Die Dakryozystitis ist eine entzündliche Erkrankung, die durch eine Infektion mit pathogenen Mikroorganismen im Tränensack aufgrund einer Tränenwegsverlegung verursacht wird. Sie wird in eine akute und eine chronische Dakryozystitis unterteilt.
Die akute Dakryozystitis ist ein Zustand, bei dem sich eine akute eitrige Entzündung vom Tränensack auf das umliegende Gewebe ausbreitet. Sie äußert sich durch starke Schmerzen, Schwellung und Rötung und kann zu einer Orbitalphlegmone (tiefe Infektion der Augenhöhle) fortschreiten. Die chronische Dakryozystitis ist ein Zustand, bei dem durch eine Verengung oder einen Verschluss des Tränensacks und des Tränennasengangs Abfallprodukte und Schleim zurückgehalten werden und Bakterien übermäßig wachsen. Hauptsymptome sind chronisches Tränen und Augenausfluss.
Die neonatale Dakryozystitis ist ein Krankheitsbild, bei dem zu einem angeborenen Tränennasengangsverschluss (CNLDO) eine Sekundärinfektion hinzukommt. Die Tränensteinbildung (Dakryolithiasis) ist ein Zustand, bei dem sich Bakteriensteine in den Tränenwegen bilden, die zu wiederkehrenden Kanalikulitiden und Dakryozystitiden führen, wobei Actinomyces der häufigste Erreger ist.
Die symptomatische Inzidenz des erworbenen Tränennasengangsverschlusses beträgt 30,47 pro 100.000 Personenjahre, wobei Frauen (43,06 pro 100.000 Personenjahre) etwa 2,4-mal häufiger betroffen sind als Männer (18,01 pro 100.000 Personenjahre)10).
| Form | Pathologie | Häufigkeit | Hauptsymptome |
|---|---|---|---|
| Akute Dakryozystitis | Akute eitrige Entzündung des Tränensacks mit Ausbreitung auf umliegendes Gewebe | Ältere Menschen, Vorgeschichte eines Tränennasengangsverschlusses | Schmerzen, Schwellung, Rötung |
| Chronische Dakryozystitis | Verengung des Tränensacks und des Tränennasengangs → Sekretansammlung | Ältere Frauen | Tränen, Augenausfluss, Eiterrückfluss |
| Neugeborenen-Dakryozystitis | CNLDO + Sekundärinfektion | Neugeborenes | Schwellung des Tränensacks, mukopurulentes Augensekret |
| Tränenstein (Dakryolith) | Bakteriensteinbildung → Tränenwegsverschluss | Erwachsener | Tränenfluss, wiederkehrende Dakryozystitis |
Symptome der akuten Dakryozystitis
Tränenfluss und Augensekret: von Beginn an vorhanden
Deutliche Rötung, Schwellung und Schmerz im Tränensackbereich: Der Bereich etwas unterhalb des inneren Augenwinkels (Canthus) ist geschwollen und bei Berührung stark schmerzhaft
Ausbreitung zur Orbitalphlegmone: Wenn die Infektion in die Tiefe fortschreitet, kann es zu Exophthalmus, Bewegungseinschränkung des Auges und Sehverschlechterung kommen
Symptome der chronischen Dakryozystitis
Tränenfluss und Augenausfluss: lang anhaltende, persistierende Symptome
Leichte Schwellung um den Tränensack: anhaltende Schwellung, aber weniger ausgeprägt als in der akuten Phase
Therapieresistente chronische Konjunktivitis: Neigung zu wiederkehrenden Bindehautentzündungen
Eiterrückfluss aus der Tränenpünktchen: Bei Druck auf den Tränensack oder bei der Tränenwegsspülung fließt Eiter aus dem Tränenpünktchen zurück
Bei der akuten Dakryozystitis schwillt der Bereich unterhalb des inneren Augenwinkels (innerer Canthus) plötzlich an und verursacht starke Schmerzen. Sie kann von hohem Fieber und allgemeinem Unwohlsein begleitet sein.
