التهاب الكيس الدمعي (dacryocystitis) هو مرض التهابي يحدث بسبب عدوى مسببات الأمراض داخل الكيس الدمعي نتيجة انسداد القناة الدمعية. وينقسم إلى التهاب الكيس الدمعي الحاد والمزمن.
التهاب الكيس الدمعي الحاد هو حالة ينتشر فيها الالتهاب القيحي الحاد من الكيس الدمعي إلى الأنسجة المحيطة. ويتميز بألم شديد وتورم واحمرار، وقد يتطور إلى التهاب النسيج الخلوي المداري (عدوى عميقة في المدار). أما التهاب الكيس الدمعي المزمن فهو حالة يحدث فيها تراكم للنفايات والمخاط بسبب تضيق أو انسداد الكيس الدمعي والقناة الأنفية الدمعية، مما يؤدي إلى فرط نمو البكتيريا. وتتمثل الأعراض الرئيسية في الدموع المزمنة والإفرازات العينية.
التهاب الكيس الدمعي عند الأطفال حديثي الولادة هو حالة تحدث بسبب عدوى ثانوية على انسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي (CNLDO). مرض الحصوات الدمعية هو حالة تتشكل فيها حصوات بكتيرية داخل القناة الدمعية، مما يؤدي إلى تكرار التهاب القنيات الدمعية والتهاب الكيس الدمعي، وتعتبر بكتيريا الأكتينوميسيس (Actinomyces) السبب الأكثر شيوعًا.
معدل حدوث انسداد القناة الأنفية الدمعية المكتسب مع الأعراض هو 30.47 لكل 100,000 شخص في السنة، حيث تشكل النساء (43.06 لكل 100,000 شخص في السنة) حوالي 2.4 ضعف الرجال (18.01 لكل 100,000 شخص في السنة)10).
| النوع | الحالة المرضية | الفئة الأكثر عرضة | الأعراض الرئيسية |
|---|---|---|---|
| التهاب الكيس الدمعي الحاد | التهاب قيحي حاد ينتشر من الكيس الدمعي إلى الأنسجة المحيطة | كبار السن، تاريخ انسداد القناة الأنفية الدمعية | ألم، تورم، احمرار |
| التهاب الكيس الدمعي المزمن | تضيق الكيس الدمعي والقناة الأنفية الدمعية → تراكم الإفرازات | النساء المسنات | دموع، إفرازات عينية، ارتجاع القيح |
| التهاب كيس الدمع عند الولدان | انسداد القناة الدمعية الخلقي + عدوى ثانوية | حديثو الولادة | تورم كيس الدمع، إفرازات عينية مخاطية قيحية |
| حصيات دمعية | تكون حصيات جرثومية → انسداد القناة الدمعية | بالغون | دماع، التهاب كيس الدمع المتكرر |
أعراض التهاب كيس الدمع الحاد
دماع وإفرازات عينية: تظهر منذ بداية المرض
احمرار وتورم وألم ملحوظ في منطقة كيس الدمع: تورم أسفل الزاوية الداخلية للعين (زاوية العين) مع ألم شديد عند اللمس
تطور إلى التهاب النسيج الخلوي المداري: إذا انتشرت العدوى إلى الأنسجة العميقة، فقد يؤدي ذلك إلى جحوظ العين، واضطراب حركة العين، وانخفاض حدة البصر
أعراض التهاب الكيس الدمعي المزمن
الدموع والإفرازات العينية: أعراض مستمرة طويلة الأمد
تورم خفيف حول الكيس الدمعي: تورم مستمر لكنه أقل وضوحًا من المرحلة الحادة
التهاب الملتحمة المزمن المقاوم للعلاج: غالبًا ما يصاحبه التهاب ملتحمة متكرر
ارتجاع القيح من نقطة الدمع: يظهر القيح عند الضغط على الكيس الدمعي أو أثناء اختبار ري القناة الدمعية
في التهاب الكيس الدمعي الحاد، يحدث تورم مفاجئ أسفل الزاوية الداخلية للعين (أسفل كانثوس الأنفي) مع ألم شديد. قد يصاحبه حمى وإعياء عام.
