L’obstruction congénitale du canal lacrymo-nasal (CNLDO) est une absence d’ouverture congénitale de l’extrémité caudale du canal lacrymo-nasal dans le méat nasal inférieur. Elle survient chez 6 à 20 % des nouveau-nés et constitue la maladie lacrymale la plus fréquente chez l’enfant. 1)
L’extrémité inférieure du canal lacrymo-nasal est observée comme une membrane fusionnée entre l’épithélium du canal lacrymo-nasal et la muqueuse nasale à la 13e semaine de gestation. Cette membrane disparaît à partir de la 32e semaine et le canal lacrymo-nasal s’ouvre dans la cavité nasale, mais elle persiste chez environ 20 % des fœtus à la 38e semaine, juste avant la naissance. L’état où cette membrane persiste est appelé obstruction congénitale du canal lacrymo-nasal. Cette membrane disparaît souvent spontanément après la naissance, et le canal lacrymo-nasal s’ouvre naturellement ; on considère que les voies lacrymales du nouveau-né sont en cours de développement.
Environ 80 % des cas sont unilatéraux, et aucune différence de sexe ni prédisposition génétique claire n’a été identifiée. 1)
Le taux de guérison spontanée est élevé : environ 60 % des cas guérissent spontanément avant l’âge de 3 mois, et environ 90 % avant l’âge de 12 mois. Une étude prospective rapporte un taux de guérison spontanée de 96 % avant 12 mois 4). Le taux de guérison spontanée dans la première année de vie est estimé entre 89 et 96 % 1).
Environ 90 % des cas guérissent spontanément avant l’âge de 12 mois. Un massage du sac lacrymal (méthode de Crigler) effectué correctement peut favoriser la guérison 4). Si les symptômes persistent après l’âge de 1 an, des interventions telles que le sondage sont envisagées.
Les principaux symptômes sont le larmoiement et les sécrétions oculaires, présents dès les premiers jours de vie.
La cause la plus fréquente de CNLDO est une obstruction membraneuse due à un retard d’involution de la valve de Hasner. Les autres causes incluent l’obstruction osseuse (sténose de l’ensemble du canal lacrymo-nasal ou rétrécissement du canal osseux) et l’hypoplasie congénitale du canal lacrymal proximal (sous-développement du point lacrymal et du canalicule).
Les facteurs de risque de CNLDO sont les suivants :
La répartition des CNLDO sévères est la suivante : obstruction complète 35%, agénésie des points lacrymaux 15%, fistule congénitale 10%, défaut craniofacial 5%.1)
Dans le syndrome de Down, une CNLDO survient chez jusqu’à 30 % des patients, soit une fréquence plus élevée que chez les nouveau-nés en général (6 à 20 %)1). On pense que les anomalies craniofaciales associées y contribuent.
Le diagnostic de CNLDO repose sur l’anamnèse, l’inspection, la palpation, le test de disparition du colorant et le test de perméabilité lacrymale.
Test de disparition du colorant (FDDT) : humidifiez une bandelette de test ophtalmique à la fluorescéine avec du sérum physiologique, puis appliquez-la sur la conjonctive palpébrale inférieure. Attendez environ 15 minutes sans frotter les yeux. Sous lumière bleue en chambre noire, observez la surface oculaire : une persistance du colorant indique un trouble du drainage lacrymal. Si le colorant fluorescent atteint les sécrétions nasales, la perméabilité des voies lacrymales est confirmée, ce qui exclut une obstruction congénitale du canal lacrymo-nasal4). La sensibilité est de 90 % et la spécificité de 100 %1).
Test de perméabilité lacrymale : utile pour confirmer le diagnostic d’obstruction lacrymale, mais chez l’enfant, une immobilisation est nécessaire pour contrôler les mouvements. Il s’agit d’un examen invasif réalisé en enveloppant l’enfant dans une serviette et en fixant la tête4). En cas d’obstruction congénitale du canal lacrymo-nasal, on observe un reflux purulent lors de l’irrigation.
