Viêm ống lệ (canaliculitis) là tình trạng viêm nhiễm mạn tính xảy ra ở các ống lệ (trên và dưới) cấu thành hệ thống lệ đạo. Phần lớn tác nhân gây bệnh là Actinomyces israelii, loại vi khuẩn tạo sỏi (concretion/dacryolith) trong lòng ống lệ, hiếm khi do vi khuẩn như Propionibacterium, liên cầu khuẩn hoặc nấm (Aspergillus, Candida).
Lệ đạo là một cấu trúc liên tục theo thứ tự: lỗ lệ → ống lệ (trên và dưới) → ống lệ chung → túi lệ → ống lệ mũi, và viêm ống lệ là nhiễm trùng khu trú ở ống lệ trong hệ thống này. Hay gặp ở ống lệ dưới, nhiều hơn ở phụ nữ trung niên và cao tuổi.
Bệnh nhân thường đến khám tại phòng khám mắt với biểu hiện viêm kết mạc một bên kháng điều trị, và có thể mất thời gian để chẩn đoán và điều trị thích hợp. Nhận biết các thay đổi đặc trưng ở lỗ lệ (giãn, đỏ, bộc lộ dịch) là chìa khóa để chẩn đoán sớm.
Loại do xạ khuẩn (phổ biến nhất)
Tác nhân gây bệnh: Actinomyces israelii
Nấm sợi kỵ khí Gram dương. Thích nghi tốt nhất với môi trường kỵ khí trong ống lệ, và hình thành các hạt lưu huỳnh. Sỏi lệ phát triển do sự lắng đọng canxi trên các khuẩn lạc xạ khuẩn.
Vi khuẩn
Tác nhân gây bệnh: Propionibacterium, Nocardia, Liên cầu khuẩn, Tụ cầu vàng, Trực khuẩn mủ xanh
Nocardia được phân loại là xạ khuẩn hiếu khí. Fusobacterium là vi khuẩn kỵ khí, và chúng cũng có thể hình thành sỏi lệ.
Nấm
Tác nhân gây bệnh: Aspergillus, Candida
Hiếm gặp nhưng có xu hướng khó điều trị. Có thể cần thêm thuốc kháng nấm (ví dụ: thuốc nhỏ pimaricin).
Triệu chứng chính là đỏ mắt một bên, chảy dịch và chảy nước mắt. Thường bị nghi ngờ khi được chẩn đoán là viêm kết mạc mãn tính và không cải thiện với thuốc nhỏ kháng sinh. Dấu hiệu đặc trưng là đỏ và giãn lỗ lệ (hình dạng như bị đục lỗ), và khi ấn vào lỗ lệ, dịch mủ hoặc dịch dạng hạt lưu huỳnh được tống ra. Dấu hiệu tống dịch này là chìa khóa chẩn đoán.
Triệu chứng chính là đỏ mắt, chảy dịch và chảy nước mắt, giống với viêm kết mạc mãn tính một bên. Trong hầu hết các trường hợp, tổn thương xảy ra ở ống lệ dưới. Ban đầu, thuốc nhỏ kháng sinh được kê đơn như viêm kết mạc mãn tính, nhưng không cải thiện và thường có diễn biến khó điều trị.
| Dấu hiệu | Mô tả | Ý nghĩa lâm sàng |
|---|---|---|
| Giãn lỗ lệ (hình dạng như bị đục lỗ) | Lỗ lệ giãn rộng và đỏ | Dấu hiệu đặc trưng nhất. Gợi ý viêm ống lệ |
| Sưng quanh lỗ lệ | Sưng dạng dây dọc theo ống lệ | Gợi ý viêm hoặc khối nấm trong ống lệ |
| Chảy dịch khi ấn | Khi ấn lỗ lệ, dịch mủ hoặc dạng hạt lưu huỳnh chảy ra | Dấu hiệu bệnh lý đặc hiệu (pathognomonic) |
| Viêm kết mạc mi | Xung huyết, dày và tăng sinh nhú | Hình ảnh viêm kết mạc kháng trị |
Việc tiết ra các hạt giống như lưu huỳnh khi ấn vào điểm lệ là một dấu hiệu có độ đặc hiệu cao đối với viêm ống lệ, và nếu dấu hiệu này được xác nhận, chẩn đoán lâm sàng gần như được xác định.
