L’intubation lacrymale (intubation du canal lacrymal) est une technique chirurgicale qui consiste à placer un tube en silicone dans le point lacrymal, le canalicule, le canalicule commun ou le canal nasolacrymal pour rétablir et maintenir la perméabilité des voies lacrymales en cas d’obstruction ou de sténose. La technique varie considérablement selon le site d’obstruction, et il existe des approches chirurgicales adaptées à chaque site.
Dans la pratique ophtalmologique quotidienne, de nombreux patients se plaignant de larmoiement présentent une sténose ou une obstruction des voies lacrymales. Un ménisque lacrymal élevé à l’examen à la lampe à fente et un retard de clairance de la fluorescéine suggèrent une obstruction lacrymale, confirmée par le test de lavage lacrymal.
L’objectif principal de l’intubation du canal lacrymal est de placer un tube en silicone dans le canal lacrymal obstrué pendant une certaine période afin de rétablir la perméabilité de la lumière et de favoriser la régénération naturelle de la muqueuse. Il ne s’agit pas d’une procédure curative radicale, et les résultats varient en fonction du site et de la sévérité de l’obstruction.
Pour l’obstruction du canal nasolacrymal, la DCR (dacryocystorhinostomie) est un traitement radical avec un taux de réussite de 90 à 99 % 3), mais l’intubation tubulaire peut être considérée comme une option moins invasive, parfois utilisée comme étape préliminaire (traitement pont) avant la chirurgie radicale. Il est nécessaire d’expliquer clairement au patient avant l’opération que les résultats de l’intubation tubulaire pour l’obstruction du canal nasolacrymal ne sont pas bons.
Le développement de l’endoscope lacrymal (fibroscope de 0,7 à 0,9 mm de diamètre extérieur, 6 000 à 10 000 pixels) a permis de perforer et d’insérer un tube tout en observant directement le site d’obstruction 1). Les méthodes de perforation DEP (direct endoscopic probing) et SEP (sheath-guided endoscopic probing), ainsi que les méthodes d’intubation SGI (sheath-guided intubation) et G-SGI se sont répandues, réduisant le risque d’insertion sous-muqueuse erronée 1).
Elle est réalisée en cas de larmoiement et de sécrétions oculaires persistants dus à une obstruction ou une sténose du point lacrymal, du canalicule lacrymal ou du canal nasolacrymal. Un tube en silicone est placé dans la zone obstruée pour rouvrir et maintenir le canal lacrymal. Pour l’obstruction du canal nasolacrymal, la DCR (dacryocystorhinostomie) a un taux de réussite de 90 à 99 %, mais l’intubation tubulaire est une option moins invasive. La technique est choisie en fonction du site d’obstruction, de l’état du patient et de ses souhaits.
L’obstruction lacrymale est classée en 4 types selon le site d’obstruction.
| Site d’obstruction | Principales causes | Durée de maintien du tube | Taux de réussite |
|---|---|---|---|
| Obstruction du point lacrymal | SJS, cicatrice post-caustique, inflammation chronique | 1 à 2 mois | 81,8 à 100 % 1) |
| Obstruction du canalicule lacrymal (grade 1) | Cicatrice inflammatoire, post-EKC | 2 à 10 mois | 94 % (après 878 jours) 1) |
| Obstruction du canalicule lacrymal (grade 2-3) | Liée aux anticancéreux, cicatrice étendue | Décision individuelle | Réfractaire |
| Obstruction du canal nasolacrymal | Vieillissement, infection, cause inconnue | 2 à 12 mois | 70 à 87 % (après 1 an) 1) |
L’obstruction du point lacrymal est principalement due à des cicatrices inflammatoires chroniques après brûlure, corrosion chimique, syndrome de Stevens-Johnson (SJS), pemphigoïde oculaire, etc. Les collyres antiglaucomateux (timolol, dorzolamide, etc.) et les médicaments comme TS-1 (tégafur, giméracil, otéracil potassium) sont également des causes importantes.
L’obstruction du canalicule lacrymal et du canalicule commun est causée par des cicatrices inflammatoires et des adhérences postopératoires. La classification de Yabe-Suzuki (grades 1 à 3) évalue la sévérité, et la difficulté du traitement varie considérablement.