Examen CT : réalisé en cas de suspicion d’obstruction osseuse.
| Méthode d’examen | Caractéristiques |
|---|---|
| Test de rétention du colorant (FDDT) | Sensibilité 90 %, spécificité 100 % |
| Test de perméabilité lacrymale | Confirmation de l’obstruction. Invasif. Nécessite une immobilisation chez l’enfant |
| CT | Évaluation de l’obstruction osseuse |
Un diagnostic différentiel avec les maladies suivantes est nécessaire. 4)
Il s’agit d’une technique consistant à placer un doigt sur le sac lacrymal et à appliquer une pression vers l’extrémité inférieure du canal nasolacrymal, sans laisser le contenu du sac lacrymal sortir par le point lacrymal. Effectuer 5 à 10 pressions par série, 2 à 4 séries par jour. Un simple massage (pression légère sur le sac lacrymal) n’améliore pas le taux de guérison. 4)
Le massage du sac lacrymal est faiblement recommandé avec un niveau de preuve C 4).
Résultats des principaux essais contrôlés randomisés (ECR) :
Les données existantes rapportent un taux de succès supérieur à 85 % 1). Aucun effet indésirable évident n’a été signalé, mais des cas de rupture du sac lacrymal avec cellulite suite au massage ont été rapportés. Il peut être difficile pour les parents de réaliser correctement la technique.
En cas de sécrétions oculaires abondantes, la tosfloxacine à 0,3 % peut être utilisée. L’utilisation de collyre antibiotique est faiblement recommandée avec un niveau de preuve C, mais il existe des points importants à noter 4).
Les indications du sondage en fonction de l’âge en mois sont les suivantes.
Pour les cas unilatéraux, le sondage sous anesthésie locale vers l’âge de 6 à 9 mois est faiblement recommandé avec un niveau de preuve C. Pour les cas bilatéraux, il n’existe pas de preuves suffisantes pour établir une recommandation4).
Résultats de l’essai PEDIG : Chez 163 cas unilatéraux, groupe sondage immédiat 92 % (69/75 yeux) vs groupe sondage différé 82 % (58/71 yeux). Différence non significative. Taux de guérison spontanée pendant l’attente : 44/67 yeux (66 %).4)
Taux de succès du sondage par âge (méta-analyse, 17 études, 7110 yeux) :3)
| Âge | Taux de succès |
|---|---|
| 0 à 6 mois | 90,67 % |
| 6 à 12 mois | 85,18 % |
| 12 à 24 mois | 82,34 % |
| 24 à 48 mois | 85,33 % |
| Plus de 48 mois | 63,47 % |
Technique de sondage : réalisée sous anesthésie topique (lidocaïne). L’enfant est enveloppé dans une grande serviette et maintenu par une infirmière robuste qui chevauche l’enfant en fixant les épaules, la mâchoire et la tête (ne pas trop appuyer sur la tête). L’insertion de la sonde par le canalicule lacrymal supérieur est avantageuse, car elle évite la résistance avant le sac lacrymal (ampoule ou coude brusque) et réduit le risque de lésion du canalicule. Dans le canal nasolacrimal, la sonde progresse sans résistance jusqu’à l’obstruction terminale ; la résistance lors de la perforation de l’obstruction varie d’une légère résistance membraneuse à une résistance relativement ferme. Après l’intervention, des collyres antibiotiques et une antibiothérapie orale sont prescrits. Il s’agit d’une chirurgie contaminée ; dans de très rares cas, une infection systémique comme une septicémie peut survenir, il faut donc surveiller attentivement la fièvre le jour de l’intervention.
Complications du sondage : un saignement refluant par le point lacrymal est observé dans environ 20 % des cas lors du sondage4). Des complications rares telles que bactériémie, méningite, arthrite de la hanche et endocardite ont été rapportées1).
L’endoscopie lacrymale est une technique qui permet d’observer la lumière du canal lacrymal et d’ouvrir l’obstruction sous contrôle visuel. Elle est faiblement recommandée avec un niveau de preuve C4).
Un nouveau sondage aveugle n’est pas recommandé. Il est faiblement suggéré de ne pas le réaliser, avec un niveau de preuve C4).