في التهاب الكيس الدمعي المزمن، تكون الشكوى الرئيسية هي الدموع المستمرة (عدم توقف الدموع) والإفرازات العينية. غالبًا ما يأتي المرضى قائلين: “عند الضغط على العين يخرج شيء يشبه القيح” أو “احمرار العين المتكرر لا يختفي”.
في التهاب الكيس الدمعي عند حديثي الولادة، يُلاحظ تورم في منطقة الكيس الدمعي، وإفرازات عينية مخاطية قيحية، ودموع. يُظهر غسل الكيس الدمعي أو الضغط عليه ارتجاع القيح. تشير التقارير إلى أن البكتيريا المسببة غالبًا ما تكون المكورات العنقودية الذهبية والمستدمية النزلية.
التهاب الكيس الدمعي الحاد: احمرار واضح وتورم وألم عند الضغط أسفل الزاوية الداخلية للعين. شعور بتمدد الجلد. في الحالات الشديدة، قد يتطور إلى التهاب النسيج الخلوي المداري، مما يؤدي إلى جحوظ العين واضطراب حركتها.
التهاب الكيس الدمعي المزمن: يُحس بتورم خفيف في منطقة الكيس الدمعي. عند الضغط على الكيس الدمعي أو أثناء اختبار ري القناة الدمعية، يُلاحظ ارتجاع القيح من نقطة الدمع. يُرسل القيح المفرز للفحص المجهري والزراعة البكتيرية لتحديد البكتيريا المسببة واختبار الحساسية للمضادات الحيوية.
تحصي الدمع: يتكرر التهاب الكيس الدمعي والتهاب القنيات الدمعية. يُكشف عن الحصيات البكتيرية مجهريًا على شكل خيوط متفرعة موجبة الجرام.
غالبًا ما يُكتشف التهاب الكيس الدمعي الحاد من خلال الألم الشديد والتورم والاحمرار أسفل الزاوية الداخلية للعين. أما التهاب الكيس الدمعي المزمن فيتميز باستمرار الدموع والإفرازات العينية، وخروج القيح عند الضغط على زاوية العين (ارتجاع القيح من نقطة الدمع). عند حديثي الولادة، تكون الشكوى الرئيسية هي التورم بالقرب من الزاوية الداخلية للعين والإفرازات العينية المخاطية القيحية.
غالبًا ما يحدث التهاب الكيس الدمعي (dacryocystitis) بشكل ثانوي لدى كبار السن الذين يعانون من انسداد القناة الأنفية الدمعية. تميل القناة الأنفية الدمعية لدى النساء إلى أن تكون أضيق تشريحيًا، مما يجعله أكثر شيوعًا لدى النساء. معدل حدوث انسداد القناة الأنفية الدمعية المكتسب مع الأعراض هو 30.47 لكل 100,000 شخص في السنة، وهو أعلى لدى النساء (43.06 لكل 100,000) مقارنة بالرجال (18.01 لكل 100,000)، أي حوالي 2.4 ضعفًا 10). يزداد معدل الإصابة مع تقدم العمر، ويبلغ ذروته في الفئة العمرية 70-79 عامًا 10). لا توجد فروق ذات دلالة إحصائية بين الأعراق (البيض وغير البيض) 10).
يُقدر أن حوالي 2-4% من حالات انسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي (CNLDO) تتطور إلى التهاب الكيس الدمعي عند الأطفال حديثي الولادة. معدل الشفاء التلقائي لـ CNLDO نفسه مرتفع، حيث يصل إلى 96% عند عمر 12 شهرًا 3). يُذكر أن معدل حدوث التهاب الكيس الدمعي الحاد في حالات القيلة الكيسية الدمعية الخلقية (CDC) يتراوح بين 15.2% و75% 6).
تميل نتائج العلاج باستخدام السبر (probing) إلى الانخفاض مع تقدم العمر: 80-90% عند عمر سنة واحدة، 73-84% عند سنتين، 65-75% عند 3 سنوات، و63% عند 4-5 سنوات 5).
يُذكر أن حصيات الكيس الدمعي (dacryoliths) تحدث في 7.5% من حالات انسداد القناة الأنفية الدمعية 2)، وتشكل عامل خطر للإصابة بالتهاب الكيس الدمعي الحاد.
