Die angeborene Tränenwegsstenose (congenital nasolacrimal duct obstruction; CNLDO) ist ein Zustand, bei dem die kaudale Öffnung des Tränennasengangs angeboren nicht in den unteren Nasengang mündet. Sie tritt bei 6–20 % der Neugeborenen auf und ist die häufigste Tränenwegserkrankung bei Kindern. 1)
Am unteren Ende des Tränennasengangs wird in der 13. Schwangerschaftswoche eine verschmolzene Membran aus Tränennasengangepithel und Nasenschleimhaut beobachtet. Diese Membran verschwindet etwa ab der 32. Woche, und der Tränennasengang öffnet sich in die Nasenhöhle, bleibt aber bei etwa 20% der Föten in der 38. Woche, kurz vor der Geburt, bestehen. Das Fortbestehen dieser Membran wird als angeborene Tränennasengangsobstruktion bezeichnet. Diese Membran verschwindet auch nach der Geburt oft spontan, und der Tränennasengang öffnet sich natürlich; die Tränenwege des Neugeborenen gelten als in der Entwicklung befindlich.
Etwa 80% der Fälle sind einseitig, und es wurden keine Geschlechtsunterschiede oder klaren genetischen Prädispositionen festgestellt. 1)
Die spontane Heilungsrate ist hoch: etwa 60% heilen innerhalb von 3 Monaten und etwa 90% innerhalb von 12 Monaten nach der Geburt. Eine prospektive Studie berichtet sogar eine spontane Heilungsrate von 96% nach 12 Monaten. 4) Die spontane Heilungsrate im ersten Lebensjahr wird mit 89-96% angegeben. 1)
Etwa 90% der Fälle heilen spontan bis zum Alter von 12 Monaten. Eine korrekt durchgeführte Tränensackmassage (Crigler-Methode) kann die Heilung fördern. 4) Wenn die Symptome nach dem ersten Lebensjahr anhalten, wird ein Eingriff wie eine Sondierung in Betracht gezogen.
Die Hauptsymptome sind Tränenfluss und Augenausfluss, die bereits in der frühen Neugeborenenperiode auftreten.
Die häufigste Ursache einer CNLDO ist eine membranöse Obstruktion aufgrund einer verzögerten Rückbildung der Hasner-Klappe. Weitere Ursachen sind knöcherne Obstruktionen (Stenose des gesamten Tränennasenkanals oder Verengung des knöchernen Kanals) und eine angeborene proximale Tränenwegshypoplasie (Hypoplasie des Tränenpünktchens und des Tränenkanälchens).
Die Risikofaktoren für CNLDO sind wie folgt:
Die Verteilung schwerer CNLDO ist wie folgt: vollständiger Verschluss 35%, Tränenpunkt-Aplasie 15%, angeborene Fistel 10%, kraniofazialer Defekt 5%. 1)
Beim Down-Syndrom tritt CNLDO bei bis zu 30% der Fälle auf, häufiger als bei normalen Neugeborenen (6-20%). 1) Es wird angenommen, dass begleitende kraniofaziale Strukturanomalien dazu beitragen.
Die Diagnose einer CNLDO erfolgt mittels Anamnese, Inspektion, Palpation, Farbstoffverweiltest und Tränenwegsspülung.
Farbstoffverweiltest (FDDT): Befeuchten Sie einen Fluoreszein-Augenuntersuchungsstreifen mit Kochsalzlösung und legen Sie ihn auf die Bindehaut des unteren Augenlids. Achten Sie darauf, dass das Auge nicht gerieben wird, und warten Sie etwa 15 Minuten. Beobachten Sie die Augenoberfläche im Dunkelraum mit blauem Licht; wenn Farbstoff zurückbleibt, liegt eine Tränenabflussstörung vor. Wenn fluoreszierender Farbstoff im Nasenschleim erreicht wird, ist die Durchgängigkeit des Tränenwegs bestätigt, sodass ein angeborener Tränennasengangsverschluss ausgeschlossen werden kann. 4) Sensitivität 90%, Spezifität 100%. 1)
Tränenwegsspülung: Zur definitiven Diagnose eines Tränenwegsverschlusses nützlich, aber bei Kindern ist eine Fixierung zur Bewegungskontrolle erforderlich. Es handelt sich um eine invasive Untersuchung, bei der das Kind in ein Handtuch gewickelt und der Kopf fixiert wird. 4) Bei angeborenem Tränennasengangsverschluss wird während der Spülung ein eitriger Rückfluss beobachtet.
