Đặt ống thông lệ đạo (đặt ống thông lệ đạo) là một thủ thuật phẫu thuật đặt ống silicon để tái thông và duy trì sự thông suốt của lệ đạo trong trường hợp tắc hoặc hẹp điểm lệ, tiểu quản lệ, tiểu quản chung hoặc ống lệ mũi. Kỹ thuật khác nhau đáng kể tùy theo vị trí tắc, và có các phương pháp phẫu thuật phù hợp cho từng vị trí.
Trong thực hành nhãn khoa hàng ngày, nhiều bệnh nhân phàn nàn về chảy nước mắt thường bị hẹp hoặc tắc lệ đạo. Nếu khám bằng đèn khe thấy màng nước mắt cao và sự thanh thải fluorescein chậm, khả năng cao là tắc lệ đạo, và chẩn đoán được xác nhận bằng nghiệm pháp bơm rửa lệ đạo.
Mục đích chính của đặt ống thông lệ đạo là đặt một ống silicon vào lệ đạo bị tắc trong một thời gian nhất định để mở lòng ống và thúc đẩy tái tạo niêm mạc tự nhiên. Đây không phải là thủ thuật triệt để, và kết quả khác nhau tùy theo vị trí và mức độ tắc nghẽn.
Đối với tắc ống lệ mũi, DCR (mở thông túi lệ mũi) là phương pháp điều trị triệt để với tỷ lệ thành công 90-99% 3), nhưng đặt ống thông là lựa chọn ít xâm lấn hơn, đôi khi được sử dụng như bước đầu (điều trị cầu nối) trước phẫu thuật triệt để. Cần giải thích cho bệnh nhân trước phẫu thuật rằng kết quả đặt ống thông cho tắc ống lệ mũi không tốt.
Với sự phát triển của nội soi lệ đạo (đường kính ngoài 0,7-0,9 mm, ống soi sợi 6.000-10.000 pixel), có thể chọc thủng và đặt ống dưới sự quan sát trực tiếp vị trí tắc nghẽn 1). Các phương pháp chọc thủng như DEP (thăm dò nội soi trực tiếp) và SEP (thăm dò nội soi có hướng dẫn bằng vỏ bọc), và các phương pháp đặt ống như SGI (đặt ống có hướng dẫn bằng vỏ bọc) và G-SGI đã trở nên phổ biến, giảm nguy cơ đặt ống dưới niêm mạc 1).
Được thực hiện trong trường hợp tắc hoặc hẹp điểm lệ, tiểu quản lệ hoặc ống lệ mũi gây chảy nước mắt và tiết dịch mắt dai dẳng. Một ống silicon được đặt tại vị trí tắc để mở lại và duy trì lệ đạo. Đối với tắc ống lệ mũi, DCR (mở thông túi lệ mũi) là phương pháp điều trị triệt để với tỷ lệ thành công 90-99%, nhưng đặt ống thông là lựa chọn ít xâm lấn hơn. Kỹ thuật được lựa chọn dựa trên vị trí tắc, tình trạng và mong muốn của bệnh nhân.
Tắc lệ đạo được chia thành 4 loại dựa trên vị trí tắc.
| Vị trí tắc | Nguyên nhân chính | Thời gian đặt ống | Tỷ lệ thành công |
|---|---|---|---|
| Tắc điểm lệ | SJS, sẹo sau ăn mòn hóa học, viêm mãn tính | 1-2 tháng | 81,8-100% 1) |
| Tắc tiểu quản lệ (độ 1) | Sẹo viêm / sau EKC | 2–10 tháng | 94% (sau 878 ngày) 1) |
| Tắc tiểu quản lệ (độ 2-3) | Liên quan đến thuốc chống ung thư / sẹo rộng | Đánh giá cá nhân | Khó điều trị |
| Tắc ống lệ mũi | Lão hóa / nhiễm trùng / không rõ nguyên nhân | 2–12 tháng | 70–87% (sau 1 năm) 1) |
Tắc điểm lệ chủ yếu do sẹo từ viêm mãn tính như bỏng, ăn mòn hóa chất, hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và pemphigoid mắt. Thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm (timolol, dorzolamide, v.v.) và TS-1 (tegafur, gimeracil, oteracil kali) cũng là những nguyên nhân do thuốc quan trọng.