الفحص البصري والجس وضغط الكيس الدمعي
ضغط الكيس الدمعي (طريقة كريجلر): يتم الضغط على منطقة الكيس الدمعي أسفل الزاوية الداخلية للعين للتحقق من ارتجاع القيح من النقاط الدمعية. إذا لوحظ ارتجاع، فإن تشخيص التهاب الكيس الدمعي يكاد يكون مؤكدًا.
الفحص البصري في المرحلة الحادة: يتم التحقق من احمرار وتورم وارتفاع حرارة وألم عند الضغط في منطقة الكيس الدمعي. في حالة وجود جحوظ العين أو اضطراب في حركة العين، يجب الاشتباه في تطور التهاب النسيج الخلوي المداري (orbital cellulitis).
غسل القناة الدمعية وفحصها
غسل القناة الدمعية (اختبار سالكية القناة الدمعية): يتم حقن محلول ملحي عبر النقطة الدمعية؛ إذا ارتد القيح، يتم تأكيد التهاب الكيس الدمعي. كما أنه مفيد لتحديد موقع الانسداد.
الزرع البكتيري والفحص المجهري: يتم استخدام القيح المفرز كعينة لتحديد العامل المسبب واختبار الحساسية للمضادات الحيوية.
تنظير القناة الدمعية: يسمح بالفحص المباشر لتجويف القناة الدمعية لتقييم موقع الانسداد وخصائص الغشاء المخاطي بالتفصيل 2).
الفحوصات التصويرية
التصوير المقطعي المحوسب (CT): لتقييم الحجاج والجيوب الأنفية، والتحقق من انتشار التهاب النسيج الخلوي المداري.
تصوير كيس الدمع: حقن مادة تباين من خلال نقطة الدمع لتحديد موقع الانسداد
في التهاب كيس الدمع الحاد، البكتيريا إيجابية الجرام هي الأكثر شيوعًا، والمكورات العنقودية الذهبية (Staphylococcus aureus) والمكورات الرئوية (Streptococcus pneumoniae) هي البكتيريا المسببة النموذجية3). في التهاب كيس الدمع المزمن، بالإضافة إلى البكتيريا إيجابية الجرام مثل المكورات العنقودية البشروية (Staphylococcus epidermidis) والوتدية (Corynebacterium spp.)، يتم أيضًا اكتشاف البكتيريا سلبية الجرام مثل الزائفة الزنجارية (Pseudomonas aeruginosa)4). في التهاب كيس الدمع الحاد، تسود البكتيريا الهوائية، بينما في التهاب كيس الدمع المزمن، تزداد نسبة البكتيريا اللاهوائية3,4).
| نوع البكتيريا | التهاب كيس الدمع الحاد | التهاب كيس الدمع المزمن |
|---|---|---|
| S. aureus | الأكثر شيوعًا3) | يتم اكتشافه |
| S. pneumoniae | شائع3) | نادر |
| S. epidermidis | قليل | شائع4) |
| Corynebacterium spp. | تم الكشف عنه | كثير4) |
| Pseudomonas spp. | نادر | تم الكشف عنه4) |
| البكتيريا اللاهوائية | قليل | متزايد3,4) |
تشريح منظار القناة الدمعية
أكثر البكتيريا المسببة للتحصي الدمعي هي الشعيات، وأكثر الأنواع تمثيلاً هو Actinomyces اللاهوائي. يمكن تشخيصه إذا أظهرت صبغة غرام خيوطاً متفرعة إيجابية الغرام.
التمييز عن الورم — لا تفوته أبدًا
من المهم استبعاد ورم الكيس الدمعي حتى في حالة الأعراض المشابهة لالتهاب الكيس الدمعي المزمن. خاصة إذا كان الورم ينمو بسرعة أو لا يستجيب للمضادات الحيوية، يجب إجراء خزعة أثناء عملية DCR أو عن طريق البزل التشخيصي.
يتم إعطاء المضادات الحيوية جهازيًا وموضعيًا لمنع انتشار الالتهاب. إذا كان الألم في منطقة الكيس الدمعي شديدًا، يتم إجراء البزل والتصريف. بعد زوال الالتهاب، يتم التخطيط للجراحة الجذرية (DCR).
