L’obstruction congénitale du canal lacrymo-nasal (CNLDO) est une absence congénitale d’ouverture de l’extrémité caudale du canal lacrymo-nasal dans le méat nasal inférieur. Elle survient chez 6 à 20 % des nouveau-nés et constitue la maladie lacrymale la plus fréquente chez l’enfant. 1)
L’extrémité inférieure du canal lacrymo-nasal est observée comme une membrane fusionnée de l’épithélium du canal lacrymo-nasal et de la muqueuse nasale à la 13e semaine de gestation. Cette membrane disparaît à partir de la 32e semaine et le canal s’ouvre dans la cavité nasale, mais elle persiste chez environ 20% des fœtus à la 38e semaine, juste avant la naissance. L’obstruction congénitale du canal lacrymo-nasal est due à la persistance de cette membrane. Cette membrane disparaît souvent spontanément après la naissance, et le canal lacrymo-nasal s’ouvre naturellement ; on considère que les voies lacrymales du nouveau-né sont en cours de développement.
Environ 80% des cas sont unilatéraux, et aucune différence de sexe ni prédisposition génétique claire n’a été identifiée. 1)
Le taux de guérison spontanée est élevé : environ 60% des cas guérissent avant l’âge de 3 mois et environ 90% avant 12 mois. Une étude prospective rapporte même un taux de guérison spontanée de 96% à 12 mois. 4) Le taux de guérison spontanée dans la première année de vie est estimé entre 89 et 96%. 1)
Environ 90% des cas guérissent spontanément avant l’âge de 12 mois. Un massage du sac lacrymal (méthode de Crigler) effectué correctement peut favoriser la guérison. 4) Si les symptômes persistent après l’âge d’un an, une intervention telle qu’un sondage est envisagée.
Les principaux symptômes sont le larmoiement et les sécrétions oculaires, présents dès la période néonatale précoce.
La cause la plus fréquente de CNLDO est une obstruction membraneuse due à un retard d’involution de la valve de Hasner. Les autres causes comprennent l’obstruction osseuse (sténose de l’ensemble du canal lacrymo-nasal ou rétrécissement du canal osseux) et l’hypoplasie congénitale du canalicule lacrymal proximal (hypoplasie du point lacrymal et du canalicule).
Les facteurs de risque de CNLDO sont les suivants :
La répartition des CNLDO sévères est la suivante : obstruction complète 35 %, aplasie punctiforme 15 %, fistule congénitale 10 %, défaut craniofacial 5 %. 1)
Dans le syndrome de Down, jusqu’à 30 % des cas présentent une CNLDO, ce qui est plus fréquent que chez les nouveau-nés en général (6 à 20 %). 1) On pense que les anomalies craniofaciales associées y contribuent.
Le diagnostic de CNLDO repose sur l’anamnèse, l’inspection, la palpation, le test de disparition du colorant et le test de perméabilité du canal lacrymal.
Test de disparition du colorant (FDDT) : Humidifiez une bandelette de test ophtalmique à la fluorescéine avec une solution saline, puis appliquez-la sur la conjonctive palpébrale inférieure. Demandez au patient de ne pas se frotter les yeux et attendez environ 15 minutes. Observez la surface oculaire sous lumière bleue dans une pièce sombre ; si le colorant persiste, cela indique un trouble du drainage lacrymal. Si le colorant fluorescent atteint le mucus nasal, la perméabilité du canal lacrymal est confirmée, ce qui exclut une obstruction congénitale du canal nasolacrimal. 4) La sensibilité est de 90 % et la spécificité de 100 %. 1)
Test de perméabilité du canal lacrymal : Utile pour confirmer le diagnostic d’obstruction du canal lacrymal, mais chez l’enfant, une immobilisation est nécessaire pour contrôler les mouvements. Il s’agit d’un examen invasif réalisé en enveloppant l’enfant dans une serviette et en fixant la tête. 4) Dans l’obstruction congénitale du canal nasolacrimal, on observe un reflux contenant du pus lors de l’irrigation.