CT-Untersuchung: Wird bei Verdacht auf knöcherne Obstruktion durchgeführt.
| Untersuchungsmethode | Merkmale |
|---|---|
| Farbstoffretentionstest (FDDT) | Sensitivität 90 %, Spezifität 100 % |
| Tränenwegsdurchgängigkeitstest | Bestätigung der Obstruktion. Invasiv. Bei Kindern ist Fixierung erforderlich. |
| CT | Beurteilung der knöchernen Obstruktion |
Eine Abgrenzung zu folgenden Erkrankungen ist erforderlich. 4)
Dabei wird ein Finger auf den Tränensack gelegt und Druck in Richtung des unteren Endes des Tränennasengangs ausgeübt, ohne dass der Inhalt des Tränensacks durch den Tränenpunkt austritt. 5–10 Wiederholungen pro Satz, 2–4 Sätze pro Tag. Eine einfache Massage (leichtes Drücken des Tränensacks) verbessert die Heilungsrate nicht. 4)
Die Leitlinienempfehlung ist CQ1 „Schwache Empfehlung zur Durchführung“ (Evidenzstärke C). 4)
Ergebnisse der wichtigsten RCTs:
Vorhandene Daten berichten über eine Erfolgsrate von über 85 %. 1) Es gibt keine Berichte über offensichtliche Nachteile, aber es wurden Fälle von Tränensackruptur mit Zellulitis nach Massage berichtet. Es kann für Eltern schwierig sein, dies korrekt durchzuführen.
Bei starkem Augenausfluss verwenden Sie Tosufloxacin 0,3 %. Die Leitlinie CQ2 empfiehlt „Schwache Empfehlung zur Durchführung“ (Evidenzstärke C), aber es gibt wichtige Hinweise. 4)
Die altersabhängigen Indikationen für die Sondierung sind wie folgt:
In Leitlinie CQ3 wird für einseitige Fälle „schwach empfohlen, eine Sondierung unter Lokalanästhesie im Alter von etwa 6–9 Monaten durchzuführen“ (Evidenzstärke C). Für beidseitige Fälle konnte keine Entscheidung getroffen werden. 4)
PEDIG RCT-Ergebnisse: Bei 163 einseitigen Fällen betrug die Erfolgsrate 92 % (69 von 75 Augen) in der Sofortsondierungsgruppe vs. 82 % (58 von 71 Augen) in der abwartenden Sondierungsgruppe. Kein signifikanter Unterschied. Die spontane Heilungsrate während der Wartezeit betrug 66 % (44 von 67 Augen). 4)
Erfolgsrate der Sondierung nach Alter (Metaanalyse, 17 Studien, 7110 Augen): 3)
| Alter | Erfolgsrate |
|---|---|
| 0–6 Monate | 90,67 % |
| 6–12 Monate | 85,18 % |
| 12–24 Monate | 82,34 % |
| 24–48 Monate | 85,33 % |
| Über 48 Monate | 63,47 % |
Sondierungstechnik: Wird unter topischer Anästhesie (Lidocain) durchgeführt. Das Kind wird in ein großes Handtuch gewickelt und von einer kräftigen Krankenschwester rittlings fixiert, die Schultern, Kiefer und Kopf stabilisiert (Kopf nicht zu stark drücken). Die Einführung der Sonde über das obere Tränenkanälchen ist vorteilhaft, da es keinen Widerstand vor dem Tränensack (Ampulle oder scharfe Biegung) gibt und die Gefahr einer Verletzung des Kanälchens geringer ist. Im Tränennasengang gleitet die Sonde widerstandslos bis zum Verschluss; der Widerstand beim Durchstoßen des Verschlusses reicht von leicht membranös bis relativ fest. Postoperativ werden topische und orale Antibiotika verordnet. Es handelt sich um eine kontaminierte Operation; sehr selten kann es zu systemischen Infektionen wie Sepsis kommen, daher ist auf Fieber am Operationstag zu achten.