L’obstruction du canal nasolacrymal est une obstruction allant du sac lacrymal à l’ouverture du méat nasal inférieur, l’obstruction de l’entrée du canal nasolacrymal étant la plus fréquente. Elle est connue comme une maladie lacrymale acquise fréquente chez les personnes âgées et les femmes.
La classification de Yabe-Suzuki est utilisée pour évaluer la sévérité de l’obstruction du canalicule lacrymal 1). La difficulté du traitement varie considérablement selon le degré et le site de l’obstruction, et une classification préopératoire précise est importante.
| Grade | Définition | Difficulté du traitement |
|---|---|---|
| Grade 1 | Insertion possible d’une bougie ≥11 mm, communication entre les points lacrymaux supérieur et inférieur (obstruction du canalicule commun) | Standard |
| Grade 2 | Pas de communication entre les points lacrymaux supérieur et inférieur, insertion possible d’une bougie ≥7-8 mm | Élevée |
| Grade 3 | Obstruction plus proximale que le Grade 2 | Très élevée |
Quel que soit le site d’obstruction, les symptômes principaux suivants sont communément observés.
L’obstruction lacrymale survenant pendant un traitement anticancéreux par TS-1 (tégafur, giméracil, otéracil potassium) ou 5-FU (fluorouracile) a tendance à devenir sévère. Les lésions du point et du canalicule lacrymal représentent environ 60 % des cas1), et une insertion précoce d’un tube est recommandée. Le retrait du tube pendant l’utilisation d’anticancéreux entraîne une récidive fréquente de l’obstruction, il est donc souhaitable de maintenir le tube en place pendant la poursuite du traitement1). L’obstruction lacrymale associée aux anticancéreux est souvent bilatérale et touche simultanément les canalicules supérieur et inférieur, ce qui la rend particulièrement réfractaire au traitement2).
L’obstruction acquise du canal nasolacrymal est l’une des principales causes de larmoiement chez l’adulte, survenant plus fréquemment chez les femmes et les personnes âgées. La fibrose et les modifications inflammatoires des voies lacrymales liées à l’âge sont considérées comme les principaux facteurs sous-jacents.
L’obstruction congénitale du canal nasolacrymal est fréquente chez les nouveau-nés et les nourrissons, mais plus de 90 % des cas guérissent spontanément avant l’âge d’un an, donc la surveillance est la règle. Pour les cas persistants après un an ou accompagnés de dacryocystite récurrente, un sondage ou une chirurgie endoscopique des voies lacrymales peut être envisagé1).
L’obstruction lacrymale d’origine médicamenteuse due aux anticancéreux comme le TS-1 ou le 5-FU survient avec une certaine fréquence, et lorsque l’obstruction progresse, elle devient souvent réfractaire au traitement2). Il est recommandé d’observer les symptômes de larmoiement dès le début de l’administration et, dès que l’obstruction est confirmée, de procéder rapidement à l’insertion d’un tube1).
Le test de lavage lacrymal (test de perméabilité) est la méthode de diagnostic de base la plus courante. En cas d’obstruction du canal nasolacrimal, on observe un reflux de mucus du sac lacrymal par le point lacrymal. C’est un examen peu invasif réalisable en consultation externe.
La dacryocystographie montre une interruption du produit de contraste à partir de l’entrée du canal nasolacrimal et une dilatation du sac lacrymal. Utile pour estimer le niveau d’obstruction, mais la concordance avec les résultats endoscopiques est d’environ 70 % 1).
L’endoscopie lacrymale est une technique utilisant un fibroscope de 0,7 à 0,9 mm de diamètre pour observer directement la lumière du canal lacrymal. Elle a été prise en charge par l’assurance maladie en 2018 1). Utile pour identifier précisément le site d’obstruction (distinguer une obstruction du canalicule commun d’une obstruction du canal nasolacrimal), évaluer le degré de fibrose et l’inflammation muqueuse, et détecter les tumeurs intracanaliculaires. La concordance entre l’estimation du site d’obstruction par test de perméabilité et les résultats endoscopiques est d’environ 70 %, ce qui souligne l’importance de l’observation directe par endoscopie 1).
Le scanner préopératoire (orbite et sinus) est réalisé chez les patients candidats à la chirurgie pour vérifier la morphologie de la fosse du sac lacrymal et des fosses nasales, ainsi que la présence de sinusite.