Tắc tiểu quản lệ và tiểu quản lệ chung xảy ra do sẹo viêm và dính sau phẫu thuật. Mức độ nghiêm trọng được đánh giá bằng phân loại Yabe-Suzuki (độ 1–3), và mức độ khó điều trị khác nhau đáng kể.
Tắc ống lệ mũi là tắc từ túi lệ đến lỗ mở của cuốn mũi dưới, trong đó tắc lỗ vào ống lệ mũi là phổ biến nhất. Được biết đến như một bệnh lệ đạo mắc phải thường gặp ở người cao tuổi và phụ nữ.
Để đánh giá mức độ nghiêm trọng của tắc ống lệ, sử dụng phân loại Yabe-Suzuki 1). Mức độ khó điều trị thay đổi đáng kể tùy theo mức độ và vị trí tắc, do đó phân loại chính xác trước phẫu thuật là rất quan trọng.
| Độ | Định nghĩa | Mức độ khó điều trị |
|---|---|---|
| Độ 1 | Có thể đưa que thông ≥11 mm, có thông nối giữa điểm lệ trên và dưới (tắc ống lệ chung) | Tiêu chuẩn |
| Độ 2 | Không có thông nối giữa điểm lệ trên và dưới, có thể đưa que thông ≥7-8 mm | Cao |
| Độ 3 | Tắc gần hơn so với Độ 2 | Rất cao |
Bất kể vị trí tắc nghẽn, các triệu chứng chính sau đây thường gặp.
Tắc lệ đạo xảy ra trong quá trình điều trị ung thư bằng TS-1 (phối hợp tegafur, gimeracil, oteracil kali) hoặc 5-FU (fluorouracil) có xu hướng nặng. Tổn thương lỗ lệ và tiểu quản lệ chiếm khoảng 60% trường hợp 1), và nên đặt ống thông sớm. Nếu rút ống trong khi đang dùng thuốc chống ung thư, dễ bị tắc lại, do đó nên duy trì ống trong suốt quá trình điều trị 1). Tắc lệ đạo liên quan đến thuốc chống ung thư thường hai bên và đồng thời ảnh hưởng đến tiểu quản lệ trên và dưới, đặc biệt khó điều trị 2).
Tắc ống lệ mũi mắc phải là một trong những nguyên nhân chính gây chảy nước mắt ở người lớn, thường gặp ở phụ nữ và người cao tuổi. Xơ hóa và thay đổi viêm của lệ đạo do lão hóa được cho là nền tảng chính.
Tắc ống lệ mũi bẩm sinh thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nhưng hơn 90% tự khỏi trước 1 tuổi, do đó theo dõi là cơ bản. Ở những trường hợp tồn tại sau 1 tuổi hoặc kèm viêm túi lệ tái phát, có thể xem xét thông lệ đạo hoặc phẫu thuật nội soi lệ đạo 1).
Tắc lệ đạo do thuốc chống ung thư như TS-1 và 5-FU xảy ra với tần suất nhất định, và khi tắc tiến triển, trường hợp trở nên khó điều trị 2). Khuyến cáo theo dõi triệu chứng chảy nước mắt ngay từ đầu khi dùng thuốc, và khi xác nhận tắc, nên đặt ống thông ngay lập tức 1).
Xét nghiệm bơm rửa lệ đạo (test thông lệ) là phương pháp chẩn đoán xác định cơ bản nhất; trong tắc ống lệ mũi, quan sát thấy chất nhầy từ túi lệ trào ngược qua lỗ lệ. Đây là thủ thuật ít xâm lấn và có thể thực hiện ngoại trú.
