Die Kanalikulitis ist eine chronische infektiöse Entzündung der Tränenkanälchen (oberes und unteres), die zum Tränenwegssystem gehören. Die meisten Erreger sind Actinomyces israelii, die im Tränenkanälchen Konkremente (Dakryolithen) bilden; seltener werden sie durch Bakterien wie Propionibacterium, Streptokokken oder Pilze (Aspergillus, Candida) verursacht.
Der Tränenweg ist eine durchgehende Struktur: Tränenpunkt → Tränenkanälchen (oben und unten) → gemeinsames Tränenkanälchen → Tränensack → Nasentränenkanal. Die Kanalikulitis ist eine auf das Tränenkanälchen beschränkte Infektion in diesem System. Sie tritt bevorzugt im unteren Tränenkanälchen auf und betrifft häufiger Frauen mittleren Alters.
Patienten stellen sich oft mit einer einseitigen therapieresistenten Bindehautentzündung in der Augenarztpraxis vor, und es kann einige Zeit dauern, bis eine korrekte Diagnose und Behandlung erfolgt. Das Erkennen der charakteristischen Veränderungen des Tränenpunktes (Erweiterung, Rötung, Auspressen von Sekret) ist der Schlüssel zur Frühdiagnose.
Aktinomyzeten (am häufigsten)
Erreger: Actinomyces israelii
Anaerober, grampositiver Fadenpilz. Er ist am besten an die anaerobe Umgebung im Tränenkanälchen angepasst und bildet Schwefelgranula. Tränensteine entstehen durch Kalziumablagerung auf Aktinomyzetenkolonien.
Bakteriell
Erreger: Propionibacterium, Nocardia, Streptokokken, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
Nocardia wird zu den aeroben Aktinomyzeten gezählt. Fusobacterium ist ein anaerobes Bakterium und kann ebenfalls Tränensteine bilden.
Pilzbedingt
Erreger: Aspergillus, Candida
Selten, aber oft therapieresistent. Die zusätzliche Gabe von Antimykotika (z. B. Pimaricin-Augentropfen) kann erforderlich sein.
Einseitige Rötung, Augenausfluss und Tränenfluss sind die Hauptbeschwerden. Sie wird oft vermutet, wenn eine chronische Konjunktivitis diagnostiziert wird und sich unter antibiotischen Augentropfen nicht bessert. Ein charakteristisches Zeichen ist die Rötung und Erweiterung des Tränenpunktes (Punch-out-Erscheinung), und Druck auf den Tränenpunkt führt zu eitrigem oder schwefelgranulaähnlichem Ausfluss. Dieses Druckzeichen ist der Schlüssel zur Diagnose.
Die Hauptbeschwerden sind Rötung, Augenausfluss und Tränenfluss, ähnlich einer einseitigen chronischen Konjunktivitis. In den meisten Fällen tritt die Läsion im unteren Tränenkanälchen auf. Anfangs werden antibiotische Augentropfen bei chronischer Konjunktivitis verordnet, bessern sich jedoch nicht, und der Verlauf ist oft therapieresistent.
| Befund | Beschreibung | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|
| Erweiterung des Tränenpunkts (Punch-out-Erscheinung) | Der Tränenpunkt ist erweitert und gerötet | Charakteristischster Befund. Ausgangspunkt für den Verdacht auf eine Canaliculitis |
| Schwellung um den Tränenpunkt | Strangförmige Schwellung entlang des Tränenkanälchenverlaufs | Hinweis auf Entzündung oder Pilzmasse im Tränenkanälchen |
| Sekretausdruck bei Druck | Druck auf den Tränenpunkt entleert eitriges oder schwefelgranulatähnliches Sekret | Pathognomonischer (krankheitsspezifischer) Befund |
| Entzündung der Lidbindehaut | Rötung, Verdickung, papilläre Hypertrophie | Bild einer therapieresistenten Konjunktivitis |
Das Ausdrücken von schwefelgranulatähnlichem Sekret durch Druck auf den Tränenpunkt ist ein hochspezifisches Zeichen für eine Canaliculitis, und wenn dieses Zeichen bestätigt wird, ist die klinische Diagnose nahezu gesichert.
Es handelt sich um eine Bakterienmasse, die mit bloßem Auge als gelb-weißes, körniges Material sichtbar ist und durch Ablagerung von Calciumsalzen auf Aktinomyzeten-Kolonien entsteht. Der Begriff „Schwefel“ bezieht sich auf das Aussehen und die Farbe, nicht auf tatsächlichen Schwefel. Unter dem Mikroskop ist eine dichte Struktur aus fadenförmigen Aktinomyzeten zu erkennen.