C’est un dispositif utilisant un fibroscope très fin de 0,7 à 0,9 mm de diamètre pour observer directement la lumière du canal lacrymal. Il permet une identification précise du site d’obstruction et une perforation endoscopique avec insertion de tube. La concordance avec le test de perméabilité est d’environ 70 %, et l’endoscopie lacrymale permet un diagnostic plus précis. Prise en charge par l’assurance maladie depuis 2018, elle est particulièrement utile pour évaluer le degré de fibrose, l’inflammation muqueuse et les tumeurs intracanaliculaires.
Le traitement est choisi en fonction du site d’obstruction, de la sévérité, de l’état du patient et de ses souhaits.
Sous anesthésie topique, le point lacrymal est incisé et dilaté à l’aide d’un dilatateur ou d’une lame pointue. Après avoir laissé un bouchon méatique en place pendant 2 à 4 semaines, on le retire. En cas de réocclusion, on réincise le point lacrymal et on insère un tube de silicone dans le canalicule lacrymal pendant 1 à 2 mois avant de le retirer. Le taux de succès rapporté entre 3 et 12 mois après le retrait du tube est de 81,8 à 100 % 1).
Après une anesthésie intracanaliculaire avec une solution de chlorhydrate de lidocaïne à 4 %, le canalicule est suffisamment dilaté avec un dilatateur du point lacrymal. On insère un tube de silicone de type nunchaku ou cathéter par le point lacrymal, en avançant progressivement l’extrémité du tube tout en vérifiant soigneusement la sensation au niveau de l’obstruction, sans forcer. Les bougies métalliques présentent un risque de faux trajet et doivent être manipulées avec une prudence particulière. La durée de mise en place est généralement de 1 à 2 mois.
Traitement sous endoscopie lacrymale : on perce l’obstruction par DEP ou SEP, puis on insère un tube par SGI/G-SGI 1). Pour le grade 1 (obstruction du canalicule commun), un taux de perméabilité de 94 % après 878 jours a été rapporté 1). Pour les grades 2 et 3, la difficulté est nettement plus élevée ; en cas de difficulté de perforation, il peut être nécessaire d’interrompre l’intervention.
En cas d’obstruction du canalicule commun inaccessible par voie transcanaliculaire, on procède par voie cutanée. On pratique une incision cutanée de 15 à 20 mm le long de la crête lacrymale antérieure, on incise le sac lacrymal, puis on perce l’obstruction sous microscope en repérant la position du point lacrymal commun. La hauteur du tendon canthal interne sert de repère pour la position du point lacrymal commun.
Il faut expliquer clairement au patient avant l’opération que les résultats de l’insertion d’un tube pour l’obstruction du canal nasolacrymal ne sont pas bons. En cas de dacryocystite chronique associée, le taux de réocclusion est élevé, de 45 à 80 %. En cas de dacryocystite aiguë, on planifie l’intervention après incision et drainage, et traitement anti-inflammatoire par antibiotiques.
On perce l’obstruction par DEP ou SEP, puis on guide un tube dans la cavité nasale à l’aide de SGI/G-SGI pour l’insérer. La durée de mise en place du tube est de 2 à 12 mois. Le taux de succès à 1 an après le retrait est de 70 à 87 % 1), et le taux de perméabilité à 3 000 jours après le retrait est de 64 %, avec un risque de récidive à long terme 1). Les facteurs de risque de récidive comprennent des antécédents de dacryocystite, une longue durée de la maladie, une longue distance d’obstruction et le sexe masculin 1).
DEP (direct endoscopic probing)
Technique : on utilise la sonde d’endoscopie lacrymale elle-même comme bougie pour perforer directement l’obstruction.
Caractéristiques : technique simple. Permet d’observer et de perforer simultanément, mais comme on n’utilise pas de gaine, l’insertion du tube nécessite une méthode SGI séparée.
Indications : cas où le site d’obstruction est clair et où la direction de perforation peut être assurée.
SEP (sheath-guided endoscopic probing)
Technique : Un manchon lacrymal en téflon est utilisé comme gaine externe, et l’extrémité de la gaine perce l’obstruction.
Caractéristiques : Permet de percer tout en observant la lumière. Après la perforation, on peut passer directement à l’intubation par SGI.
Indications : Cas nécessitant une vérification minutieuse de la direction de perforation. Réduit le risque d’insertion sous-muqueuse erronée.