العلاج بالمضادات الحيوية:
بعد زوال الالتهاب، يتم التخطيط لعملية مفاغرة الكيس الدمعي مع الأنف (DCR) كعلاج جذري لالتهاب الكيس الدمعي. التصريف فقط يؤدي إلى الانتكاس، لذا فإن إعادة بناء القناة الدمعية ضرورية.
من الصعب علاج التهاب الكيس الدمعي المزمن بالمضادات الحيوية فقط. العلاج الجذري هو إعادة بناء القناة الدمعية، ويتطلب إدخال أنبوب دمعي أو مفاغرة الكيس الدمعي مع الأنف (DCR). معدل الانسداد المتكرر بعد إدخال الأنبوب الدمعي الأعمى لالتهاب الكيس الدمعي المزمن مرتفع بنسبة 45-80%.
تحقق عملية DCR نسبة نجاح 90-99% 2). نسبة نجاح إدخال الأنبوب الدمعي بالمنظار الداخلي (طريقة DEP/SEP) هي 70-87% بعد عام من إزالة الأنبوب 2). معدل البقاء على قيد الحياة بعد 3000 يوم من إزالة الأنبوب هو 64%، مع وجود خطر انتكاس طويل الأمد 2). العوامل المرتبطة بالانتكاس هي تاريخ التهاب الكيس الدمعي، مدة المرض الطويلة، مسافة الانسداد الطويلة، والجنس الذكري 2).
كل من DCR الخارجي و DCR الداخلي يحققان نسب نجاح عالية 4,5). يتطلب DCR الخارجي شقًا جلديًا لكنه يسمح بالرؤية المباشرة، وقد أُبلغ عن ميل طفيف لارتفاع نسبة النجاح 5). يتميز DCR الداخلي (DCR بالمنظار عبر الأنف) بعدم الحاجة لشق جلدي وميزة تجميلية 4).
| التقنية الجراحية | معدل النجاح | النتائج طويلة المدى | الميزات |
|---|---|---|---|
| DCR (الطريق الخارجي) | 90-99%2) | معدل إعادة الانسداد أقل من 10% | المعيار الذهبي |
| DCR (الطريق الداخلي) | 85-95%4) | مماثل تقريبًا للطريق الخارجي | لا حاجة لشق الجلد، تجميلي |
| وضع أنبوب تحت منظار القناة الدمعية | 70-87% (سنة واحدة)2) | 64% عند 3000 يوم2) | أقل توغلاً، إجراء خارجي |
| إدخال أنبوب أعمى | 20-55% | معدل إعادة الانسداد 45-80% | لا يُوصى به حاليًا |
من الصعب الشفاء التام باستخدام المضادات الحيوية فقط. يتطلب العلاج الجذري إجراء مفاغرة كيس دمعي أنفي (DCR) بنسبة نجاح تتراوح بين 90-99%. أما إدخال أنبوب القناة الدمعية وحده (الإدخال الأعمى) فله معدل إعادة انسداد مرتفع يتراوح بين 45-80%، ولا يُوصى به حاليًا. إدخال الأنبوب تحت المنظار الدمعي هو إجراء طفيف التوغل لكن نسبة النجاح بعد عام واحد تتراوح بين 70-87%، وهي أقل من DCR.
الطريق الخارجي هو الإجراء التقليدي القياسي الذي يتم من خلال شق جلدي تحت الرؤية المباشرة، ونسبة نجاحه 90-99%. أما الطريق الداخلي فيتم تحت المنظار الأنفي دون الحاجة لشق جلدي، وهو أفضل من الناحية التجميلية، لكن بعض التقارير تشير إلى أن نسبة نجاحه أقل قليلاً 8,9). في السنوات الأخيرة، تزايدت التقارير التي تشير إلى أن كلا الطريقتين تحققان نتائج متكافئة اعتمادًا على خبرة الجراح.
يتم استخدام قطرات العين المضادة للبكتيريا وتدليك منطقة الكيس الدمعي. إذا كان الالتهاب أو التورم المحيط شديدًا، يتم أيضًا إعطاء مضادات حيوية جهازية. إذا لم يتحسن الوضع، يتم إجراء فتح للقناة الدمعية باستخدام مسبار لفتح الجزء المسدود من القناة الأنفية الدمعية وتصريف القيح.
