radical, é necessária a dacriocistorrinostomia (DCR), com taxa de sucesso de 90-99%. A inserção isolada de tubo lacrimal (inserção cega) tem alta taxa de reoclusão de 45-80% e atualmente não é recomendada. A inserção de tubo sob endoscopia lacrimal é minimamente invasiva, mas a taxa de sucesso após 1 ano é de 70-87%, inferior à DCR.
A via externa é o procedimento padrão clássico com incisão cutânea e anastomose sob visão direta, com taxa de sucesso de 90-99%. A via nasal é realizada sob endoscopia nasal sem incisão cutânea, sendo melhor esteticamente, mas alguns relatos mostram taxa de sucesso ligeiramente inferior 8,9). Nos últimos anos, há relatos crescentes de que ambas as técnicas apresentam resultados equivalentes dependendo da proficiência do cirurgião.
Realiza-se colírio antibiótico e massagem na região do saco lacrimal. Se a inflamação ou inchaço ao redor for intenso, também se administra antibiótico sistêmico. Se não houver melhora, realiza-se sondagem da via lacrimal para abrir a obstrução do ducto nasolacrimal e drenar o pus.
Exemplo de prescrição:
Como a taxa de cura espontânea da CNLDO em si é alta, de 96% aos 12 meses de idade 3), recomenda-se observação com colírio antibiótico e massagem do saco lacrimal se não houver dacriocistite aguda 1). O colírio antibiótico reduz a secreção mucopurulenta, mas não há evidência de que aumente a taxa de cura, e o uso prolongado apresenta risco de resistência bacteriana, portanto deve ser usado apenas quando necessário 1).
A taxa de sucesso da sondagem diminui com a idade: 80-90% com 1 ano, 73-84% com 2 anos, 65-75% com 3 anos e 63% com 4-5 anos 5). A taxa de cura da sondagem sob endoscopia lacrimal é de 92,3-100% 1). Para CNLDO unilateral aos 6-9 meses de idade, a sondagem imediata em ambulatório é fracamente recomendada (evidência C) 1).
No caso de dacriocistocele congênita (CDC) complicada com dacriocistite aguda, o tratamento cirúrgico precoce está indicado 6).
Como a obstrução do ducto nasolacrimal congênito cura espontaneamente em 96% dos casos aos 12 meses 3), a conduta básica é observação com colírios antibióticos e massagem do saco lacrimal se não houver dacriocistite aguda 1). Se não houver melhora, realiza-se sondagem. Se houver dacriocistocele congênita complicada com dacriocistite aguda, a intervenção cirúrgica precoce está indicada 6).
O tratamento básico é remover completamente os cálculos fúngicos do interior do ducto lacrimal. Como há dor devido à inflamação, realiza-se anestesia local adequada (anestesia intraductal e bloqueio do nervo subtroclear).
Cálculos do saco lacrimal estão associados a 7,5% dos casos de obstrução do ducto nasolacrimal, e 21 de 23 casos podem ser removidos via ducto nasolacrimal, mas 2 casos eram grandes e necessitaram de DCR 2). Frequentemente não podem ser completamente removidos em uma única sessão, podendo ser necessárias múltiplas sessões.
A dacriocistite crônica é um fator de risco para endoftalmite pós-operatória em cirurgias intraoculares (cirurgias que manipulam o interior do olho), como a cirurgia de catarata. Antes da cirurgia intraocular, deve-se avaliar o ducto lacrimal e, se confirmada dacriocistite, é importante normalizar o ducto lacrimal com DCR ou outro procedimento antes da cirurgia.
Como a dacriocistite crônica é um risco de endoftalmite pós-operatória, realiza-se avaliação do ducto lacrimal antes de cirurgias intraoculares como a de catarata. Se confirmada dacriocistite, trata-se primeiro (ex.: DCR) e depois realiza-se a cirurgia intraocular. Após confirmar a normalização do ducto lacrimal, a cirurgia pode ser realizada com gerenciamento de risco usual.