Komplikationen der Sondierung: Bei etwa 20 % der Fälle tritt eine Blutung aus dem Tränenpünktchen auf. 4) Seltene Komplikationen wie Bakteriämie, Meningitis, Hüftgelenksentzündung und Endokarditis wurden berichtet. 1)
Die Tränenwegsendoskopie ist eine Technik, die es ermöglicht, das Lumen des Tränenkanals zu betrachten und den Verschluss unter Sicht zu öffnen. Die Leitlinie CQ4 empfiehlt „schwach, sie durchzuführen“ (Evidenzstärke C). 4)
Eine erneute blinde Sondierung wird nicht empfohlen (Leitlinie CQ5: „Schwache Empfehlung, nicht durchzuführen“, Evidenzstärke C). 4)
Die Heilungsrate einer erneuten blinden Sondierung variiert stark: 53 % und 25 % in prospektiven Studien, 61–85,7 % in retrospektiven Studien. In der prospektiven Kohorte von Honavar sank die Rate von 73,3 % (erster Versuch) auf 25,0 % (zweiter Versuch). 4)
Tränenröhrcheneinlage vs. erneute blinde Sondierung: Tränenröhrchen-Gruppe 92 % vs. erneute Sondierungs-Gruppe 67 % (retrospektive Studie, signifikanter Unterschied). Die Heilungsrate der Tränenröhrcheneinlage (Stentplatzierung) beträgt in 7 Studien 75–100 %. 4)
Tränenröhrcheneinlage (Stentplatzierung): Hauptsächlich bei erfolgloser Sondierung indiziert. Die Erfolgsrate der Ersteinlage beträgt 90–96 %, nach Sondierungsversagen etwa 84 %. 1) In Japan ist der Nunchaku-Typ vorherrschend (Form unterscheidet sich vom Crawford-Röhrchen im Ausland). Röhrchenkomplikationen (häufigste: Herausfallen oder Selbstentfernung) werden in 0–31 % berichtet. 4)
Ballondilatation: Die Erfolgsrate wird mit 53–95 % angegeben, jedoch wurde keine eindeutige Überlegenheit gegenüber der Sondierung gezeigt.
Die DCR ist die definitive Behandlung des Tränenwegsverschlusses. Sie ist indiziert, wenn die oben genannten Behandlungen nicht ansprechen oder bei knöchernem Verschluss. Da sie das Periost betrifft, wird sie in der Regel nach Abschluss des Gesichtsschädelwachstums etwa ab dem 15. Lebensjahr empfohlen, in schweren Fällen kann jedoch eine frühere Operation erforderlich sein.
Die Erfolgsrate der externen DCR beträgt 96 %, die der endoskopischen DCR 82–94 %. 1) Der endonasale Zugang hinterlässt keine Gesichtsnarbe und erfordert weniger Knochenresektion, erfordert jedoch eine geübte Technik. Postoperativ wird für 8–12 Wochen ein Stent belassen.
Konservative Therapie
Tränensackmassage (Crigler-Methode): 5–10 Mal pro Serie, 2–4 Serien täglich. 4)
Antibiotika-Augentropfen: Nur bei Bedarf anwenden. Risiko resistenter Keime beachten. 4)
Indikation: Mittel der ersten Wahl bis zum Alter von 6 Monaten.
Sondierung
Zeitpunkt: Bei einseitigem Auftreten wird etwa im Alter von 6–9 Monaten vorgeschlagen. 4)
Technik: Perforation der Membran mit einer Bougie über das obere Tränenröhrchen.
Erfolgsrate: Je nach Alter 63–91 %. 3)
Endoskopie, Schlauch und DCR
Tränenwegsendoskopie: Mit gebogenem Endoskop 92,3–100 %. 4) Empfohlen bei erfolglosen Fällen.
Tränenröhrchen-Schlauch: Schlauchinsertion 75–100 %. 4)
DCR: Radikale Operation. Externer Zugang 96 %. 1)
Die Leitlinie empfiehlt schwach, bei einseitigem Auftreten im Alter von 6–9 Monaten eine Sondierung in Lokalanästhesie durchzuführen. 4) Bei beidseitigem Auftreten konnte keine Empfehlung ausgesprochen werden. Die PEDIG-RCT zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen der Gruppe mit sofortiger Sondierung und der Gruppe mit abwartender Sondierung. Unter Berücksichtigung der Möglichkeit einer Spontanheilung ist auch eine Strategie, die bis zum Alter von 12 Monaten die konservative Therapie bevorzugt, eine Option.
Eine erneute blinde Sondierung wird nicht empfohlen (Leitlinie CQ5). Eine Sondierung mittels Tränenwegsendoskopie (gebogener Typ, Erfolgsrate 92,3–100 %) oder eine Tränenwegsschienung (75–100 %) werden vorgeschlagen. 4) Wenn diese nicht wirken, wird eine Dakryozystorhinostomie (DCR) als kurative Behandlung in Betracht gezogen.
Die Crigler-Methode wird empfohlen. Legen Sie einen sauberen Finger auf den Tränensack (innerhalb des inneren Augenwinkels, nahe der Nasenwurzel) und üben Sie Druck in Richtung des unteren Endes des Tränennasengangs (fußwärts) aus, ohne den Inhalt des Tränensacks zum Augapfel hin zurückfließen zu lassen. Führen Sie 5–10 Wiederholungen pro Satz durch, 2–4 Sätze pro Tag. 4) Eine einfache Massage durch leichtes Drücken des Tränensackbereichs ist wenig wirksam. Bei Hautrötung oder Schmerzen abbrechen und einen Arzt konsultieren.