مثال على الوصفة الطبية:
نظرًا لأن معدل الشفاء التلقائي لانسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي (CNLDO) نفسه يصل إلى 96% عند عمر 12 شهرًا 3)، يُوصى بالمراقبة باستخدام قطرات العين المضادة للبكتيريا وتدليك الكيس الدمعي في حالة عدم وجود التهاب كيس دمعي حاد 1). قطرات العين المضادة للبكتيريا تقلل من الإفرازات القيحية المخاطية، لكن لا يوجد دليل على أنها تزيد من معدل الشفاء، كما أن الاستخدام طويل الأمد يحمل خطر المقاومة البكتيرية، لذا تُستخدم فقط عند الحاجة 1).
تقل نسبة نجاح الفتح بالمسبار مع تقدم العمر: 80-90% عند عمر سنة، 73-84% عند سنتين، 65-75% عند 3 سنوات، و63% عند 4-5 سنوات 5). نسبة الشفاء بالفتح تحت المنظار الدمعي تتراوح بين 92.3-100% 1). يُوصى بشكل ضعيف بالفتح الفوري في العيادة لانسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي أحادي الجانب عند عمر 6-9 أشهر (دليل C) 1).
في حالة القيلة الدمعية الخلقية (CDC) المصحوبة بالتهاب كيس دمعي حاد، يكون العلاج الجراحي المبكر مناسبًا 6).
بما أن انسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي يشفى تلقائياً بنسبة 96% عند عمر 12 شهراً 3)، فإن الأساس هو المراقبة باستخدام قطرات المضادات الحيوية وتدليك كيس الدمع في حالة عدم وجود التهاب كيس الدمع الحاد 1). إذا لم يتحسن، يتم إجراء السبر. في حالة وجود قيلة دمعية خلقية مع التهاب كيس الدمع الحاد، يكون التدخل الجراحي المبكر مناسباً 6).
الأساس في العلاج هو إزالة الحصيات الفطرية بالكامل من القناة الدمعية. نظراً لوجود ألم ناتج عن الالتهاب، يتم إجراء تخدير موضعي كافٍ (تخدير داخل القناة الدمعية وحصار العصب تحت البكرة).
تترافق حصيات كيس الدمع مع 7.5% من حالات انسداد القناة الأنفية الدمعية، ويمكن إزالة 21 من أصل 23 حالة عبر القناة الأنفية الدمعية، لكن حالتين كانتا كبيرتين وتطلبتا DCR 2). غالباً لا يمكن إزالتها بالكامل في جلسة واحدة، وقد تكون هناك حاجة لعدة جلسات.
يشكل التهاب كيس الدمع المزمن خطراً للإصابة بالتهاب باطن العين بعد جراحة العين الداخلية (مثل جراحة الساد). قبل جراحة العين الداخلية، يجب تقييم القناة الدمعية، وإذا تم تأكيد التهاب كيس الدمع، فمن المهم تطبيع القناة الدمعية عن طريق DCR أو غيره قبل الجراحة.
نظراً لأن التهاب كيس الدمع المزمن يشكل خطراً للإصابة بالتهاب باطن العين بعد الجراحة، يتم تقييم القناة الدمعية قبل جراحة العين الداخلية مثل جراحة الساد. إذا تم تأكيد التهاب كيس الدمع، يتم علاجه أولاً (مثل DCR) ثم إجراء جراحة العين الداخلية. بعد التأكد من تطبيع القناة الدمعية، يمكن إجراء الجراحة مع إدارة المخاطر المعتادة.
يمر مسار تصريف الدموع عبر: النقطة الدمعية العلوية والسفلية ← القنيات الدمعية (جزء عمودي 2 مم + جزء أفقي 8 مم) ← القنية الدمعية المشتركة ← الكيس الدمعي (طوله حوالي 12 مم) ← القناة الأنفية الدمعية (طولها حوالي 12 مم) ← الصماخ الأنفي السفلي. يقع الكيس الدمعي في الحفرة الدمعية العظمية (بين العرف الدمعي الأمامي والخلفي). يوجد في الطرف السفلي للقناة الأنفية الدمعية صمام مخاطي يُدعى صمام هاسنر. عدم اكتمال فتح صمام هاسنر هو السبب الرئيسي لانسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي 1).