Le taux de guérison d’un nouveau sondage aveugle varie considérablement : 53 % et 25 % dans les études prospectives, 61 à 85,7 % dans les études rétrospectives. Dans la cohorte prospective de Honavar, le taux est passé de 73,3 % (première tentative) à 25,0 % (deuxième tentative). 4)
Intubation du canal lacrymal vs nouveau sondage aveugle : 92 % dans le groupe intubation contre 67 % dans le groupe nouveau sondage (étude rétrospective, différence significative). Le taux de guérison de l’intubation (pose de stent) est de 75 à 100 % dans 7 études4).
Intubation du canal lacrymal (pose de stent) : principalement indiquée en cas d’échec du sondage. Le taux de succès de la première pose est de 90 à 96 %, et d’environ 84 % après échec du sondage1). Au Japon, les tubes de type nunchaku sont courants, de forme différente des tubes de Crawford utilisés à l’étranger. Les complications liées au tube (chute ou auto-retrait les plus fréquentes) sont rapportées dans 0 à 31 % des cas4).
Dilatation par ballonnet : le taux de succès rapporté est de 53 à 95 %, mais aucune supériorité claire par rapport au sondage n’a été démontrée.
La DCR est le traitement radical de l’obstruction du canal lacrymo-nasal. Elle est indiquée en cas d’échec des traitements ci-dessus ou d’obstruction osseuse. Comme elle implique une atteinte du périoste, il est préférable de l’effectuer après l’âge de 15 ans environ, lorsque la croissance des os du visage est terminée, mais une chirurgie précoce peut être nécessaire dans les cas graves.
Le taux de succès de la DCR par voie externe est de 96 %, et de 82 à 94 % pour la DCR endoscopique1). La voie endonasale présente l’avantage de ne pas laisser de cicatrice faciale et de nécessiter une résection osseuse moindre, mais elle requiert une technique maîtrisée. Un stent est laissé en place pendant 8 à 12 semaines après l’opération.
Traitement conservateur
Massage du sac lacrymal (méthode de Crigler) : 5 à 10 pressions par série, 2 à 4 séries par jour. 4)
Collyre antibiotique : à utiliser uniquement si nécessaire. Attention au risque de résistance bactérienne. 4)
Indication : traitement de première intention jusqu’à l’âge de 6 mois.
Sondage
Période : Pour les cas unilatéraux, il est proposé vers l’âge de 6 à 9 mois. 4)
Technique : Perforation de la membrane avec une bougie par le canalicule lacrymal supérieur.
Taux de succès : 63 à 91 % selon l’âge. 3)
Endoscopie, tube et DCR
Endoscopie lacrymale : 92,3 à 100 % avec un endoscope courbe4). Envisagée en cas d’échec.
Tube lacrymal : Insertion du tube 75 à 100 %. 4)
DCR : Chirurgie radicale. Voie externe 96 %. 1)
Pour les cas unilatéraux, il est faiblement proposé de réaliser un sondage sous anesthésie locale vers l’âge de 6 à 9 mois4). Pour les cas bilatéraux, les preuves sont limitées. L’essai randomisé PEDIG n’a montré aucune différence significative entre le groupe de sondage immédiat et le groupe de sondage différé. Compte tenu de la possibilité de guérison spontanée, il est également possible de privilégier un traitement conservateur jusqu’à l’âge de 12 mois.
Un nouveau sondage aveugle n’est pas recommandé. Un sondage sous endoscopie lacrymale (taux de succès de 92,3 à 100 % avec une sonde courbe) ou une intubation du canal lacrymal (75 à 100 %) sont proposés 4). Si ces mesures échouent, une dacryocystorhinostomie (DCR) est envisagée comme traitement curatif.
La méthode de Crigler est recommandée. Avec un doigt propre placé sur le sac lacrymal (à l’intérieur du canthus interne, à la racine du nez), appliquez une pression en direction de l’extrémité inférieure du canal nasolacrymal (vers le bas) pour éviter le reflux du contenu du sac lacrymal vers le globe oculaire. Effectuez 5 à 10 pressions par série, 2 à 4 séries par jour 4). Un simple massage léger du sac lacrymal est peu efficace. En cas de rougeur cutanée ou de douleur, arrêtez et consultez un médecin.