Bei der chronischen Dakryozystitis sind Tränenfluss (ständiges Tränen) und Augenausfluss (Sekret) die Hauptbeschwerden. Patienten kommen oft mit der Aussage: „Wenn ich auf mein Auge drücke, kommt eitriges Material heraus“ oder „Die wiederkehrende Rötung des Auges heilt nicht ab“.
Bei der neonatalen Dakryozystitis werden Schwellung des Tränensackbereichs, mukopurulenter Augenausfluss und Tränenfluss beobachtet. Tränensackspülung oder Druck auf den Tränensack führen zu Eiterrückfluss. Berichten zufolge sind die häufigsten Erreger Staphylococcus aureus und Haemophilus influenzae.
Akute Dakryozystitis: Deutliche Rötung, Schwellung und Druckschmerz unterhalb des inneren Augenwinkels. Die Haut ist gespannt. In schweren Fällen kann sie zu einer orbitalen Cellulitis fortschreiten, mit Exophthalmus und eingeschränkter Augenbeweglichkeit.
Chronische Dakryozystitis: Leichte Schwellung im Bereich des Tränensacks tastbar. Durch Druck auf den Tränensack oder Tränenwegsspülung wird Eiterrückfluss aus dem Tränenpünktchen bestätigt. Der abfließende Eiter wird zur mikroskopischen Untersuchung und Bakterienkultur eingeschickt, um den Erreger zu identifizieren und ein Antibiogramm zu erstellen.
Dakryolithiasis: Wiederkehrende Dakryozystitis und Canaliculitis. Bakterielle Steine erscheinen mikroskopisch als grampositive verzweigte Filamente.
Die akute Dakryozystitis fällt oft durch starke Schmerzen, Schwellung und Rötung unterhalb des inneren Augenwinkels auf. Bei der chronischen Dakryozystitis bestehen anhaltender Tränenfluss und Augenausfluss, und Druck auf den inneren Augenwinkel führt zu Eiteraustritt (Eiterrückfluss aus dem Tränenpünktchen), was ein charakteristisches Zeichen ist. Bei Neugeborenen sind Schwellung in der Nähe des inneren Augenwinkels und mukopurulenter Ausfluss die Hauptbeschwerden.
Eine Dakryozystitis tritt häufig sekundär zu einem Verschluss des Tränennasengangs bei älteren Menschen auf. Der Tränennasengang von Frauen ist anatomisch tendenziell enger, daher tritt die Erkrankung häufiger bei Frauen auf. Die symptomatische Inzidenz des erworbenen Tränennasengangverschlusses beträgt 30,47 pro 100.000 Personenjahre, wobei Frauen (43,06 pro 100.000 Personenjahre) etwa 2,4-mal häufiger betroffen sind als Männer (18,01 pro 100.000 Personenjahre)10). Die Inzidenz steigt mit dem Alter und erreicht ihren Höhepunkt zwischen 70 und 79 Jahren10). Es gibt keinen signifikanten Unterschied zwischen den ethnischen Gruppen (Weiße und Nicht-Weiße)10).
Bei der neonatalen Dakryozystitis wird angenommen, dass etwa 2–4 % der angeborenen Tränennasengangverschlüsse (CNLDO) in eine Dakryozystitis übergehen. Die spontane Heilungsrate des CNLDO selbst ist mit 96 % nach 12 Lebensmonaten hoch3). Die Komplikationsrate einer akuten Dakryozystitis bei angeborener Dakryozystozele (CDC) wird mit 15,2–75 % angegeben6).
Die Behandlungsergebnisse durch Sondierung nehmen mit dem Alter ab: 80–90 % im Alter von 1 Jahr, 73–84 % mit 2 Jahren, 65–75 % mit 3 Jahren und 63 % mit 4–5 Jahren5).
Tränensacksteine treten bei 7,5 % der Fälle von Tränennasengangverschluss auf2) und stellen einen Risikofaktor für eine akute Dakryozystitis dar.