Chụp túi lệ cho thấy thuốc cản quang bị gián đoạn tại hoặc sau lối vào ống lệ mũi, kèm giãn túi lệ. Hữu ích để ước tính mức độ tắc, nhưng tỷ lệ tương hợp với kết quả nội soi chỉ khoảng 70% 1).
Nội soi đường lệ là phương pháp kiểm tra sử dụng ống soi sợi quang có đường kính ngoài 0,7–0,9 mm để quan sát trực tiếp lòng đường lệ, và đã được bảo hiểm y tế chi trả từ năm 2018 1). Hữu ích trong việc xác định chính xác vị trí tắc (phân biệt tắc tiểu quản chung và tắc ống lệ mũi), đánh giá mức độ xơ hóa và viêm niêm mạc, phát hiện khối u trong lòng đường lệ. Tỷ lệ tương hợp giữa ước tính vị trí tắc bằng test bơm rửa và kết quả nội soi đường lệ khoảng 70%, cho thấy tầm quan trọng của quan sát trực tiếp qua nội soi 1).
CT trước mổ (hốc mắt và xoang cạnh mũi) được thực hiện ở những ca có chỉ định phẫu thuật để xác nhận hình dạng hố túi lệ và khoang mũi, cũng như sự hiện diện của viêm xoang.
Đây là một thiết bị bao gồm ống soi sợi quang siêu mảnh có đường kính ngoài 0,7–0,9 mm cho phép quan sát trực tiếp lòng đường lệ. Cho phép xác định chính xác vị trí tắc và thực hiện chọc thủng, đặt ống dưới hướng dẫn nội soi. Tỷ lệ tương hợp với test bơm rửa khoảng 70%, và nội soi đường lệ mang lại chẩn đoán chính xác hơn. Đã được bảo hiểm y tế chi trả từ năm 2018, đặc biệt hữu ích để đánh giá mức độ xơ hóa, viêm niêm mạc và khối u trong đường lệ.
Phương pháp điều trị được lựa chọn dựa trên vị trí tắc, mức độ nặng, tình trạng và mong muốn của bệnh nhân.
Dưới gây tê nhỏ mắt, điểm lệ được rạch và nong bằng kim nong điểm lệ hoặc lưỡi dao sắc. Sau khi đặt nút điểm lệ trong 2-4 tuần, nút được rút ra, và nếu tái tắc, điểm lệ được rạch lại, sau đó đặt ống silicon tiểu quản lệ trong 1-2 tháng rồi rút. Tỷ lệ thành công sau 3-12 tháng rút ống được báo cáo là 81,8-100% 1).
Sau khi gây tê trong lệ đạo bằng dung dịch lidocain hydroclorid 4%, tiểu quản lệ được nong đủ bằng kim nong điểm lệ. Một ống silicon loại nunchaku hoặc catheter được đưa vào từ điểm lệ, tiến dần đầu ống từ từ trong khi kiểm tra cẩn thận cảm giác vị trí tắc, không được cố gắng quá mức. Bougie kim loại có nguy cơ tạo đường giả và cần được xử lý hết sức thận trọng. Thời gian lưu ống là 1-2 tháng làm cơ bản.
Điều trị dưới nội soi lệ đạo được thực hiện bằng cách xuyên thủng vị trí tắc bằng DEP hoặc SEP, sau đó đặt ống bằng SGI/G-SGI 1). Độ 1 (tắc tiểu quản lệ chung) có tỷ lệ thông sau 878 ngày là 94% được báo cáo 1). Độ 2 và 3 có độ khó cao hơn nhiều, và nếu khó xuyên thủng, có thể cần quyết định ngừng phẫu thuật.
Trong trường hợp tắc tiểu quản lệ chung không thể tiếp cận qua điểm lệ, thực hiện đường tiếp cận qua rạch da. Rạch da dài 15-20 mm dọc theo mào túi lệ trước, rạch túi lệ, và dưới kính hiển vi trực tiếp, xác định vị trí điểm lệ chung và xuyên thủng chỗ tắc. Chiều cao của gân góc trong là dấu hiệu cho vị trí điểm lệ chung.