SGI (intubation guidée par gaine) : La gaine est laissée en place dans le canal lacrymal, le tube est connecté à l’intérieur de la gaine, puis la gaine est retirée par le nez pour guider le tube dans la cavité nasale. L’insertion directe du tube (DSI) a rapporté 22 % d’insertions sous-muqueuses erronées 1), donc la méthode SGI est recommandée.
G-SGI est une variante de la SGI qui ne nécessite pas de manipulation nasale. La gaine est conçue avec une ligne de coupe pour pouvoir être retirée du côté du point lacrymal, réduisant ainsi la douleur et les risques de complications liés à l’insertion d’instruments dans le nez.
Lors de l’insertion de l’endoscope, il faut tenir compte de la structure des parties verticale et horizontale du canalicule lacrymal. En tirant la paupière vers l’extérieur pour redresser le canalicule, on peut atteindre le sac lacrymal presque en ligne droite à partir du point lacrymal supérieur. Le liquide de perfusion doit être administré lentement, en évitant une pression de perfusion brutale qui provoque des douleurs.
Cela dépend du site d’obstruction. Pour les obstructions du point lacrymal et du canalicule, une durée de 1 à 2 mois est rapportée ; pour les obstructions du canal nasolacrimal, de 2 à 12 mois. Un maintien prolongé (plus de 9 mois) augmente le risque de cheese-wiring (déchirure du point lacrymal) et de formation de granulomes, il est donc important de retirer le tube au moment approprié. Il est attendu à l’avenir de déterminer le moment optimal du retrait en fonction des observations endoscopiques lacrymales.
Les principales complications associées à la chirurgie endoscopique des voies lacrymales et à l’intubation sont présentées ci-dessous1).
| Complication | Période de survenue | Prise en charge |
|---|---|---|
| Formation de déchirure muqueuse | Peropératoire | Confirmer l’hydrops sous-cutané et arrêter la chirurgie |
| Insertion sous-muqueuse erronée | Peropératoire à postopératoire précoce | Confirmer par endoscopie lacrymale, réopérer, retirer le tube |
| Cheese-wiring | Postopératoire (maintien prolongé) | Gestion appropriée de la durée de maintien (moins de 9 mois) |
| Formation de granulome | Postopératoire (à long terme) | Collyre stéroïdien, retrait précoce du tube |
| Dacryocystite, kératite infectieuse | Postopératoire (à long terme) | Antibiothérapie, retrait du tube |
| Gonflement cutané de type cellulite orbitaire | Postopératoire précoce | Antibiotiques intraveineux, retrait immédiat du tube |
Formation de perforation muqueuse est la complication peropératoire la plus importante à surveiller lors de la manipulation endoscopique des voies lacrymales. En cas d’œdème sous-cutané (gonflement palpébral), l’intervention doit être immédiatement interrompue.
Insertion sous-muqueuse survient fréquemment du côté nasal de la partie inférieure du sac lacrymal. Elle peut provoquer des épistaxis postopératoires ou une cellulite orbitaire. La méthode SGI/G-SGI permet de réduire son incidence, mais en cas de survenue, le retrait du tube et une réintervention sont souvent nécessaires.
Cheese-wiring est une complication où le point lacrymal se déchire en fente dans la direction horizontale du canalicule. Une incision ou dilatation excessive du point lacrymal en est la cause. Selon un rapport 1), elle est survenue chez 3 patients sur 3 lors d’un maintien à long terme de 9 mois ou plus, d’où la nécessité d’un retrait dans un délai approprié.
Formation de granulome se produit au site de contact avec le tube. Elle est gérée par des collyres stéroïdiens et disparaît souvent dans le mois suivant le retrait.
Dacryocystite et kératite infectieuse sont causées par la prolifération bactérienne (Moraxella lacunata, streptocoques, Pseudomonas aeruginosa, etc.) due au maintien à long terme. En plus de l’antibiothérapie, le retrait du tube peut être nécessaire.
Gonflement cutané de type cellulite orbitaire survient en raison d’une propagation de bactéries du sac lacrymal dans l’orbite due à une insertion sous-muqueuse. Un traitement antibiotique intraveineux et un retrait immédiat du tube sont nécessaires.
Après le retrait du tube, la perméabilité est vérifiée par un lavage régulier des voies lacrymales. En cas d’obstruction du canal nasolacrymal, il existe un risque de récidive à long terme, donc une surveillance continue de la réapparition des symptômes de larmoiement est nécessaire. En cas de récidive, envisager une réinsertion du tube ou un passage à une DCR.
