قرار دادن لوله مجرای اشکی (لولهگذاری مجرای اشکی) یک روش جراحی است که در آن یک لوله سیلیکونی در محل انسداد یا تنگی نقطه اشکی، کانال اشکی، کانال مشترک اشکی یا مجرای بینی-اشکی قرار داده میشود تا عبور مجرای اشکی باز و حفظ شود. روش کار با توجه به محل انسداد تفاوت قابل توجهی دارد و رویکردهای جراحی مناسب برای هر کدام وجود دارد.
در عمل روزانه چشمپزشکی، بسیاری از بیمارانی که از اشکریزش شکایت دارند، تنگی یا انسداد مجرای اشکی دارند. اگر در معاینه با لامپ شکاف، ارتفاع بالای منیسک اشکی مشاهده شود و پاکسازی فلورسئین به تأخیر بیفتد، احتمال انسداد مجرای اشکی زیاد است و تشخیص با شستشوی مجرای اشکی (آزمون عبور آب) تأیید میشود.
هدف اصلی از قرار دادن لوله مجرای اشکی، باز نگه داشتن مجرای مسدود شده با قرار دادن یک لوله سیلیکونی برای مدت معین و تحریک بازسازی طبیعی مخاط است. این یک روش درمانی قطعی نیست و نتایج بسته به محل و شدت انسداد متفاوت است.
برای انسداد مجرای بینی-اشکی، DCR (داکریوسیستورینوستومی) به عنوان درمان قطعی با نرخ موفقیت 90-99٪ عالی است 3)، اما قرار دادن لوله به عنوان یک گزینه کم تهاجمتر ممکن است به عنوان مرحله قبل از جراحی قطعی (درمان پل) در نظر گرفته شود. لازم است قبل از عمل به بیمار توضیح داده شود که نتایج قرار دادن لوله برای انسداد مجرای بینی-اشکی خوب نیست.
با توسعه آندوسکوپ مجرای اشکی (فیبرسکوپ با قطر خارجی 0.7-0.9 میلیمتر و 6000-10000 پیکسل)، امکان مشاهده مستقیم محل انسداد و انجام سوراخکاری و قرار دادن لوله فراهم شد 1). روشهای سوراخکاری DEP (پروب مستقیم آندوسکوپی) و SEP (پروب آندوسکوپی با غلاف) و روشهای قرار دادن لوله SGI (لولهگذاری با غلاف) و G-SGI رایج شده و خطر قرار دادن نادرست زیر مخاطی کاهش یافته است 1).
زمانی که انسداد یا تنگی در نقاط اشکی، کانالیکولها یا مجرای بینی-اشکی باعث اشکریزش و ترشح مداوم میشود، انجام میشود. لوله سیلیکونی در محل انسداد قرار داده میشود تا مجرای اشکی باز شده و حفظ شود. برای انسداد مجرای بینی-اشکی، DCR (داکریوسیستورینوستومی) با نرخ موفقیت 90-99٪ درمان قطعی است، اما قرار دادن لوله یک گزینه کم تهاجمتر است. روش جراحی با توجه به محل انسداد، وضعیت بیمار و تمایل وی انتخاب میشود.
انسداد مجرای اشکی بر اساس محل انسداد به چهار نوع اصلی تقسیم میشود.
| محل انسداد | علل اصلی | مدت زمان قرار دادن لوله | نرخ موفقیت |
|---|---|---|---|
| انسداد نقطه اشکی | SJS، اسکار پس از سوختگی شیمیایی، التهاب مزمن | 1-2 ماه | 81.8-100٪ 1) |
| انسداد کانال اشکی (درجه 1) | اسکار التهابی · پس از EKC | 2 تا 10 ماه | 94% (پس از 878 روز) 1) |
| انسداد کانال اشکی (درجه 2-3) | مرتبط با داروهای ضد سرطان · اسکار گسترده | تصمیمگیری فردی | مقاوم به درمان |
| انسداد مجرای بینی-اشکی | افزایش سن · عفونت · علت ناشناخته | 2 تا 12 ماه | 70 تا 87% (پس از 1 سال) 1) |
انسداد نقطه اشکی عمدتاً ناشی از اسکار ناشی از سوختگی، خوردگی شیمیایی، سندرم استیونز-جانسون (SJS)، و التهاب مزمن مانند پمفیگوئید چشمی است. داروهای ضد آب سیاه (تیمولول، دورزولامید و غیره) و داروهایی مانند TS-1 (تگافور، گیمروسیل، اوتلاسیل پتاسیم) نیز از علل مهم دارویی هستند.