Kết quả của đặt ống cho tắc ống lệ mũi không tốt và cần được giải thích đầy đủ cho bệnh nhân trước phẫu thuật. Tỷ lệ tái tắc trong trường hợp có viêm túi lệ mạn tính cao, 45-80%. Trong trường hợp có viêm túi lệ cấp tính, kế hoạch phẫu thuật được lập sau khi dẫn lưu rạch và dùng kháng sinh để giảm viêm.
Vị trí tắc được xuyên thủng bằng DEP hoặc SEP, sau đó ống được hướng vào khoang mũi bằng SGI/G-SGI và đặt vào. Thời gian lưu ống là 2-12 tháng. Tỷ lệ thành công sau 1 năm rút ống là 70-87% 1), và tỷ lệ thông sau 3000 ngày rút ống là 64%, với nguy cơ tái phát dài hạn 1). Các yếu tố nguy cơ tái phát bao gồm tiền sử viêm túi lệ, thời gian bệnh kéo dài, khoảng cách tắc dài và giới tính nam 1).
DEP (thăm dò nội soi trực tiếp)
Kỹ thuật: Bản thân đầu dò nội soi lệ đạo được sử dụng như một bougie để xuyên thủng trực tiếp vị trí tắc.
Đặc điểm: Kỹ thuật đơn giản. Có thể quan sát và xuyên thủng đồng thời, nhưng do không sử dụng vỏ bọc, việc đặt ống đòi hỏi phương pháp SGI riêng.
Chỉ định: Các trường hợp vị trí tắc rõ ràng và có thể đảm bảo hướng xuyên thủng.
SEP (thăm dò nội soi có hướng dẫn bằng vỏ bọc)
Kỹ thuật: Một ống bọc Teflon cho ống lệ được gắn làm ống ngoài, và đầu ống bọc được dùng để xuyên qua chỗ tắc.
Đặc điểm: Có thể xuyên trong khi quan sát lòng ống. Sau khi xuyên, có thể chuyển trực tiếp sang đặt ống bằng SGI.
Chỉ định: Các trường hợp cần xác nhận cẩn thận hướng xuyên. Có thể giảm nguy cơ đặt sai dưới niêm mạc.
SGI (đặt nội khí quản hướng dẫn bằng ống bọc) là phương pháp đặt ống bọc trong ống lệ, kết nối ống bên trong ống bọc, sau đó kéo ống bọc từ mũi để dẫn ống vào khoang mũi. Với đặt ống trực tiếp (DSI), 22% trường hợp được báo cáo có đặt sai dưới niêm mạc 1), do đó phương pháp SGI được khuyến nghị.
G-SGI là biến thể của SGI không cần thao tác trong mũi. Ống bọc được thiết kế có đường rạch để có thể rút từ phía lỗ lệ, giảm đau và nguy cơ biến chứng liên quan đến việc đưa dụng cụ vào mũi.
Khi đưa ống nội soi, cần chú ý đến cấu trúc của ống lệ như phần đứng và phần ngang. Kéo mi mắt ra ngoài để làm thẳng ống lệ, có thể đến túi lệ gần như thẳng từ lỗ lệ trên. Truyền dịch tưới từ từ, tránh áp lực tưới đột ngột gây đau.
Tùy thuộc vào vị trí tắc. Đối với tắc lỗ lệ/ống lệ, thời gian đặt là 1-2 tháng; đối với tắc ống lệ mũi, 2-12 tháng. Đặt lâu dài (≥9 tháng) làm tăng nguy cơ cheese-wiring (rách lỗ lệ) và hình thành mô hạt, do đó việc rút ống đúng thời điểm rất quan trọng. Xác định thời điểm rút ống tối ưu dựa trên hình ảnh nội soi ống lệ được kỳ vọng trong tương lai.