Khối vi khuẩn được quan sát bằng mắt thường dưới dạng chất hạt màu vàng đến trắng, là các khuẩn lạc xạ khuẩn có lắng đọng muối canxi. Tên gọi “lưu huỳnh” được đặt dựa trên màu sắc và hình dạng bên ngoài, không phải là lưu huỳnh thực sự. Dưới kính hiển vi, có thể thấy cấu trúc dày đặc của các sợi nấm xạ khuẩn.
Chất giống như sỏi được hình thành khi các hạt lưu huỳnh lưu lại và phát triển bên trong ống lệ. Sự hiện diện của sỏi vi khuẩn trong ống lệ gây viêm mãn tính kéo dài và trở thành nguyên nhân khiến điều trị bằng kháng sinh đơn thuần không khỏi.
Thường gặp ở phụ nữ trung niên và cao tuổi, với mô hình đến khám tại phòng khám mắt như viêm kết mạc mãn tính một bên khó điều trị. Được biết là thường xảy ra ở ống lệ dưới. Mặc dù dữ liệu nhân khẩu học rõ ràng còn hạn chế, nhưng việc phân biệt giữa viêm kết mạc mãn tính và viêm ống lệ là quan trọng ở những bệnh nhân có triệu chứng chính là chảy nước mắt và ghèn mắt.
Trong các trường hợp tắc nghẽn lệ đạo, sỏi (dacryolith) thường kết hợp với tỷ lệ cao bên trong lệ đạo. Theo hướng dẫn thực hành nội soi lệ đạo, có đề cập rằng sỏi túi lệ kết hợp trong 7,5% các trường hợp tắc ống lệ mũi 1), cho thấy có thể có yếu tố thuận lợi hình thành sỏi trong toàn bộ hệ thống lệ đạo.
Có những trường hợp nút điểm lệ được sử dụng để điều trị khô mắt di lệch vào trong ống lệ, gây phản ứng dị vật và viêm dẫn đến viêm ống lệ 1). Nếu bệnh nhân có tiền sử đặt nút điểm lệ biểu hiện viêm kết mạc mãn tính khó điều trị, cần xem xét viêm ống lệ do di lệch nút.
Nếu viêm kết mạc mãn tính một bên kéo dài, điều quan trọng là phải chủ động nghi ngờ viêm ống lệ. Quy trình chẩn đoán tại phòng khám được trình bày dưới đây.
Bước 1: Quan sát điểm lệ Kiểm tra xem có đỏ hoặc giãn (dạng lỗ thủng) ở điểm lệ không.
Bước 2: Nghiệm pháp ấn điểm lệ Ấn điểm lệ dọc theo đường đi của ống lệ và kiểm tra sự thoát dịch tiết. Nếu có dịch mủ hoặc hạt màu lưu huỳnh thoát ra, chẩn đoán lâm sàng viêm ống lệ được xác định.
Bước 3: Rửa đường lệ Thực hiện rửa đường lệ. Trong viêm ống lệ, thường không có tắc nghẽn đường lệ. Trong viêm túi lệ, thường kèm tắc nghẽn đường lệ, do đó kiểm tra độ thông suốt hữu ích cho chẩn đoán phân biệt.
Bước 4: Xét nghiệm vi sinh Lấy dịch mủ từ ống lệ và thực hiện nhuộm Gram, soi phết tế bào, nuôi cấy kỵ khí để xác định tác nhân gây bệnh.
| Xét nghiệm | Phương pháp/Đánh giá | Ý nghĩa |
|---|---|---|
| Nhuộm Gram | Gram dương, sợi nấm phân nhánh (đặc điểm của Actinomyces) | Có thể ước tính nhanh nhiễm Actinomyces |
| Nuôi cấy kỵ khí | Nuôi cấy trong điều kiện kỵ khí | Actinomyces là vi khuẩn kỵ khí, do đó cần nuôi cấy kỵ khí |
| Nuôi cấy hiếu khí | Nuôi cấy thông thường | Phát hiện Nocardia, Candida, Aspergillus, v.v. |
Kết quả soi tươi bệnh phẩm Actinomyces rất đặc trưng, việc xác định các sợi nấm phân nhánh Gram dương cho phép chẩn đoán giả định viêm ống lệ do Actinomyces.