Die Entwicklung der Tränenwege beginnt in der 3. bis 5. Schwangerschaftswoche. Aus dem Oberflächenektoderm bildet sich die Tränenrinne, und etwa im 3. Schwangerschaftsmonat schreitet die Kanalisation voran. 1) Der distalste Teil des Tränennasengangs (Hasner-Klappe) öffnet sich zuletzt und ist normalerweise bis zum 8. Schwangerschaftsmonat vollständig ausgebildet.
In der 13. Schwangerschaftswoche wird eine verschmolzene Membran zwischen dem Epithel des Tränennasengangs und der Nasenschleimhaut beobachtet. Ab der 32. Schwangerschaftswoche verschwindet diese Membran und der Tränennasengang öffnet sich in die Nasenhöhle, aber kurz vor der Geburt in der 38. Schwangerschaftswoche ist sie noch bei etwa 20 % vorhanden. Das Verbleiben dieser Membran wird als angeborene Tränennasengangsobstruktion bezeichnet, die nach der Geburt oft spontan verschwindet, sodass die Tränenwege des Neugeborenen als noch in der Entwicklung befindlich angesehen werden.
Die Anatomie der Tränenwege ist wie folgt:
Ort der Obstruktion und Krankheitstypen:
Dies ist eine relativ seltene Erkrankung, bei der eine angeborene Tränennasengangsobstruktion zu einer akuten Dakryozystitis führt. Die Behandlung umfasst antibiotische Augentropfen und orale Medikamente, in schweren Fällen intravenöse Gabe zur Entzündungshemmung. Nach Abklingen der Entzündung wird aufgrund des Risikos von Rezidiven, Hautfisteln oder Phlegmone schnell sondiert. Häufige Erreger sind Staphylococcus aureus und Haemophilus influenzae.
Dies ist eine relativ seltene angeborene Anomalie mit einer charakteristischen dunkelblauen Vorwölbung im unteren inneren Bereich des inneren Augenwinkels. Sie kann mit Dakryozystitis oder Phlegmone einhergehen. Bei großen intranasalen Zysten oder bilateralen Fällen kann Atemnot auftreten.
Daten aus Leitlinie CQ7: 4)
Es kann nicht bestimmt werden, ob ein angeborener Tränenwegsverschluss ein Faktor für Amblyopie ist (Evidenzstärke D), aber es wird dringend empfohlen, eine allgemeine Untersuchung im Rahmen des Möglichen durchzuführen. 4) In einem japanischen Bericht wurde bei 13 % von 94 Fällen mit einseitigem angeborenem Tränenwegsverschluss eine Refraktionsanomalie festgestellt, die einem Amblyopierisiko entspricht. Einige Berichte geben an, dass etwa 5 % eine Amblyopie aufweisen. 1)
Sultanbayeva et al. (2025) führten eine Metaanalyse von 17 Studien mit 7110 Augen durch, die die Sondierungserfolgsrate nach Altersgruppe untersuchte. 3) Im Alter von 0–6 Monaten betrug die Gesamtrate 90,67 % (unter Vollnarkose 95,42 %, unter Lokalanästhesie 88,82 %), im Alter von 6–12 Monaten 85,18 %, im Alter von 12–24 Monaten 82,34 % und über 48 Monaten fiel sie auf 63,47 %. Die Evidenzsicherheit wurde in allen Untergruppen als niedrig eingestuft.
Farat et al. (2021) führten eine Metaanalyse von 4 RCTs (423 Patienten) durch und fanden keinen signifikanten Unterschied in der Auflösungsrate zwischen früher und später Sondierung (RR 1,00; p=0,99). 2) Die PEDIG-Studie hingegen zeigte, dass die frühe Sondierung kosteneffizienter war (562 $ vs. 701 $).
Im Vergleich zur herkömmlichen blinden Sondierung wird die Durchführung unter endoskopischer Führung in Betracht gezogen. 1) Die Verwendung des Tränenwegendoskops ermöglicht die direkte Beobachtung der Verschlussstelle, was eine Verringerung des Risikos iatrogener Verletzungen und eine Verbesserung der Erfolgsrate erwarten lässt. Einrichtungen, die es bei Kindern einsetzen können, sind derzeit äußerst begrenzt, und seine zukünftige Verbreitung ist eine Herausforderung. 4)
Zur Verbesserung der Erfolgsrate der endoskopischen DCR wird die Anwendung von Mitomycin C an der Anastomosestelle untersucht. 1) Eine vorbeugende Wirkung gegen Granulationsbildung und narbigen Verschluss wird erwartet, aber für die langfristige Sicherheit sind weitere Daten erforderlich.