Dưới đây là các biến chứng chính liên quan đến phẫu thuật nội soi đường lệ và đặt ống1).
| Biến chứng | Thời điểm xảy ra | Xử trí |
|---|---|---|
| Hình thành rách niêm mạc | Trong phẫu thuật | Xác nhận phù dưới da và ngừng phẫu thuật |
| Đặt sai dưới niêm mạc | Trong phẫu thuật đến giai đoạn sớm sau phẫu thuật | Xác nhận bằng nội soi đường lệ, phẫu thuật lại, rút ống |
| Cắt dây (Cheese-wiring) | Sau phẫu thuật (lưu ống dài hạn) | Quản lý thời gian lưu ống thích hợp (dưới 9 tháng) |
| Hình thành mô hạt | Sau phẫu thuật (lưu dài hạn) | Nhỏ mắt steroid / rút ống sớm |
| Viêm túi lệ / viêm giác mạc nhiễm trùng | Sau phẫu thuật (lưu dài hạn) | Dùng kháng sinh / rút ống |
| Sưng da giống viêm mô tế bào hốc mắt | Sớm sau phẫu thuật | Kháng sinh tiêm tĩnh mạch / rút ống ngay lập tức |
Hình thành thủng niêm mạc là biến chứng trong phẫu thuật cần chú ý nhất khi nội soi đường lệ. Nếu xảy ra phù dưới da (sưng mí mắt), hãy ngừng phẫu thuật ngay lập tức.
Đặt sai dưới niêm mạc thường xảy ra ở phía mũi lưng của phần dưới túi lệ. Có thể gây chảy máu sau phẫu thuật hoặc viêm mô tế bào hốc mắt. Tỷ lệ mắc có thể giảm bằng phương pháp SGI/G-SGI, nhưng nếu xảy ra, thường cần rút ống và phẫu thuật lại.
Cheese wiring là biến chứng trong đó điểm lệ bị rách dạng khe theo hướng ngang của ống lệ. Nguyên nhân do rạch và nong điểm lệ quá mức. Theo báo cáo 1), xảy ra ở 3/3 trường hợp với lưu dài hạn trên 9 tháng, do đó việc rút ống đúng thời hạn là bắt buộc.
Hình thành mô hạt xảy ra tại vị trí tiếp xúc với ống. Được kiểm soát bằng nhỏ mắt steroid và thường biến mất trong vòng 1 tháng sau khi rút ống.
Viêm túi lệ / viêm giác mạc nhiễm trùng do vi khuẩn phát triển (Moraxella lacunata, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh, v.v.) vì lưu dài hạn. Ngoài dùng kháng sinh, có thể cần rút ống.
Sưng da giống viêm mô tế bào hốc mắt xảy ra do đặt ống dưới niêm mạc, khiến vi khuẩn từ túi lệ lan vào hốc mắt. Cần dùng kháng sinh tĩnh mạch và rút ống ngay lập tức.
Sau khi rút ống, kiểm tra độ thông của đường lệ bằng cách rửa lệ đạo định kỳ. Trong tắc nghẽn ống lệ mũi, có nguy cơ tái tắc nghẽn lâu dài, do đó cần tiếp tục theo dõi xem triệu chứng chảy nước mắt có tái phát không. Khi tái tắc, xem xét đặt lại ống hoặc chuyển sang DCR.
Khác nhau đáng kể tùy theo vị trí tắc. Ở tắc điểm lệ, 81,8-100%; ở tắc tiểu quản lệ độ 1, 94% sau 878 ngày. Ở tắc ống lệ mũi, 70-87% sau một năm rút ống, nhưng giảm xuống 64% sau 3000 ngày. Trong trường hợp có viêm túi lệ mạn tính, tỷ lệ tái tắc cao 45-80%, và điều quan trọng là giải thích cho bệnh nhân sự khác biệt về kết quả so với phẫu thuật triệt căn (DCR).