التهاب الكيس الدمعي الحاد: يتطور وفقًا للتسلسل التالي: انسداد القناة الأنفية الدمعية ← تكاثر البكتيريا داخل الكيس الدمعي ← التهاب صديدي حاد ← انتشار إلى الأنسجة المحيطة. إذا تطور إلى التهاب النسيج الخلوي المداري، فإنه يؤثر على الرؤية وحركة العين.
التهاب الكيس الدمعي المزمن: يتبع مسارًا من تضيق القناة الدمعية ← تراكم الفضلات والإفرازات ← تكاثر البكتيريا اللاهوائية ← التهاب مزمن. يؤدي استمرار الالتهاب المزمن إلى زيادة سماكة وتليف الغشاء المخاطي للقناة الأنفية الدمعية، مما يؤدي إلى تفاقم الانسداد في حلقة مفرغة.
تحصي الدمع: تشكل بكتيريا الشعيات (Actinomyces israelii) مستعمرات داخل تجويف القناة، مكونة حصيات بكتيرية. تسد الحصيات التجويف وتسبب التهاب الكيس الدمعي والتهاب القنيات الدمعية. تتميز بوجود خيوط متفرعة إيجابية الجرام، ويمكن تأكيدها بصبغة جرام.
التهاب الكيس الدمعي عند حديثي الولادة: يحدث بسبب عدم اكتمال فتح صمام هاسنر (انسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي) مما يؤدي إلى تراكم الإفرازات داخل الكيس الدمعي، ثم تحدث عدوى ثانوية بالمكورات العنقودية الذهبية أو المستدمية النزلية وغيرها. في الحالات التي يتشكل فيها قيلة دمعية مبكرة بعد الولادة، يكون معدل حدوث التهاب الكيس الدمعي الحاد مرتفعًا بشكل خاص 1,6).
التهاب الكيس الدمعي الحاد: يمكن السيطرة على الالتهاب باستخدام المضادات الحيوية المناسبة والتصريف بالإبر عند الضرورة، ولكن العلاج الجذري يتطلب جراحة إعادة بناء القناة الدمعية (DCR). نظرًا لأن انسداد القناة الأنفية الدمعية يظل قائمًا بعد السيطرة على الالتهاب فقط، فإن التهاب الكيس الدمعي الحاد يتكرر إذا تُرك دون علاج. إذا لم يتم السيطرة على الالتهاب، فقد يتطور إلى خراج حول الكيس الدمعي وتشكل ناسور جلدي.
التهاب الكيس الدمعي المزمن: معدل نجاح جراحة DCR يتراوح بين 90-99% 2)، ويمكن تحقيق نسبة شفاء عالية بإجراء الجراحة في الوقت المناسب. تركيب أنبوب تحت المنظار الدمعي هو إجراء طفيف التوغل، لكن معدل البقاء (المباحية) بعد 3000 يوم من إزالة الأنبوب هو 64% 2)، لذا من المهم شرح خطر التكرار على المدى الطويل. تشمل عوامل خطر التكرار: تاريخ التهاب الكيس الدمعي، مدة المرض الطويلة، طول الانسداد الكبير، والجنس الذكري 2). التهاب الكيس الدمعي المزمن يشكل خطرًا لالتهاب باطن العين بعد جراحة العين الداخلية، لذا من المهم تقييم القناة الدمعية قبل جراحة الساد.
التهاب الكيس الدمعي عند حديثي الولادة: معدل الشفاء التلقائي لانسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي مرتفع، حيث يصل إلى 96% عند عمر 12 شهرًا 3). معدل الشفاء بالسبر يكون أعلى كلما كان العمر أصغر عند الإجراء، ويفضل إجراؤه قبل عمر سنة واحدة 5). تم الإبلاغ عن معدلات شفاء عالية تتراوح بين 92.3-100% باستخدام السبر بالمنظار الدمعي 1).
تحصي الدمع: يكون التشخيص جيدًا إذا تمت إزالة الحصيات الفطرية بالكامل. ومع ذلك، غالبًا لا يمكن إزالتها بالكامل في جلسة واحدة، وقد تكون هناك حاجة إلى عدة جلسات علاج.