Nội soi ống lệ (dacryoendoscopy) cho phép quan sát trực tiếp sỏi lệ và các dấu hiệu viêm trong ống lệ. Nó hữu ích để xác định vị trí và kích thước chính xác của sỏi, cũng như xác nhận việc loại bỏ hoàn toàn 1). Loại bỏ sỏi dưới hướng dẫn nội soi ống lệ cho phép thao tác dưới tầm nhìn trực tiếp, góp phần ngăn ngừa tái phát sau phẫu thuật 2).
| Bệnh cần phân biệt | Dấu hiệu đặc trưng | Rửa lệ đạo | Điểm phân biệt |
|---|---|---|---|
| Viêm ống lệ | Giãn lỗ lệ, tiết hạt lưu huỳnh, sưng dạng dây | Thông | Viêm kết mạc một bên kháng trị + dấu hiệu ở lỗ lệ |
| Viêm túi lệ | Sưng vùng túi lệ, trào ngược mủ nhiều khi ấn túi lệ | Tắc | Tắc lệ đạo và sưng vùng túi lệ là chủ yếu |
| Viêm kết mạc mạn tính | Xung huyết và dày kết mạc mi | Bình thường | Thường hai mắt, không có dấu hiệu ở điểm lệ |
| Chắp | Khối u dưới da mi mắt không đau | Bình thường | Khối u ở trung tâm mi mắt, không có dấu hiệu ở điểm lệ |
Viêm ống lệ đặc trưng bởi sưng quanh điểm lệ và giãn điểm lệ, và khi rửa ống lệ thường không thấy tắc nghẽn. Ngược lại, viêm túi lệ chủ yếu biểu hiện sưng ở vùng túi lệ (dưới góc trong mắt), và khi ấn vào túi lệ, mủ chảy ngược ra từ điểm lệ, và tắc nghẽn được xác nhận khi rửa ống lệ. Sự có hay không các dấu hiệu tại chỗ của điểm lệ (giãn, tiết dịch khi ấn) là điểm phân biệt quan trọng nhất.
Loại bỏ hoàn toàn khối vi khuẩn (sỏi vi khuẩn) trong ống lệ là nền tảng của điều trị. Sỏi vi khuẩn có cấu trúc khối đặc mà kháng sinh khó thấm vào, do đó chỉ dùng thuốc nhỏ mắt kháng sinh không thể loại bỏ khối và không khỏi bệnh. Phẫu thuật rạch và nạo là cần thiết.
Bước 1: Rạch ống lệ và loại bỏ khối vi khuẩn
Tiến hành rạch ống lệ dưới gây tê tại chỗ.
Dùng nạo (curette) để nạo sạch hoàn toàn các chất bên trong ống lệ, loại bỏ hoàn toàn các khối nấm và sỏi lệ. Việc loại bỏ hoàn toàn là quan trọng nhất vì khối nấm còn sót lại là nguyên nhân chính gây tái phát.
Khi sử dụng nội soi đường lệ, có thể lấy sỏi lệ và xác nhận loại bỏ hoàn toàn dưới sự quan sát trực tiếp1).
Bước 2: Nhỏ mắt kháng sinh sau phẫu thuật và rửa ống lệ
Tiếp tục nhỏ mắt nhóm quinolon mới sau phẫu thuật.
Nhỏ mắt Levofloxacin 0,5% (Cravit®) 4-6 lần mỗi ngày. Rửa ống lệ bằng thuốc nhỏ mắt nhóm quinolon mới cũng hữu ích trong chăm sóc hậu phẫu.
Trong trường hợp viêm ống lệ do nấm, cân nhắc bổ sung thuốc kháng nấm (như nhỏ mắt pimaricin).
Bước 3: Kháng sinh toàn thân và theo dõi
Trong trường hợp nhiễm xạ khuẩn, dùng penicillin toàn thân trong vài tuần.