Es handelt sich um eine steinähnliche Substanz, die durch Verweilen und Wachstum von Schwefelgranulaten im Tränenkanälchen entsteht. Das Vorhandensein eines Dakryolithen im Tränenkanälchen führt zu einer anhaltenden chronischen Entzündung, die allein mit Antibiotika nicht heilt.
Sie tritt häufig bei Frauen mittleren und höheren Alters auf und stellt sich oft als einseitige, therapieresistente Konjunktivitis in der augenärztlichen Praxis vor. Bekanntlich tritt sie bevorzugt im unteren Tränenkanälchen auf. Genaue demografische Daten sind begrenzt, aber bei Patienten mit Tränenfluss und Augenausfluss ist die Abgrenzung zur chronischen Konjunktivitis wichtig.
Bei Tränenwegsstenosen treten häufig Steine (Dakryolithen) in den Tränenwegen auf. Gemäß den Leitlinien zur Tränenwegsendoskopie sind Tränensacksteine bei 7,5 % der Fälle mit Nasen-Tränenkanalstenose assoziiert 1), was darauf hindeutet, dass eine Prädisposition für Steinbildung im gesamten Tränensystem bestehen kann.
Es gibt Fälle, in denen ein zur Behandlung des trockenen Auges verwendeter Tränenpunkt-Plug in das Tränenkanälchen disloziert und als Fremdkörperreaktion und Entzündungsherd eine Canaliculitis verursacht 1). Bei Patienten mit Zustand nach Tränenpunkt-Plug-Insertion, die eine therapieresistente Konjunktivitis aufweisen, sollte eine Canaliculitis durch Plug-Dislokation in Betracht gezogen werden.
Bei anhaltender einseitiger therapieresistenter Konjunktivitis ist es wichtig, aktiv eine Canaliculitis in Betracht zu ziehen. Das diagnostische Vorgehen in der Praxis wird im Folgenden beschrieben.
Schritt 1: Inspektion des Tränenpunkts Überprüfen Sie das Vorhandensein von Rötung und Erweiterung (Punch-out-Erscheinung) des Tränenpunkts.
Schritt 2: Tränenpunkt-Kompressionstest Komprimieren Sie den Tränenpunkt entlang des Verlaufs des Tränenkanälchens und überprüfen Sie den Ausfluss von Sekreten. Wenn eitrige oder schwefelgranulatartige Sekrete ausgestoßen werden, ist die klinische Diagnose einer Canaliculitis gesichert.
Schritt 3: Tränenwegsspülung Führen Sie eine Tränenwegsspülung durch. Bei einer Canaliculitis findet sich häufig keine Obstruktion der Tränenwege. Da eine Dakryozystitis oft mit einer Tränenwegsobstruktion einhergeht, ist die Überprüfung der Durchgängigkeit für die Differentialdiagnose nützlich.
Schritt 4: Mikrobiologische Untersuchung Entnehmen Sie die aus dem Tränenkanälchen ausgestoßenen eitrigen Sekrete und führen Sie eine Gram-Färbung, einen mikroskopischen Direktnachweis und eine anaerobe Kultur durch, um den Erreger zu identifizieren.
| Untersuchung | Methode / Beurteilung | Bedeutung |
|---|---|---|
| Gram-Färbung | Gram-positive, verzweigte fadenförmige Bakterien (charakteristisch für Actinomyceten) | Ermöglicht eine schnelle Abschätzung einer aktinomykotischen Ätiologie |
| Anaerobe Kultur | Kultur unter anaeroben Bedingungen | Actinomyceten sind anaerob, daher ist eine anaerobe Kultur erforderlich |
| Aerobe Kultur | Standardkultur | Nachweis von Nocardia, Candida, Aspergillus usw. |
Die mikroskopische Untersuchung von Actinomyces-Abstrichen ist charakteristisch: Der Nachweis grampositiver, verzweigter fadenförmiger Bakterien ermöglicht die Verdachtsdiagnose einer aktinomykotischen Canaliculitis.
Die Dakryoendoskopie ermöglicht die direkte Beobachtung von Konkrementen und Entzündungszeichen im Tränenkanälchen. Sie ist nützlich, um die genaue Position und Größe von Konkrementen zu bestätigen und die vollständige Entfernung zu überprüfen 1). Die dakryoendoskopisch geführte Konkremententfernung ermöglicht eine direkte Sichtkontrolle und trägt zur Vermeidung von postoperativen Rezidiven bei 2).