Examen CT : réalisé en cas de suspicion d’obstruction osseuse.
| Méthode d’examen | Caractéristiques |
|---|---|
| Test de disparition du colorant (FDDT) | Sensibilité 90 %, spécificité 100 % |
| Test de perméabilité lacrymale | Confirmation de l’obstruction. Invasif. Nécessite une immobilisation chez l’enfant. |
| CT | Évaluation de l’obstruction osseuse |
Un diagnostic différentiel avec les maladies suivantes est nécessaire. 4)
Il s’agit d’une technique consistant à placer un doigt sur le sac lacrymal et à appliquer une pression vers l’extrémité inférieure du canal nasolacrymal, sans que le contenu du sac ne sorte par le point lacrymal. Effectuer 5 à 10 répétitions par série, 2 à 4 séries par jour. Un simple massage (pression légère sur le sac lacrymal) n’améliore pas le taux de guérison. 4)
La recommandation du guide est CQ1 « Suggestion faible de réaliser » (force de preuve C). 4)
Résultats des principaux essais randomisés contrôlés :
Les données existantes rapportent un taux de succès supérieur à 85 %. 1) Aucun effet indésirable évident n’a été signalé, mais des cas de rupture du sac lacrymal avec cellulite suite au massage ont été rapportés. Il peut être difficile pour les parents de réaliser correctement la technique.
En cas de sécrétions oculaires abondantes, utiliser la tosfloxacine à 0,3 %. La recommandation CQ2 du guide est « Suggestion faible de réaliser » (force de preuve C), mais il existe des points importants à noter. 4)
Les indications du sondage en fonction de l’âge sont les suivantes :
Dans la recommandation CQ3, pour les cas unilatéraux, il est « faiblement recommandé de réaliser un sondage sous anesthésie locale vers l’âge de 6 à 9 mois » (niveau de preuve C). Pour les cas bilatéraux, aucune conclusion n’a été tirée. 4)
Résultats de l’essai PEDIG : Chez 163 cas unilatéraux, le taux de succès était de 92 % (69/75 yeux) dans le groupe sondage immédiat contre 82 % (58/71 yeux) dans le groupe sondage différé. Différence non significative. Le taux de guérison spontanée pendant l’attente était de 66 % (44/67 yeux). 4)
Taux de succès du sondage par âge (méta-analyse, 17 études, 7110 yeux) : 3)
| Âge | Taux de succès |
|---|---|
| 0 à 6 mois | 90,67 % |
| 6 à 12 mois | 85,18 % |
| 12 à 24 mois | 82,34 % |
| 24 à 48 mois | 85,33 % |
| Plus de 48 mois | 63,47 % |
Technique de sondage : réalisée sous anesthésie topique (lidocaïne). L’enfant est enveloppé dans une grande serviette et maintenu par une infirmière robuste qui s’assoit à califourchon pour fixer les épaules, la mâchoire et la tête (ne pas trop appuyer sur la tête). L’introduction de la sonde par le canalicule lacrymal supérieur est avantageuse, car elle évite la résistance avant le sac lacrymal (ampoule ou coude brusque) et réduit le risque de lésion du canalicule. Dans le canal nasolacrimal, la sonde progresse sans résistance jusqu’à l’obstruction terminale ; la résistance lors de la perforation de l’obstruction varie d’une légère résistance membraneuse à une résistance relativement dure. Après l’intervention, des antibiotiques topiques et oraux sont prescrits. Il s’agit d’une chirurgie contaminée ; de très rares cas de septicémie ou d’infection systémique peuvent survenir, il faut donc surveiller attentivement la fièvre le jour de l’intervention.