Le développement des voies lacrymales commence à la 3e-5e semaine de gestation. Un sillon lacrymal se forme à partir de l’ectoderme de surface, et la canalisation progresse vers le 3e mois de gestation 1). La partie la plus distale du canal nasolacrymal (valve de Hasner) s’ouvre en dernier, généralement achevée à la 8e semaine de gestation.
À la 13e semaine de gestation, on observe une membrane fusionnée entre l’épithélium du canal nasolacrymal et la muqueuse nasale. À partir de la 32e semaine, cette membrane disparaît et le canal nasolacrymal s’ouvre dans la cavité nasale, mais elle persiste encore chez environ 20 % des fœtus à la 38e semaine, juste avant la naissance. La persistance de cette membrane constitue l’obstruction congénitale du canal nasolacrymal, qui disparaît souvent spontanément après la naissance, ce qui suggère que les voies lacrymales du nouveau-né sont encore en développement.
L’anatomie des voies lacrymales est la suivante :
Sites et types d’obstruction :
La dacryocystite néonatale est une pathologie relativement rare, survenant lors d’une obstruction congénitale du canal nasolacrimal, entraînant une dacryocystite aiguë. Le traitement repose sur des collyres et des antibiotiques oraux, voire intraveineux dans les cas graves. Après la résolution de l’inflammation, un sondage rapide est nécessaire en raison du risque de récidive, de fistulisation cutanée ou de cellulite. Les germes les plus fréquents sont le staphylocoque doré et l’Haemophilus influenzae.
La dacryocèle congénitale est une anomalie congénitale relativement rare, caractérisée par une tuméfaction bombée typique de couleur bleu foncé dans la partie inféro-interne du canthus interne. Elle peut se compliquer de dacryocystite et de cellulite. Dans les cas de gros kystes intranasaux ou de formes bilatérales, une détresse respiratoire peut survenir.
Concernant la dacryocèle congénitale, les données épidémiologiques, l’évolution naturelle et les résultats thérapeutiques suivants ont été rapportés 4).
Les preuves sont insuffisantes pour déterminer si l’obstruction congénitale du canal lacrymo-nasal est un facteur de risque d’amblyopie, mais il est recommandé de réaliser des tests de fonction visuelle généraux dans la mesure du possible4). Dans un rapport japonais, une anomalie de réfraction correspondant à un risque d’amblyopie a été observée dans 13 % des 94 cas d’obstruction congénitale unilatérale du canal lacrymo-nasal. Certains rapports indiquent qu’environ 5 % des cas présentent une amblyopie1).
Sultanbayeva et al. (2025) ont réalisé une méta-analyse portant sur 17 études et 7110 yeux, examinant le taux de succès du sondage par tranche d’âge3). De 0 à 6 mois, le taux global était de 90,67 % (95,42 % sous anesthésie générale, 88,82 % sous anesthésie locale), de 85,18 % entre 6 et 12 mois, de 82,34 % entre 12 et 24 mois, et tombait à 63,47 % au-delà de 48 mois. La certitude des preuves a été jugée faible dans tous les sous-groupes.
Farat et al. (2021) ont réalisé une méta-analyse de 4 essais contrôlés randomisés (423 participants) et n’ont trouvé aucune différence significative dans le taux de résolution entre le sondage précoce et le sondage tardif (RR 1,00 ; p=0,99)2). En revanche, l’étude PEDIG a montré que le sondage précoce était plus rentable (562 $ contre 701 $).
Par rapport au sondage aveugle traditionnel, l’utilisation sous guidage endoscopique est envisagée 1). L’endoscopie lacrymale permet l’observation directe du site d’obstruction, ce qui devrait réduire le risque de lésions iatrogènes et améliorer le taux de réussite. Les établissements capables de l’utiliser chez l’enfant sont actuellement très limités, et sa diffusion future constitue un défi 4).
Pour améliorer le taux de succès de la DCR endoscopique, l’application de mitomycine C sur l’anastomose est étudiée 1). On espère un effet préventif contre la formation de granulomes et l’obstruction cicatricielle, mais des données supplémentaires sont nécessaires pour évaluer la sécurité à long terme.