Inspektion, Palpation und Tränensackkompression
Tränensackkompression (Crigler-Methode) : Drücken Sie auf den Bereich des Tränensacks unterhalb des inneren Augenwinkels und prüfen Sie auf Eiterrückfluss aus den Tränenpünktchen. Ein Rückfluss bestätigt nahezu eine Dakryozystitis.
Inspektion in der akuten Phase : Überprüfen Sie Rötung, Schwellung, Überwärmung und Druckschmerz im Bereich des Tränensacks. Bei Exophthalmus oder Bewegungseinschränkung des Auges ist eine Ausbreitung auf eine Orbitalphlegmone zu vermuten.
Tränenwegsspülung und -untersuchung
Tränenwegsspülung (Tränenwegsdurchgängigkeitstest) : Injizieren Sie Kochsalzlösung durch das Tränenpünktchen; bei Eiterrückfluss ist eine Dakryozystitis bestätigt. Auch zur Lokalisation des Verschlusses nützlich.
Bakterienkultur und Ausstrichmikroskopie : Verwenden Sie den abfließenden Eiter als Probe zur Identifizierung des Erregers und zur Durchführung eines Antibiogramms.
Tränenwegsendoskopie : Ermöglicht die direkte Betrachtung des Tränenwegsinnenraums zur detaillierten Beurteilung der Verschlussstelle und des Schleimhautzustands2).
Bildgebende Untersuchungen
CT-Untersuchung : Beurteilung der Orbita und der Nasennebenhöhlen, um eine Ausbreitung auf eine Orbitalphlegmone zu überprüfen.
Dakryozystographie: Kontrastmittelinjektion durch den Tränenpunkt zur Lokalisierung der Obstruktion
Bei der akuten Dakryozystitis sind grampositive Bakterien am häufigsten, wobei Staphylococcus aureus und Streptococcus pneumoniae die typischen Erreger sind3). Bei der chronischen Dakryozystitis werden neben grampositiven Bakterien wie Staphylococcus epidermidis und Corynebacterium spp. auch gramnegative Bakterien wie Pseudomonas aeruginosa nachgewiesen4). Bei der akuten Dakryozystitis überwiegen aerobe Bakterien, während bei der chronischen Dakryozystitis der Anteil anaerober Bakterien zunimmt3,4).
| Bakterienart | Akute Dakryozystitis | Chronische Dakryozystitis |
|---|---|---|
| S. aureus | Am häufigsten3) | Nachweisbar |
| S. pneumoniae | Häufig3) | Selten |
| S. epidermidis | Wenig | Häufig4) |
| Corynebacterium spp. | Nachweis vorhanden | Häufig4) |
| Pseudomonas spp. | Selten | Nachweis vorhanden4) |
| Anaerobier | Wenig | Zunehmend3,4) |
Anatomie der Tränenwegsendoskopie
Die häufigsten Erreger der Dakryolithiasis sind Aktinomyzeten, wobei anaerobes Actinomyces die repräsentative Spezies ist. Die Diagnose kann gestellt werden, wenn die Gram-Färbung grampositive, verzweigte Filamente zeigt.
Abgrenzung zum Tumor – unbedingt beachten
Auch bei Symptomen einer chronischen Dakryozystitis ist es wichtig, einen Tränensacktumor auszuschließen. Insbesondere wenn die Raumforderung schnell wächst oder nicht auf Antibiotika anspricht, sollte eine Biopsie während der DCR oder durch diagnostische Punktion erfolgen.
Systemische und lokale Antibiotikagabe, um eine Ausbreitung der Entzündung zu verhindern. Bei starken Schmerzen im Tränensackbereich erfolgt eine Punktion und Drainage. Nach Abklingen der Entzündung wird eine definitive Operation (DCR) geplant.
Antibiotikatherapie:
Nach Abklingen der Entzündung wird als definitive Behandlung der Dakryozystitis eine Dakryozystorhinostomie (DCR) geplant. Eine alleinige Drainage führt zu Rezidiven, daher ist eine Wiederherstellung der Tränenwege erforderlich.