Complications du sondage : un saignement refluant par le point lacrymal est observé dans environ 20 % des cas. 4) Des complications rares telles que bactériémie, méningite, arthrite de la hanche et endocardite ont été rapportées. 1)
L’endoscopie lacrymale est une technique qui permet d’observer la lumière du canal lacrymal et d’ouvrir l’obstruction sous contrôle visuel. La directive CQ4 recommande « faiblement de la réaliser » (niveau de preuve C). 4)
Un nouveau sondage aveugle n’est pas recommandé (Recommandation CQ5 des directives : « faiblement recommandé de ne pas effectuer », force de preuve C). 4)
Le taux de guérison d’un nouveau sondage aveugle varie considérablement : 53 % et 25 % dans les études prospectives, 61 à 85,7 % dans les études rétrospectives. Dans la cohorte prospective de Honavar, le taux est passé de 73,3 % (première tentative) à 25,0 % (deuxième tentative). 4)
Insertion d’un tube lacrymal vs nouveau sondage aveugle : Groupe insertion de tube lacrymal 92 % vs groupe nouveau sondage 67 % (étude rétrospective, différence significative). Le taux de guérison de l’insertion d’un tube lacrymal (pose de stent) est de 75 à 100 % dans 7 études. 4)
Insertion d’un tube lacrymal (pose de stent) : Principalement indiquée en cas d’échec du sondage. Le taux de succès de la première insertion est de 90 à 96 %, et d’environ 84 % après échec du sondage. 1) Au Japon, le tube de type nunchaku est prédominant (forme différente du tube de Crawford utilisé à l’étranger). Les complications liées au tube (chute ou auto-retrait les plus fréquentes) sont rapportées dans 0 à 31 % des cas. 4)
Dilatation par ballonnet : Le taux de succès rapporté est de 53 à 95 %, mais aucune supériorité claire par rapport au sondage n’a été démontrée.
La DCR est le traitement radical de l’obstruction du canal lacrymo-nasal. Elle est indiquée en cas d’échec des traitements ci-dessus ou d’obstruction osseuse. Comme elle implique une atteinte du périoste, elle est généralement recommandée après l’âge de 15 ans environ, lorsque la croissance des os du visage est achevée, mais dans les cas graves, une intervention précoce peut être nécessaire.
Le taux de succès de la DCR par voie externe est de 96 %, et de 82 à 94 % pour la DCR endoscopique. 1) La voie endonasale présente l’avantage de ne pas laisser de cicatrice faciale et de nécessiter moins de résection osseuse, mais elle requiert une technique maîtrisée. Un stent est laissé en place pendant 8 à 12 semaines après l’opération.
Traitement conservateur
Massage du sac lacrymal (méthode de Crigler) : 5 à 10 pressions par série, 2 à 4 séries par jour. 4)
Collyre antibiotique : Utilisation uniquement si nécessaire. Attention au risque de résistance bactérienne. 4)
Indication : Traitement de première intention jusqu’à l’âge de 6 mois.
Sondage
Période : Pour les cas unilatéraux, on propose vers l’âge de 6 à 9 mois. 4)
Technique : Perforation de la membrane avec une bougie via le canalicule lacrymal supérieur.
Taux de succès : 63 à 91 % selon l’âge. 3)
Endoscopie, tube et DCR
Endoscopie lacrymale : 92,3 à 100 % avec un endoscope courbé. 4) Recommandée en cas d’échec.
Tube lacrymal : Insertion de tube 75 à 100 %. 4)
DCR : Chirurgie radicale. Voie externe 96 %. 1)
Les directives recommandent faiblement de réaliser un sondage sous anesthésie locale vers l’âge de 6 à 9 mois pour les cas unilatéraux. 4) Pour les cas bilatéraux, la décision n’a pas pu être déterminée. L’essai clinique randomisé PEDIG n’a montré aucune différence significative entre le groupe de sondage immédiat et le groupe de sondage différé. Compte tenu de la possibilité de guérison spontanée, une stratégie privilégiant le traitement conservateur jusqu’à l’âge de 12 mois est également une option.
Un nouveau sondage aveugle n’est pas recommandé (directive CQ5). Un sondage sous endoscopie lacrymale (taux de réussite de 92,3 à 100 % avec une sonde courbe) ou une intubation du canal lacrymal (75 à 100 %) sont proposés. 4) Si ceux-ci échouent, une dacryocystorhinostomie (DCR) est envisagée comme traitement curatif.
La méthode de Crigler est recommandée. Placez un doigt propre sur le sac lacrymal (à l’intérieur du canthus interne, près de la racine du nez) et appliquez une pression en direction de l’extrémité inférieure du canal nasolacrymal (vers le bas), sans refouler le contenu du sac vers le globe oculaire. Effectuez 5 à 10 pressions par série, 2 à 4 séries par jour. 4) Un simple massage léger du sac lacrymal est peu efficace. En cas de rougeur cutanée ou de douleur, arrêtez et consultez un médecin.