انسداد کانال اشکی و کانال مشترک اشکی در اثر اسکار التهابی و چسبندگی پس از جراحی ایجاد میشود. شدت با طبقهبندی یابه-سوزوکی (درجه 1 تا 3) ارزیابی میشود و دشواری درمان بسیار متفاوت است.
انسداد مجرای بینی-اشکی انسدادی از کیسه اشکی تا دهانه مجرای بینی تحتانی است که شایعترین نوع آن انسداد ورودی مجرای بینی-اشکی است. این بیماری به عنوان یک بیماری اکتسابی مجرای اشکی شناخته میشود که در افراد مسن و زنان شایعتر است.
برای ارزیابی شدت انسداد کانال اشکی از طبقهبندی یابه و سوزوکی استفاده میشود1). درجه و محل انسداد به طور قابل توجهی بر دشواری درمان تأثیر میگذارد و طبقهبندی دقیق قبل از عمل ضروری است.
| درجه | تعریف | دشواری درمان |
|---|---|---|
| درجه 1 | قابلیت عبور بوژی به عمق 11 میلیمتر یا بیشتر، ارتباط بین نقاط اشکی بالا و پایین وجود دارد (انسداد کانال اشکی مشترک) | استاندارد |
| درجه 2 | بدون ارتباط بین نقاط اشکی بالا و پایین، قابلیت عبور بوژی به عمق 7-8 میلیمتر یا بیشتر | بالا |
| درجه 3 | انسداد نزدیکتر از درجه 2 | بسیار بالا |
صرف نظر از محل انسداد، علائم اصلی زیر به طور مشترک مشاهده میشوند.
انسداد مجرای اشکی که در طول درمان ضد سرطانی با TS-1 (ترکیب تگافور، گیمسیل و اوتراسیل پتاسیم) یا 5-FU (فلوئورواوراسیل) رخ میدهد، تمایل به شدید شدن دارد. اختلالات نقطه اشکی و کانالیکولوس اشکی حدود 60٪ را تشکیل میدهد1) و قرار دادن زودهنگام لوله توصیه میشود. اگر لوله در طول استفاده از داروهای ضد سرطان برداشته شود، احتمال انسداد مجدد زیاد است، بنابراین توصیه میشود لوله در طول ادامه درمان باقی بماند1). انسداد مجرای اشکی مرتبط با داروهای ضد سرطان اغلب دوطرفه و همزمان در کانالیکولوس اشکی فوقانی و تحتانی رخ میدهد و به ویژه مقاوم به درمان است2).
انسداد اکتسابی مجرای بینی-اشکی یکی از علل اصلی اشکریزش در بزرگسالان است و در زنان و افراد مسن شایعتر است. فیبروز و تغییرات التهابی مجرای اشکی مرتبط با افزایش سن به عنوان زمینه اصلی در نظر گرفته میشود.
انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی اغلب در نوزادان و شیرخواران دیده میشود، اما بیش از 90٪ موارد تا یک سالگی خودبهخود بهبود مییابند، بنابراین مشاهده پایه است. در مواردی که پس از یک سالگی باقی میماند یا با داکریوسیستیت مکرر همراه است، پروب کردن یا جراحی آندوسکوپیک مجرای اشکی در نظر گرفته میشود1).
انسداد مجرای اشکی ناشی از داروهای ضد سرطان مانند TS-1 و 5-FU با فراوانی مشخصی رخ میدهد و با پیشرفت انسداد، موارد مقاوم به درمان شایعتر میشوند2). توصیه میشود از اوایل شروع درمان علائم اشکریزش را مشاهده کرده و به محض تأیید انسداد، سریعاً لوله گذاری انجام شود1).
شستشوی مجرای اشکی (آزمون عبور مایع) اساسیترین روش تشخیص قطعی است و در انسداد مجرای بینی-اشکی، برگشت مخاط از کیسه اشکی به سوراخ اشکی مشاهده میشود. این روش کمتهاجمی است و در مطب قابل انجام است.