Nước mắt được dẫn lưu từ điểm lệ qua tiểu quản lệ (trên và dưới) → tiểu quản chung → túi lệ → ống lệ mũi → lỗ mở ngăn dưới (van Hasner) vào khoang mũi. Tắc nghẽn ở bất kỳ vị trí nào trong số này đều gây chảy nước mắt và tiết dịch mắt.
Tiểu quản lệ đi từ điểm lệ đến phần đứng (khoảng 2 mm) rồi phần ngang (khoảng 8 mm), và các tiểu quản trên và dưới hợp nhất tạo thành tiểu quản chung. Hiểu cấu trúc này là cơ bản cho thao tác nội soi.
Tắc điểm lệ và tiểu quản lệ chủ yếu do hội chứng Stevens-Johnson, pemphigus mắt, sẹo niêm mạc do viêm mạn tính, hoặc dính sau chấn thương. Thuốc chống ung thư như TS-1 và 5-FU gây tắc do tổn thương trực tiếp biểu mô tiểu quản lệ và phản ứng viêm. Tắc do thuốc này chủ yếu xảy ra ở tiểu quản lệ, thường hai bên và ảnh hưởng đồng thời tiểu quản trên và dưới 2).
Tắc ống lệ mũi xảy ra do các yếu tố đa yếu tố như xơ hóa liên quan đến tuổi, viêm mạn tính, nhiễm trùng, chấn thương và bệnh xoang cạnh mũi, nhưng thường không rõ nguyên nhân. Người ta cho rằng sự hẹp giải phẫu ở lối vào ống lệ mũi có liên quan. Khi tắc xảy ra, nước mắt và chất nhầy tích tụ trong túi lệ, dẫn đến sự phát triển quá mức của vi khuẩn (Moraxella lacunata, liên cầu, Pseudomonas aeruginosa, v.v.) và tiến triển thành viêm túi lệ mạn tính.
Tắc tiểu quản lệ có thể tái phát ngay cả sau khi đã thông. Tiên lượng bị ảnh hưởng bởi mức độ tắc, nguyên nhân viêm và hoạt động. Các yếu tố nguy cơ tái phát bao gồm tiền sử viêm túi lệ, thời gian bệnh kéo dài, khoảng cách tắc dài và giới tính nam 1).
Với sự phổ biến của G-SGI (phương pháp SGI biến thể không cần thao tác trong mũi), nguy cơ đau và biến chứng liên quan đến việc đưa dụng cụ vào mũi đang giảm dần 1).
Nhờ cải thiện số điểm ảnh của nội soi lệ đạo (từ 6.000 lên 10.000 điểm ảnh) và cải thiện độ sâu trường ảnh (hỗ trợ 1,5–7 mm), có thể quan sát chi tiết vị trí tắc nghẽn và theo dõi sau phẫu thuật 1). Việc xác định thời điểm rút ống tối ưu dựa trên kết quả nội soi lệ đạo được kỳ vọng trong tương lai 1).
Thăm dò nội soi lệ đạo cho tắc ống lệ mũi bẩm sinh đã được báo cáo có tỷ lệ khỏi bệnh cao, và việc sử dụng nó được đề xuất trong hướng dẫn thực hành lâm sàng về tắc ống lệ mũi bẩm sinh (2022) 1).
Đối với các trường hợp kháng trị khi cả hai tiểu quản lệ trên và dưới không thể mở, ống Jones (CDCR) hoặc phẫu thuật nối kết mạc-túi lệ (di chuyển túi lệ) được xem xét như các lựa chọn 1). Phẫu thuật nối kết mạc-túi lệ đã được báo cáo cải thiện chảy nước mắt ở tất cả các trường hợp sau một năm 1).
Tối ưu hóa thời gian lưu ống trong tắc lệ đạo liên quan đến thuốc chống ung thư cũng là một vấn đề, và khuyến cáo không rút ống trong khi điều trị đang diễn ra để ngăn ngừa tái tắc 2).