Le développement des voies lacrymales commence entre la 3e et la 5e semaine de gestation. Le sillon lacrymal se forme à partir de l’ectoderme de surface, et la canalisation progresse vers le 3e mois de gestation. 1) La partie la plus distale du canal nasolacrymal (valve de Hasner) s’ouvre en dernier, généralement achevée à la 8e semaine de gestation.
À la 13e semaine de gestation, on observe une membrane fusionnée entre l’épithélium du canal nasolacrymal et la muqueuse nasale. À partir de la 32e semaine, cette membrane disparaît et le canal nasolacrymal s’ouvre dans la cavité nasale, mais elle persiste encore chez environ 20 % des fœtus à la 38e semaine, juste avant la naissance. La persistance de cette membrane constitue l’obstruction congénitale du canal nasolacrymal, qui disparaît souvent spontanément après la naissance, ce qui suggère que les voies lacrymales du nouveau-né sont encore en développement.
L’anatomie des voies lacrymales est la suivante :
Sites d’obstruction et types pathologiques :
C’est une pathologie relativement rare où une obstruction congénitale du canal lacrymo-nasal entraîne une dacryocystite aiguë. Le traitement repose sur des collyres et des antibiotiques oraux, et dans les cas graves, une perfusion pour réduire l’inflammation. Après la résolution de l’inflammation, un sondage rapide est effectué en raison du risque de récidive, de fistulisation cutanée ou de cellulite. Les agents pathogènes les plus fréquents sont Staphylococcus aureus et Haemophilus influenzae.
C’est une anomalie congénitale relativement rare caractérisée par une masse bombée bleu foncé distinctive dans la partie inféro-interne du canthus interne. Elle peut se compliquer de dacryocystite ou de cellulite. Dans les cas avec un gros kyste intranasal ou les cas bilatéraux, une détresse respiratoire peut survenir.
Données de la ligne directrice CQ7 : 4)
Il n’est pas possible de déterminer si l’obstruction congénitale du canal lacrymo-nasal est un facteur d’amblyopie (force de preuve D), mais il est fortement recommandé de réaliser un examen général dans la mesure du possible. 4) Dans un rapport japonais, une anomalie de réfraction correspondant à un risque d’amblyopie a été observée dans 13 % des 94 cas d’obstruction congénitale unilatérale du canal lacrymo-nasal. Certains rapports indiquent qu’environ 5 % des cas présentent une amblyopie. 1)
Sultanbayeva et al. (2025) ont réalisé une méta-analyse portant sur 17 études et 7110 yeux, examinant le taux de succès du sondage par tranche d’âge. 3) Le taux global était de 90,67 % pour les 0 à 6 mois (95,42 % sous anesthésie générale, 88,82 % sous anesthésie locale), 85,18 % pour les 6 à 12 mois, 82,34 % pour les 12 à 24 mois, et tombait à 63,47 % pour les plus de 48 mois. La certitude des preuves a été jugée faible dans tous les sous-groupes.
Farat et al. (2021) ont réalisé une méta-analyse de 4 essais contrôlés randomisés (423 patients) et n’ont trouvé aucune différence significative dans le taux de résolution entre le sondage précoce et tardif (RR 1,00 ; p=0,99). 2) En revanche, l’étude PEDIG a montré que le sondage précoce était plus rentable (562 $ contre 701 $).
Par rapport au sondage aveugle conventionnel, la réalisation sous guidage endoscopique est envisagée. 1) L’utilisation de l’endoscope lacrymal permet l’observation directe du site d’obstruction, ce qui devrait réduire le risque de lésions iatrogènes et améliorer le taux de succès. Les établissements capables de l’utiliser chez les enfants sont actuellement très limités, et sa diffusion future est un défi. 4)
L’application de mitomycine C sur le site d’anastomose est étudiée pour améliorer le taux de succès de la DCR endoscopique. 1) On attend un effet préventif contre la formation de granulomes et l’obstruction cicatricielle, mais des données supplémentaires sont nécessaires sur la sécurité à long terme.