| Differenzialdiagnose | Charakteristische Befunde | Tränenwegsspülung | Differenzialdiagnostischer Punkt |
|---|---|---|---|
| Canaliculitis | Erweiterung des Tränenpünktchens, Ausstoß von Schwefelgranula, strangförmige Schwellung | Durchgängig | Einseitige therapieresistente Konjunktivitis + Tränenpünktchenbefund |
| Dakryozystitis | Schwellung des Tränensacks, massiver Eiterrückfluss bei Druck auf den Tränensack | Verschlossen | Tränenwegsverschluss und Schwellung des Tränensacks dominieren |
| Chronische Konjunktivitis | Rötung und Verdickung der Lidbindehaut | Normal | Häufig beidseitig, kein Tränenpunktbefund |
| Chalazion | Schmerzlose subkutane Masse am Augenlid | Normal | Zentriert auf Lidmasse, kein Tränenpunktbefund |
Die Canaliculitis ist gekennzeichnet durch Schwellung um den Tränenpunkt und Erweiterung des Tränenpunkts, und die Tränenwegsspülung zeigt oft keine Obstruktion. Die Dakryozystitis hingegen zeigt hauptsächlich eine Schwellung des Tränensackbereichs (unterhalb des inneren Augenwinkels), und Druck auf den Tränensack führt zu reichlichem Eiterrückfluss aus dem Tränenpunkt, während die Tränenwegsspülung eine Obstruktion bestätigt. Das Vorhandensein oder Fehlen lokaler Tränenpunktbefunde (Erweiterung, Sekretion bei Druck) ist das wichtigste Unterscheidungsmerkmal.
Die vollständige physikalische Entfernung des Bakterienkonkrements (Bakterienstein) im Tränenkanälchen ist die Grundlage der Behandlung. Der Bakterienstein hat eine dichte Struktur, die das Eindringen von Antibiotika erschwert, und alleinige antibiotische Augentropfen können das Konkrement nicht entfernen, sodass keine Heilung eintritt. Ein chirurgischer Einschnitt und Kürettage sind zwingend erforderlich.
Schritt 1: Canaliculotomie und Entfernung des Bakterienkonkrements
Eine Canaliculotomie wird unter Lokalanästhesie durchgeführt.
Den Inhalt des Tränenkanälchens mit einer Kürette gründlich auskratzen und Pilzmassen sowie Tränensteine vollständig entfernen. Da verbleibende Pilzmassen die Hauptursache für ein Rezidiv sind, ist die vollständige Entfernung von größter Bedeutung.
Bei Verwendung eines Tränenendoskops ist die Entfernung von Tränensteinen und die Bestätigung der vollständigen Entfernung unter direkter Sicht möglich1).
Schritt 2: Postoperative antibiotische Augentropfen und Tränenkanälchenspülung
Postoperativ die Gabe von Fluorchinolon-Augentropfen fortsetzen.
Levofloxacin 0,5 % Augentropfen (Cravit®) 4- bis 6-mal täglich verabreichen. Die Spülung des Tränenkanälchens mit Fluorchinolon-Augentropfen ist ebenfalls als postoperative Maßnahme nützlich.
Bei Pilz-Kanalikulitis die zusätzliche Gabe eines Antimykotikums (z. B. Pimaricin-Augentropfen) in Betracht ziehen.
Schritt 3: Systemische Antibiotika und Nachsorge
Bei Aktinomykose systemisch Penicillin über mehrere Wochen verabreichen.
Amoxicillin 250–500 mg (Sawacillin® etc.) 3-mal täglich über mehrere Wochen fortsetzen. Postoperativ wiederholte Tränenwegspülungen durchführen, um ein Rezidiv zu verhindern. Die Antibiotika basierend auf den Kulturergebnissen entsprechend anpassen.
Kanalikulotomie
Die vollständige Entfernung des Pilzkonglomerats ist von größter Bedeutung; ein verbleibender Rest durch unvollständige Resektion ist die Hauptursache für ein Rezidiv.
Entfernung von Pilzsteinen unter Tränenwegsendoskopie
Durch die Verwendung eines Tränenwegsendoskops kann die genaue Position des Pilzsteins direkt visualisiert und entfernt werden. Eine Bestätigung der vollständigen Entfernung ist möglich, was zur Rezidivprophylaxe nützlich ist2).
Umgang mit einem dislozierten Tränenpünktchen-Plug
Bei einer Dislokation des Tränenpünktchen-Plugs wird versucht, diesen durch Inzision des Tränenpünktchens zu entfernen oder unter Tränenwegsendoskopie in die Nasenhöhle auszustoßen1).
| Medikament | Dosierung und Anwendung | Indikation |
|---|---|---|
| Levofloxacin-Augentropfen 0,5 % (Cravit®) | 4- bis 6-mal täglich | Postoperative Fortsetzung, Spülung des Tränenkanälchens |
| Amoxicillin-Kapsel 250 mg (Sawacillin® etc.) | 3-mal täglich über mehrere Wochen | Aktinomykotische Infektion (systemische Gabe) |
| Pimaricin-Augentropfen (Natamycin-Augentropfen) | 4-6 mal täglich | Pilzbedingt (bei Bedarf) |
Bei einem Rezidiv aufgrund unvollständiger Entfernung des Pilzkonglomerats wird eine erneute Operation (Reinzision und Kürettage) durchgeführt. Bei Fortschreiten der Tränenwegsstenose kann eine Tränenwegsschienung oder eine DCR (Dakryozystorhinostomie) erforderlich sein.