Die chronische Dakryozystitis ist allein mit Antibiotika schwer heilbar. Die kurative Behandlung ist die Wiederherstellung der Tränenwege, die eine Tränenwegsschienung oder Dakryozystorhinostomie (DCR) erfordert. Die Reokklusionsrate nach Tränenwegsschienung (blinde Schienung) bei chronischer Dakryozystitis ist mit 45–80 % hoch.
Die DCR erreicht eine Erfolgsrate von 90–99 % 2). Die Erfolgsrate der Tränenwegsschienung unter Tränenwegsendoskopie (DEP/SEP-Methode) beträgt 70–87 % ein Jahr nach Schienenentfernung 2). Die Überlebensrate 3.000 Tage nach Schienenentfernung beträgt 64 %, mit einem langfristigen Rezidivrisiko 2). Mit Rezidiven assoziierte Faktoren sind: Vorgeschichte einer Dakryozystitis, lange Krankheitsdauer, lange Verschlussstrecke und männliches Geschlecht 2).
Die externe DCR und die endonasale DCR zeigen beide hohe Erfolgsraten 4,5). Die externe Methode erfordert einen Hautschnitt, ermöglicht aber eine Operation unter Sicht, wobei über eine etwas höhere Erfolgsrate berichtet wird 5). Die endonasale Methode (transnasale endoskopische DCR) hat den Vorteil, dass kein Hautschnitt erforderlich ist und sie kosmetisch überlegen ist 4).
| Operationsverfahren | Erfolgsrate | Langzeitergebnisse | Merkmale |
|---|---|---|---|
| DCR (externer Zugang) | 90–99 %2) | Reokklusionsrate < 10 % | Goldstandard |
| DCR (endonasaler Zugang) | 85–95 %4) | Ähnlich wie externer Zugang | Kein Hautschnitt, kosmetisch |
| Schlauchplatzierung unter Tränenwegsendoskopie | 70–87 % (1 Jahr)2) | 64 % nach 3.000 Tagen2) | Minimalinvasiv, ambulant |
| Blinde Schlauchplatzierung | 20–55 % | Reokklusionsrate 45–80 % | Derzeit nicht empfohlen |
Eine alleinige Antibiotikatherapie ist schwierig heilbar. Für eine radikale Heilung ist eine Dakryozystorhinostomie (DCR) erforderlich, mit einer hohen Erfolgsrate von 90–99 %. Eine alleinige Tränenwegsschlauchplatzierung (blinde Schlauchplatzierung) hat eine hohe Reokklusionsrate von 45–80 % und wird derzeit nicht empfohlen. Die Schlauchplatzierung unter Tränenwegsendoskopie ist minimalinvasiv, aber die Erfolgsrate nach einem Jahr beträgt 70–87 %, nicht so hoch wie bei der DCR.
Die externe Methode ist das klassische Standardverfahren mit Hautinzision und direkter Anastomose unter Sicht, mit einer Erfolgsrate von 90–99 %. Die endonasale Methode wird unter Nasenendoskopie durchgeführt, ohne Hautinzision, was kosmetisch vorteilhaft ist, aber einige Berichte zeigen eine etwas niedrigere Erfolgsrate 8,9). In den letzten Jahren gibt es zunehmend Berichte, dass beide Verfahren je nach Erfahrung des Chirurgen gleichwertige Ergebnisse liefern.
Führen Sie antibiotische Augentropfen und eine Massage des Tränensacks durch. Bei starker Entzündung oder Schwellung der Umgebung wird auch eine systemische Antibiotikagabe durchgeführt. Wenn keine Besserung eintritt, wird eine Sondierung der Tränenwege durchgeführt, um die Obstruktion des Tränennasengangs zu öffnen und Eiter zu entleeren.