داکریوسیستوگرافی در انسداد مجرای بینی-اشکی، قطع ماده حاجب در ورودی مجرا و گشادشدگی کیسه اشکی را نشان میدهد. این روش برای تخمین سطح انسداد مفید است، اما میزان تطابق با یافتههای آندوسکوپی حدود ۷۰٪ است1).
آندوسکوپی مجرای اشکی روشی است که با فیبرسکوپ به قطر ۰٫۷ تا ۰٫۹ میلیمتر، داخل مجرای اشکی را مستقیماً مشاهده میکند و در سال ۲۰۱۸ تحت پوشش بیمه قرار گرفت1). این روش برای تعیین دقیق محل انسداد (تشخیص انسداد مجرای مشترک اشکی از انسداد مجرای بینی-اشکی)، ارزیابی درجه فیبروز و التهاب مخاط، و تشخیص تودههای داخل مجرای اشکی مفید است. میزان تطابق تخمین محل انسداد با شستشو و یافتههای آندوسکوپی حدود ۷۰٪ است و مشاهده مستقیم با آندوسکوپی اهمیت زیادی دارد1).
سیتی اسکن قبل از عمل (اربیت و سینوس) در موارد کاندید جراحی برای بررسی شکل حفره کیسه اشکی و بینی و وجود سینوزیت انجام میشود.
دستگاهی است با فیبرسکوپ بسیار نازک به قطر ۰٫۷ تا ۰٫۹ میلیمتر که داخل مجرای اشکی را مستقیماً مشاهده میکند. این امکان را فراهم میکند که محل دقیق انسداد تعیین شده و تحت دید آندوسکوپ، سوراخکاری و لولهگذاری انجام شود. میزان تطابق با شستشو حدود ۷۰٪ است و آندوسکوپی مجرای اشکی تشخیص دقیقتری ارائه میدهد. این روش در سال ۲۰۱۸ تحت پوشش بیمه قرار گرفت و به ویژه برای ارزیابی درجه فیبروز، التهاب مخاط و تودههای داخل مجرای اشکی مفید است.
روش درمان بر اساس محل انسداد، شدت، وضعیت بیمار و تمایل وی انتخاب میشود.
تحت بیحسی موضعی قطرهای، پونکتوم اشکی با سوزن گشادکننده پونکتوم یا تیغ تیز برش داده و گشاد میشود. پس از قرار دادن پلاگ پونکتوم به مدت ۲ تا ۴ هفته، آن را خارج کرده و در صورت مشاهده انسداد مجدد، پونکتوم دوباره برش داده و لوله سیلیکونی کانالیکول اشکی به مدت ۱ تا ۲ ماه قرار داده و سپس خارج میشود. موفقیت ۳ تا ۱۲ ماه پس از خارج کردن لوله ۸۱.۸ تا ۱۰۰٪ گزارش شده است 1).
پس از بیحسی داخل مجرای اشکی با محلول لیدوکائین هیدروکلراید ۴٪، کانالیکول اشکی به اندازه کافی با سوزن گشادکننده پونکتوم گشاد میشود. لوله سیلیکونی از نوع نانچاک یا کاتتر از پونکتوم وارد میشود، اما نوک لوله باید به آرامی و با دقت در حین بررسی حس محل انسداد پیش برده شود و نباید به زور وارد شود. بوژی فلزی خطر ایجاد مسیر کاذب را دارد و باید با احتیاط ویژه扱ی شود. مدت زمان قرار دادن لوله اساساً ۱ تا ۲ ماه است.
درمان تحت آندوسکوپی مجرای اشکی با استفاده از DEP یا SEP محل انسداد را سوراخ کرده و با SGI/G-SGI لوله وارد میشود 1). در Grade 1 (انسداد کانالیکول مشترک) میزان باز بودن پس از ۸۷۸ روز ۹۴٪ گزارش شده است 1). در Grade 2 و 3 دشواری به مراتب بیشتر است و در صورت مشکل در سوراخ کردن، تصمیم به توقف جراحی نیز ضروری است.