In der Regel heilt eine alleinige Augentropfentherapie nicht. Das im Tränenkanälchen gebildete Pilzkonglomerat (Dakryolith) hat eine dichte Struktur, sodass Antibiotika die Bakterien im Inneren nur schwer erreichen. Die Grundlage der Behandlung ist die Inzision des Tränenkanälchens unter Lokalanästhesie und die vollständige mechanische Entfernung des Konglomerats mit einem scharfen Löffel. Die postoperative Kombination von antibiotischen Augentropfen (Fluorchinolone) und systemischer Antibiotikagabe (Penicilline bei Aktinomykose) erhöht die Heilungsrate.
Bei vollständiger Entfernung des Pilzkonglomerats ist die Prognose gut und Rezidive sind selten. Bei unvollständiger Entfernung und verbleibenden Dakryolithen im Tränenkanälchen treten hingegen häufig Rezidive auf. Der Einsatz eines Tränenwegsendoskops ermöglicht die Bestätigung der vollständigen Entfernung und ist zur Rezidivprophylaxe nützlich. Bei einem Rezidiv werden eine erneute Inzision und Kürettage durchgeführt.
Das Tränenkanälchen beginnt am Tränenpunkt und verläuft horizontal entlang des Lidrandes. Das obere und untere Tränenkanälchen sind jeweils etwa 8–10 mm lang, vereinigen sich zum gemeinsamen Tränenkanälchen (Canaliculus communis) und münden dann in den Tränensack. Das Lumen des Tränenkanälchens ist abgeflacht und hat normalerweise einen Durchmesser von etwa 0,5–1 mm.
Das Lumen des Tränenkanälchens hat nur eine begrenzte Verbindung zur Außenluft, wodurch leicht ein anaerobes Milieu entsteht. Actinomyces israelii ist ein obligat oder fakultativ anaerobes Bakterium, das sich an diese Umgebung anpasst und leicht vermehrt. Dass sich Aktinomyzeten, die an offenen Stellen (Haut, Bindehaut) nur schwer wachsen, im Tränenkanälchen bevorzugt ansiedeln können, liegt an dieser anatomischen Besonderheit.
Die Struktur des Dakryolithen ähnelt einem Festkörper mit dichten Kolonien und Kalziumablagerungen, sodass Antibiotikamoleküle nur schwer zu den Bakterien im Inneren des Klumpens gelangen. Zudem behindert die biofilmartige Struktur an der Oberfläche des Klumpens das Eindringen des Medikaments. Daher können antibiotische Augentropfen allein die Bakterien an der Oberfläche nur teilweise entfernen, nicht jedoch den gesamten Klumpen, was nach Absetzen der Medikation zu erneuter Vermehrung und Rückfall führt. Dies ist der Grund, warum die chirurgische Entfernung des Klumpens die einzige kurative Behandlung ist.
Die Dakryoendoskopie ist eine Technik, bei der ein dünner Fiberendoskop in die Tränenwege eingeführt wird, um das Lumen des Tränenkanals direkt zu betrachten1). Bei der Canaliculitis kann das Vorhandensein, die Lage und die Größe des Dakryolithen direkt bestätigt und die vollständige Entfernung überprüft werden2). Im Vergleich zur traditionellen blinden Canaliculotomie und Kürettage wird eine zuverlässigere Entfernung des Dakryolithen erwartet. Gemäß den Leitlinien für die Dakryoendoskopie-Praxis ist die vollständige Entfernung des Steins bei Canaliculitis mit Tränenkanalstein direkt mit der Heilung verbunden1), und die Verbreitung der endoskopischen Technik trägt zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse bei.
Es wurden Fälle von Canaliculitis berichtet, die durch die Dislokation von Punctum-Plugs verursacht wurden, die häufig zur Behandlung des trockenen Auges eingesetzt werden1). Nachdem der Plug in das Tränenkanälchen gefallen ist, wird er als Fremdkörper zum Kern von Entzündung und Infektion. Bei Patienten mit Punctum-Plug, die eine therapieresistente Konjunktivitis entwickeln, sollte diese Pathologie in Betracht gezogen werden. Die Behandlung umfasst die Entfernung durch Punctotomie oder die nasale Ausstoßung unter Dakryoendoskopie.
日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
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