Rezeptbeispiel:
Die spontane Heilungsrate der CNLDO selbst ist mit 96 % im Alter von 12 Monaten hoch 3). Daher wird bei Fehlen einer akuten Dakryozystitis eine Beobachtung mit antibiotischen Augentropfen und Tränensackmassage empfohlen 1). Antibiotische Augentropfen reduzieren Augenausfluss und eitrig-schleimige Sekretion, aber es gibt keine Evidenz, dass sie die Heilungsrate erhöhen. Eine Langzeitanwendung birgt das Risiko von Resistenzen, daher nur bei Bedarf anwenden 1).
Die Erfolgsrate der Sondierung nimmt mit dem Alter ab: 80–90 % mit 1 Jahr, 73–84 % mit 2 Jahren, 65–75 % mit 3 Jahren und 63 % mit 4–5 Jahren 5). Die Heilungsrate der Sondierung unter Tränenwegsendoskopie ist mit 92,3–100 % hoch 1). Bei einseitiger CNLDO im Alter von 6–9 Monaten wird eine sofortige Sondierung in der Ambulanz schwach empfohlen (Evidenzgrad C) 1).
Bei angeborenem Dakryozystozele (CDC) mit akuter Dakryozystitis ist eine frühzeitige chirurgische Behandlung indiziert 6).
Eine angeborene Tränenwegsstenose heilt bei 96 % der Fälle innerhalb von 12 Monaten spontan aus 3). Ohne akute Dakryozystitis ist die Grundstrategie die Beobachtung mit antibiotischen Augentropfen und Tränensackmassage 1). Bei fehlender Besserung wird eine Sondierung durchgeführt. Bei angeborenem Tränensackdivertikel (Dakryozystozele) mit akuter Dakryozystitis ist ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff indiziert 6).
Die Grundlage der Behandlung ist die vollständige Entfernung des Tränensteins (Dakryolith) aus den Tränenwegen. Da dies mit Schmerzen durch Entzündung einhergeht, ist eine ausreichende Lokalanästhesie (intrakanalikuläre Anästhesie und Blockade des Nervus infratrochlearis) erforderlich.
Tränensacksteine treten bei 7,5 % der Fälle mit Tränenwegsstenose auf. Von 23 Fällen konnten 21 über die Nase entfernt werden, aber 2 Fälle waren zu groß und erforderten eine DCR 2). Oft ist eine vollständige Entfernung in einer Sitzung nicht möglich, sodass mehrere Behandlungen erforderlich sein können.
Eine chronische Dakryozystitis stellt ein Risiko für eine postoperative Endophthalmitis nach intraokularen Eingriffen (z. B. Kataraktoperation) dar. Vor einem intraokularen Eingriff sollte eine Tränenwegsbeurteilung erfolgen. Wird eine Dakryozystitis festgestellt, ist es wichtig, vor der Operation die Tränenwege durch eine DCR oder ähnliches zu normalisieren.
Eine chronische Dakryozystitis ist ein Risiko für eine postoperative Endophthalmitis. Daher wird vor intraokularen Eingriffen (Katarakt usw.) eine Tränenwegsbeurteilung durchgeführt. Wird eine Dakryozystitis festgestellt, erfolgt zunächst eine Behandlung (DCR usw.) und dann der intraokulare Eingriff. Nach Bestätigung der Normalisierung der Tränenwege kann die Operation mit üblichem Risikomanagement durchgeführt werden.
Der Abflussweg der Tränenflüssigkeit verläuft in folgender Reihenfolge: oberer und unterer Tränenpunkt → Tränenkanälchen (vertikaler Teil 2 mm + horizontaler Teil 8 mm) → gemeinsames Tränenkanälchen → Tränensack (Länge ca. 12 mm) → Tränennasengang (Länge ca. 12 mm) → unterer Nasengang. Der Tränensack befindet sich in der knöchernen Tränensackgrube (zwischen der vorderen und hinteren Tränenleiste). Am unteren Ende des Tränennasengangs befindet sich eine Schleimhautklappe, die Hasner-Klappe. Die unvollständige Öffnung dieser Hasner-Klappe ist die Hauptursache für die angeborene Tränennasengangsstenose (CNLDO)1).