در انسداد کانالیکول مشترک که از طریق پونکتوم قابل دسترسی نیست، از طریق برش پوستی اقدام میشود. برش پوستی به طول ۱۵ تا ۲۰ میلیمتر در امتداد تاج قدامی کیسه اشکی ایجاد میشود، کیسه اشکی برش داده میشود و سپس زیر میکروسکوپ با دید مستقیم محل پونکتوم مشترک تأیید شده و محل انسداد سوراخ میشود. ارتفاع تاندون زاویه داخلی چشم به عنوان راهنمای موقعیت پونکتوم مشترک عمل میکند.
باید قبل از عمل به بیمار به طور کامل توضیح داده شود که نتایج عمل لولهگذاری برای انسداد مجرای بینی-اشکی خوب نیست. در صورت همراهی با داکریوسیستیت مزمن، میزان انسداد مجدد ۴۵ تا ۸۰٪ بالا است. در موارد همراه با داکریوسیستیت حاد، پس از برش و تخلیه چرک و درمان ضدالتهابی با آنتیبیوتیک، برنامه جراحی تنظیم میشود.
محل انسداد با DEP یا SEP سوراخ شده و لوله با SGI/G-SGI به داخل حفره بینی هدایت و وارد میشود. مدت زمان قرار دادن لوله ۲ تا ۱۲ ماه است. میزان موفقیت یک سال پس از خارج کردن لوله ۷۰ تا ۸۷٪ 1) و میزان باز بودن ۳۰۰۰ روز پس از خارج کردن لوله ۶۴٪ است که خطر عود طولانیمدت وجود دارد 1). عوامل خطر عود شامل سابقه داکریوسیستیت، مدت طولانی بیماری، فاصله انسداد طولانی و جنسیت مذکر است 1).
DEP (direct endoscopic probing)
تکنیک: خود پروب آندوسکوپی مجرای اشکی به عنوان بوژی استفاده میشود و محل انسداد مستقیماً سوراخ میشود.
ویژگیها: تکنیک ساده. مشاهده و سوراخ کردن همزمان امکانپذیر است، اما به دلیل عدم استفاده از شیت، برای لولهگذاری نیاز به روش SGI جداگانه است.
موارد مناسب: مواردی که محل انسداد واضح است و جهت سوراخ کردن قابل تضمین است.
SEP (sheath-guided endoscopic probing)
روش: غلاف اشکی از جنس تفلون به عنوان لوله خارجی نصب میشود و با نوک غلاف، محل انسداد سوراخ میشود.
ویژگی: امکان سوراخ کردن در حین مشاهده مجرا وجود دارد. پس از سوراخ کردن، میتوان مستقیماً به لولهگذاری با SGI منتقل شد.
موارد کاربرد: مواردی که نیاز به تأیید دقیق جهت سوراخ کردن دارند. خطر ورود اشتباه به زیر مخاط را کاهش میدهد.
SGI (لولهگذاری هدایتشده با غلاف) روشی است که در آن غلاف در مجرای اشکی قرار داده میشود، لوله به داخل غلاف متصل میشود و سپس غلاف از طریق بینی خارج میشود تا لوله به داخل بینی هدایت شود. در لولهگذاری مستقیم (DSI)، 22٪ موارد ورود اشتباه به زیر مخاط گزارش شده است 1) و روش SGI توصیه میشود.
G-SGI یک تغییر از SGI است که نیازی به دستکاری داخل بینی ندارد. غلاف دارای خط برش است تا بتوان آن را از سمت نقطه اشکی خارج کرد و خطر درد و عوارض ناشی از ورود ابزار به بینی را کاهش میدهد.
هنگام وارد کردن آندوسکوپ، باید به ساختارهایی مانند بخش عمودی و افقی کانالیکول اشکی توجه کرد. با کشیدن پلک به سمت خارج و صاف کردن کانالیکول اشکی، میتوان تقریباً به صورت مستقیم از نقطه اشکی فوقانی به کیسه اشکی رسید. مایع شستشو باید به تدریج جریان یابد و از فشار ناگهانی شستشو که باعث درد میشود، خودداری شود.
بسته به محل انسداد متفاوت است. برای انسداد نقطه اشکی و کانالیکول، 1 تا 2 ماه و برای انسداد مجرای بینی-اشکی، 2 تا 12 ماه باقی ماندن لوله گزارش شده است. ماندن طولانی مدت (بیش از 9 ماه) خطر پارگی نقطه اشکی و تشکیل بافت دانهای را افزایش میدهد، بنابراین خارج کردن در زمان مناسب مهم است. تعیین زمان بهینه خارج کردن بر اساس یافتههای آندوسکوپی اشکی در آینده مورد انتظار است.