Cela varie considérablement selon le site d’obstruction. Pour l’obstruction du point lacrymal, il est de 81,8 à 100 % ; pour l’obstruction du canalicule de grade 1, il est bon à 94 % après 878 jours. Pour l’obstruction du canal nasolacrymal, il est de 70 à 87 % un an après le retrait du tube, mais diminue à 64 % après 3 000 jours. Dans les cas de dacryocystite chronique, le taux de récidive est élevé (45 à 80 %), et il est important d’expliquer au patient la différence de résultats avec la chirurgie radicale (DCR).
Les larmes sont évacuées du point lacrymal vers le canalicule (supérieur et inférieur), puis le canalicule commun, le sac lacrymal, le canal nasolacrymal, et enfin l’ouverture dans le méat nasal inférieur (valve de Hasner). Une obstruction à n’importe quel niveau entraîne un larmoiement et des sécrétions oculaires.
Le canalicule passe de la partie verticale (environ 2 mm) à la partie horizontale (environ 8 mm) à partir du point lacrymal, et les canalicules supérieur et inférieur se rejoignent pour former le canalicule commun. Comprendre cette structure est fondamental pour la manipulation endoscopique.
L’obstruction du point lacrymal et du canalicule est principalement due à la formation de cicatrices muqueuses dans le syndrome de Stevens-Johnson, la pemphigoïde oculaire, l’inflammation chronique, ou à des adhérences post-traumatiques. Les agents anticancéreux comme le TS-1 et le 5-FU provoquent une obstruction par lésion directe de l’épithélium canaliculaire et réaction inflammatoire. Ces obstructions médicamenteuses surviennent principalement au niveau du canalicule, avec une fréquence élevée d’atteinte bilatérale et simultanée des deux canalicules2).
L’obstruction du canal nasolacrymal résulte de facteurs combinés tels que la fibrose liée à l’âge, l’inflammation chronique, l’infection, un traumatisme ou une maladie des sinus, mais elle est souvent idiopathique. On pense qu’un rétrécissement anatomique à l’entrée du canal nasolacrymal est impliqué. L’obstruction entraîne une accumulation de larmes et de mucus dans le sac lacrymal, favorisant la prolifération bactérienne (Moraxella lacunata, streptocoques, Pseudomonas aeruginosa, etc.) et l’évolution vers une dacryocystite chronique.
L’obstruction du canalicule peut récidiver même après une recanalisation. Le pronostic dépend du degré d’obstruction, de la cause de l’inflammation et de son activité. Les facteurs de risque de récidive comprennent des antécédents de dacryocystite, une longue durée de la maladie, une longue distance d’obstruction et le sexe masculin1).
Avec la diffusion de la G-SGI (variante de SGI ne nécessitant pas de manipulation intranasale), la douleur et le risque de complications liés à l’insertion d’instruments dans la cavité nasale sont en diminution 1).
L’augmentation du nombre de pixels de l’endoscope lacrymal (de 6 000 à 10 000 pixels) et l’amélioration de la profondeur de champ (adaptée de 1,5 à 7 mm) permettent une observation détaillée des sites d’obstruction et un suivi postopératoire 1). La détermination du moment optimal pour le retrait du tube basée sur les résultats de l’endoscopie lacrymale est attendue à l’avenir 1).
Le sondage sous endoscopie lacrymale pour l’obstruction congénitale du canal nasolacrymal a montré un taux de guérison élevé, et son utilisation est proposée dans les directives cliniques pour l’obstruction congénitale du canal nasolacrymal (2022) 1).
Pour les cas réfractaires où les canalicules lacrymaux supérieur et inférieur ne peuvent être ouverts, le tube de Jones (CDCR) ou l’anastomose conjonctivo-dacryocystorhinostomie (transposition du sac lacrymal) sont envisagés comme options 1). L’anastomose conjonctivo-dacryocystorhinostomie a montré une amélioration de l’épiphora chez tous les cas à un an postopératoire 1).
L’optimisation de la durée de maintien du tube dans l’obstruction lacrymale liée aux agents anticancéreux est également un défi ; il est recommandé de ne pas retirer le tube pendant la poursuite du traitement pour prévenir la réobstruction 2).