A via de drenagem das lágrimas segue a ordem: ponto lacrimal superior e inferior → canalículos lacrimais (parte vertical 2 mm + parte horizontal 8 mm) → canalículo lacrimal comum → saco lacrimal (comprimento cerca de 12 mm) → ducto nasolacrimal (comprimento cerca de 12 mm) → meato nasal inferior. O saco lacrimal está localizado na fossa lacrimal óssea (entre a crista lacrimal anterior e posterior). Na extremidade inferior do ducto nasolacrimal existe uma válvula mucosa chamada válvula de Hasner. A falha na abertura da válvula de Hasner é a principal causa de obstrução congênita do ducto nasolacrimal (CNLDO) 1).
Dacriocistite Aguda: Evolui na seguinte sequência: obstrução do ducto nasolacrimal → proliferação bacteriana no saco lacrimal → inflamação purulenta aguda → disseminação para tecidos adjacentes. Se evoluir para celulite orbitária, afeta a visão e os movimentos oculares.
Dacriocistite Crônica: Segue um curso de estenose da via lacrimal → acúmulo de resíduos e secreções → proliferação de bactérias anaeróbias → inflamação crônica. A inflamação crônica persistente causa espessamento e fibrose da mucosa do ducto nasolacrimal, piorando a obstrução em um ciclo vicioso.
Litíase Lacrimal: A bactéria Actinomyces israelii forma colônias dentro do lúmen do ducto, formando cálculos bacterianos. Os cálculos obstruem o lúmen e causam dacriocistite e canaliculite. A presença de filamentos ramificados Gram-positivos é uma característica, confirmada pela coloração de Gram.
Dacriocistite Neonatal: Ocorre devido à abertura incompleta da válvula de Hasner (obstrução congênita do ducto nasolacrimal), levando ao acúmulo de secreções no saco lacrimal, seguido de infecção secundária por Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, etc. Em casos com formação precoce de dacriocelo (cisto lacrimal congênito), a incidência de dacriocistite aguda é particularmente alta 1,6).
Dacriocistite Aguda: Com antibioticoterapia adequada e punção para drenagem quando necessário, a inflamação pode ser controlada, mas a cura definitiva requer cirurgia de reconstrução da via lacrimal (DCR). Como a obstrução do ducto nasolacrimal persiste após apenas o controle da inflamação, a dacriocistite aguda recorre se não for tratada. Se a inflamação não for controlada, pode evoluir para abscesso perisacular e formação de fístula cutânea.
Dacriocistite Crônica: A taxa de sucesso da DCR é de 90-99% 2), e com cirurgia no momento adequado, altas taxas de cura podem ser esperadas. A colocação de tubo sob endoscopia lacrimal é minimamente invasiva, mas a taxa de sobrevida (perviedade) 3000 dias após a remoção do tubo é de 64% 2), sendo importante explicar o risco de recorrência a longo prazo. Fatores de risco para recorrência incluem história de dacriocistite, longa duração da doença, grande comprimento de obstrução e sexo masculino 2). A dacriocistite crônica é um fator de risco para endoftalmite pós-cirurgia intraocular, portanto a avaliação da via lacrimal antes da cirurgia de catarata é importante.
Dacriocistite Neonatal: A taxa de cura espontânea da CNLDO é alta, chegando a 96% aos 12 meses de idade 3). A taxa de cura com sondagem é maior quanto menor a idade no momento do procedimento, sendo preferível realizar antes de 1 ano de idade 5). A sondagem sob endoscopia lacrimal apresenta taxas de cura altas de 92,3-100% 1).
Dacriolite: O prognóstico é bom se os cálculos fúngicos forem completamente removidos. No entanto, muitas vezes não é possível removê-los completamente em um único procedimento, podendo ser necessários múltiplos procedimentos.