عوارض اصلی مرتبط با جراحی آندوسکوپی مجرای اشکی و لوله گذاری در زیر آورده شده است 1).
| عارضه | زمان بروز | مدیریت |
|---|---|---|
| ایجاد پارگی مخاط | حین عمل | تأیید هیدروپس زیرجلدی و توقف عمل |
| قرارگیری نادرست زیر مخاط | حین عمل تا اوایل پس از عمل | تأیید با آندوسکوپ مجرای اشکی، جراحی مجدد، خارج کردن لوله |
| چیز وایرینگ | پس از عمل (نگهداری طولانی مدت) | مدیریت مناسب مدت نگهداری (کمتر از 9 ماه) |
| تشکیل گرانولاسیون | پس از جراحی (نگهداری طولانیمدت) | قطره چشمی استروئید و برداشت زودهنگام لوله |
| داکریوسیستیت و کراتیت عفونی | پس از جراحی (نگهداری طولانیمدت) | تجویز آنتیبیوتیک و برداشت لوله |
| تورم پوستی شبه سلولیت اربیتال | اوایل پس از جراحی | آنتیبیوتیک وریدی و برداشت فوری لوله |
تشکیل پارگی مخاطی مهمترین عارضه حین عمل در حین عمل آندوسکوپی مجرای اشکی است که باید به آن توجه کرد. در صورت بروز ادم زیرجلدی (ادم پلک)، باید بلافاصله عمل جراحی متوقف شود.
قرارگیری نادرست زیرمخاطی بیشتر در سمت پشتی بینی در قسمت تحتانی کیسه اشکی رخ میدهد. باعث خونریزی بینی پس از عمل و سلولیت اربیتال میشود. روش SGI/G-SGI میتواند میزان بروز را کاهش دهد، اما در صورت وقوع، اغلب نیاز به برداشت لوله و جراحی مجدد است.
چیز وایرینگ عارضهای است که در آن نقطه اشکی به صورت شکاف مانند در جهت افقی کانالیکول اشکی پاره میشود. برش و گشاد شدن بیش از حد نقطه اشکی عامل ایجاد آن است. در نگهداری طولانیمدت بیش از 9 ماه، در 3 مورد از 3 مورد بروز گزارش شده است1)، بنابراین برداشت در مدت زمان مناسب ضروری است.
تشکیل گرانولاسیون در محل تماس با لوله رخ میدهد. با قطره چشمی استروئید مدیریت میشود و اغلب ظرف یک ماه پس از برداشت ناپدید میشود.
داکریوسیستیت و کراتیت عفونی ناشی از رشد باکتریها (Moraxella lacunata، استرپتوکوک، سودوموناس آئروژینوزا و غیره) در اثر نگهداری طولانیمدت است. علاوه بر تجویز آنتیبیوتیک، ممکن است نیاز به برداشت لوله باشد.
تورم پوستی شبیه سلولیت اربیت به دلیل نفوذ باکتریهای کیسه اشکی به داخل اربیت در اثر قرارگیری نادرست زیر مخاطی ایجاد میشود. نیاز به آنتیبیوتیک وریدی و خارج کردن فوری لوله دارد.
پس از خارج کردن لوله، با شستشوی دورهای مجرای اشکی، باز بودن آن بررسی میشود. در انسداد مجرای بینی-اشکی، خطر انسداد مجدد در طولانی مدت وجود دارد، بنابراین پیگیری برای عدم عود علائم اشکریزی ادامه مییابد. در صورت انسداد مجدد، قرار دادن مجدد لوله یا انتقال به DCR بررسی میشود.
بسته به محل انسداد بسیار متفاوت است. در انسداد نقطه اشکی ۸۱٫۸ تا ۱۰۰٪، در انسداد کانالیکولوس درجه ۱ پس از ۸۷۸ روز ۹۴٪ خوب است. در انسداد مجرای بینی-اشکی، یک سال پس از خارج کردن لوله ۷۰ تا ۸۷٪ است، اما پس از ۳۰۰۰ روز به ۶۴٪ کاهش مییابد. در موارد همراه با داکریوسیستیت مزمن، میزان انسداد مجدد ۴۵ تا ۸۰٪ بالا است و توضیح تفاوت نتایج با جراحی ریشهای (DCR) برای بیمار مهم است.