Akute Dakryozystitis: Verschluss des Tränennasengangs → Bakterienvermehrung im Tränensack → akute eitrige Entzündung → Ausbreitung auf das umliegende Gewebe. Bei Fortschreiten zu einer Orbitalphlegmone werden Sehvermögen und Augenbewegungen beeinträchtigt.
Chronische Dakryozystitis: Stenose der Tränenwege → Ansammlung von Abfallstoffen und Sekreten → Vermehrung anaerober Bakterien → chronischer Entzündungsverlauf. Die anhaltende chronische Entzündung führt zu einer Verdickung und Fibrose der Schleimhaut des Tränennasengangs, was einen Teufelskreis auslöst, der die Obstruktion verschlimmert.
Tränensteinleiden: Actinomyces israelii bildet Kolonien im Lumen des Gangs und bildet Bakteriensteine. Diese Steine verstopfen das Lumen und verursachen Dakryozystitis und Canaliculitis. Gram-positive verzweigte fadenförmige Bakterien sind charakteristisch und können mit der Gram-Färbung nachgewiesen werden.
Neonatale Dakryozystitis: Die unvollständige Öffnung der Hasner-Klappe (angeborene Tränennasengangsstenose) führt zur Ansammlung von Sekreten im Tränensack, die dann sekundär durch Staphylococcus aureus oder Haemophilus influenzae u.a. infiziert werden. Bei Fällen mit früher Bildung einer Tränensackmukozele (angeborene Dakryozystozele) ist die Komplikationsrate einer akuten Dakryozystitis besonders hoch1,6).
Akute Dakryozystitis: Durch geeignete Antibiotikagabe und gegebenenfalls Punktion und Drainage kann die Entzündung zurückgehen, aber zur Heilung ist eine Tränenwegschirurgie (Dakryozystorhinostomie, DCR) erforderlich. Da die Tränennasengangsstenose nach alleiniger Entzündungshemmung bestehen bleibt, tritt die akute Dakryozystitis bei Nichtbehandlung erneut auf. Wenn die Entzündung nicht zurückgeht, kann sie zu einem perisakkulären Abszess und zur Bildung einer Hautfistel fortschreiten.
Chronische Dakryozystitis: Die Erfolgsrate der DCR beträgt 90–99 %2), und bei rechtzeitiger Operation ist eine hohe Heilungsrate zu erwarten. Die endoskopische Tränenwegssondierung mit Schlauchimplantation ist minimalinvasiv, aber die Überlebensrate (Offenheitsrate) 3000 Tage nach Entfernung des Schlauches beträgt 64 %2), daher ist es wichtig, das langfristige Rezidivrisiko ausführlich zu erklären. Zu den Risikofaktoren für ein Rezidiv gehören eine Vorgeschichte von Dakryozystitis, eine lange Krankheitsdauer, eine lange Verschlussstrecke und männliches Geschlecht2). Da eine chronische Dakryozystitis ein Risikofaktor für eine postoperative Endophthalmitis nach intraokularer Chirurgie ist, ist die Beurteilung der Tränenwege vor einer Kataraktoperation wichtig.
Neonatale Dakryozystitis: Die spontane Heilungsrate der CNLDO ist mit 96 % im Alter von 12 Monaten hoch3). Die Heilungsrate durch Sondierung ist umso höher, je jünger das Kind zum Zeitpunkt der Behandlung ist, und eine Durchführung vor dem ersten Lebensjahr ist wünschenswert5). Für die endoskopische Tränenwegssondierung werden hohe Heilungsraten von 92,3–100 % berichtet1).
Tränenstein (Dakryolith): Die Prognose ist gut, wenn der Stein vollständig entfernt wird. Allerdings ist es oft nicht möglich, ihn in einer einzigen Behandlung zu entfernen, sodass mehrere Eingriffe erforderlich sein können.