اشک از نقطه اشکی به کانالیکولوس (بالا و پایین) → کانالیکولوس مشترک → کیسه اشکی → مجرای بینی-اشکی → دهانه مجرای تحتانی بینی (دریچه هاسنر) به حفره بینی تخلیه میشود. انسداد در هر یک از این نواحی باعث اشکریزی و ترشح چشمی میشود.
کانالیکولوس از نقطه اشکی به بخش عمودی (حدود ۲ میلیمتر) → بخش افقی (حدود ۸ میلیمتر) منتقل میشود و کانالیکولوسهای بالا و پایین به هم پیوسته و کانالیکولوس مشترک را تشکیل میدهند. درک این ساختار اساس عمل آندوسکوپی است.
انسداد نقطه اشکی و کانالیکولوس عمدتاً به دلیل سندرم استیونز-جانسون، پمفیگوئید چشمی، تشکیل اسکار مخاطی ناشی از التهاب مزمن، یا چسبندگی پس از ضربه ایجاد میشود. داروهای ضد سرطان مانند TS-1 و 5-FU با آسیب مستقیم به اپیتلیوم کانالیکولوس و واکنش التهابی باعث انسداد میشوند. این انسدادهای دارویی عمدتاً در کانالیکولوس رخ میدهد و فراوانی دوطرفه و درگیری همزمان بالا و پایین زیاد است2).
انسداد مجرای بینی-اشکی به دلیل عوامل ترکیبی مانند فیبروز مرتبط با سن، التهاب مزمن، عفونت، ضربه و بیماریهای سینوس ایجاد میشود، اما اغلب علت ناشناخته است. تصور میشود تنگی آناتومیک در ورودی مجرای بینی-اشکی نقش داشته باشد. با بروز انسداد، اشک و مخاط در کیسه اشکی جمع شده و رشد بیش از حد باکتریها (Moraxella lacunata، استرپتوکوک، سودوموناس و غیره) رخ میدهد که به داکریوسیستیت مزمن پیشرفت میکند.
انسداد کانالیکولوس حتی پس از باز شدن ممکن است دوباره مسدود شود. پیشآگهی به درجه انسداد، علت التهاب و فعالیت آن بستگی دارد. عوامل خطر عود شامل سابقه داکریوسیستیت، مدت طولانی بیماری، طول انسداد زیاد و جنسیت مذکر است1).
با گسترش G-SGI (روش اصلاحشده SGI بدون نیاز به دستکاری داخل بینی)، خطر درد و عوارض ناشی از قرار دادن ابزار در بینی کاهش یافته است 1).
با افزایش تعداد پیکسلهای آندوسکوپ مجرای اشکی (از 6000 به 10000 پیکسل) و بهبود عمق میدان (پشتیبانی از 1.5 تا 7 میلیمتر)، مشاهده دقیق محل انسداد و پایش پس از عمل امکانپذیر شده است 1). تعیین زمان بهینه برداشتن لوله بر اساس یافتههای آندوسکوپی مجرای اشکی در آینده مورد انتظار است 1).
پروبگذاری با آندوسکوپ مجرای اشکی برای انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی نرخ درمان بالایی را گزارش کرده است و در راهنمای بالینی انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی (2022) نیز استفاده از آن پیشنهاد شده است 1).
برای موارد مقاوم که هر دو کانالیکول اشکی فوقانی و تحتانی قابل باز شدن نیستند، لوله جونز (CDCR) یا آناستوموز ملتحمه-کیسه اشکی (جابجایی کیسه اشکی) به عنوان گزینههایی در نظر گرفته میشوند 1). برای آناستوموز ملتحمه-کیسه اشکی، بهبود اشکریزش در تمام موارد یک سال پس از عمل گزارش شده است 1).
بهینهسازی مدت زمان باقیماندن لوله در انسداد مجرای اشکی مرتبط با داروهای ضد سرطان نیز یک چالش است و توصیه میشود در طول ادامه درمان، لوله خارج نشود تا از انسداد مجدد جلوگیری شود 2).