Amoxicillin 250-500 mg (Sawacillin® v.v.) được dùng 3 lần mỗi ngày trong vài tuần. Sau phẫu thuật, tiến hành rửa đường lệ nhiều lần để ngăn ngừa tái phát. Điều chỉnh kháng sinh khi cần dựa trên kết quả nuôi cấy.
Mở ống lệ (canaliculotomy)
Việc loại bỏ hoàn toàn khối nấm là quan trọng nhất, vì khối nấm còn sót lại do cắt bỏ không hoàn toàn là nguyên nhân chính gây tái phát.
Lấy sỏi nấm dưới nội soi đường lệ
Sử dụng nội soi đường lệ, có thể lấy sỏi nấm trong khi quan sát trực tiếp vị trí chính xác. Có thể xác nhận việc lấy hoàn toàn, và được cho là hữu ích trong việc ngăn ngừa tái phát2).
Xử trí nút lệ điểm lạc chỗ
Nếu nguyên nhân là do nút lệ điểm lạc chỗ, hãy cố gắng lấy ra qua đường rạch lệ điểm hoặc đẩy vào khoang mũi dưới nội soi đường lệ1).
| Thuốc | Liều lượng và cách dùng | Chỉ định |
|---|---|---|
| Dung dịch nhỏ mắt levofloxacin 0,5% (Cravit®) | 4-6 lần mỗi ngày | Tiếp tục sau phẫu thuật, rửa ống lệ |
| Viên nang amoxicillin 250 mg (Sawacillin® v.v.) | 3 lần mỗi ngày trong vài tuần | Nhiễm xạ khuẩn (dùng toàn thân) |
| Pimarisin nhỏ mắt (Natamycin nhỏ mắt) | 4-6 lần mỗi ngày | Nấm (nếu cần) |
Tái phát do lấy không hoàn toàn khối nấm được điều trị bằng phẫu thuật lại (rạch và nạo). Nếu tắc nghẽn ống lệ tiến triển, có thể cần đặt ống thông lệ hoặc DCR (mở thông túi lệ-mũi).
Thông thường không khỏi chỉ bằng thuốc nhỏ mắt. Khối nấm (sỏi nấm) hình thành trong ống lệ có cấu trúc đặc, khiến kháng sinh khó tiếp cận vi khuẩn bên trong khối. Rạch ống lệ dưới gây tê tại chỗ và lấy bỏ hoàn toàn khối nấm bằng thìa nạo sắc là nền tảng điều trị. Sau phẫu thuật, kết hợp thuốc nhỏ mắt kháng sinh (fluoroquinolone) và đường toàn thân (penicillin đối với vi khuẩn Actinomyces) giúp tăng tỷ lệ khỏi bệnh.
Nếu lấy bỏ hoàn toàn khối nấm, tiên lượng tốt và ít tái phát. Ngược lại, nếu lấy không hoàn toàn và sỏi nấm còn sót lại trong ống lệ, dễ tái phát. Sử dụng nội soi ống lệ có thể xác nhận việc lấy sỏi nấm hoàn toàn và hữu ích trong việc ngăn ngừa tái phát. Nếu tái phát, tiến hành rạch và nạo lại.
Ống lệ bắt đầu từ điểm lệ và chạy ngang dọc theo bờ mi mắt. Ống lệ trên và dưới mỗi ống dài khoảng 8-10 mm, hợp nhất tạo thành ống lệ chung trước khi đổ vào túi lệ. Lòng ống lệ dẹt, đường kính bình thường khoảng 0,5-1 mm.
Lòng ống lệ có sự thông thương hạn chế với không khí bên ngoài, dễ hình thành môi trường yếm khí. Actinomyces israelii là vi khuẩn yếm khí bắt buộc hoặc tùy nghi, dễ thích nghi và phát triển trong môi trường này. Việc vi khuẩn Actinomyces có thể cư trú ưu thế trong ống lệ thay vì các vị trí hở (da, kết mạc) là do đặc điểm giải phẫu này.
Cấu trúc của sỏi lệ giống như một khối rắn gồm các khuẩn lạc dày đặc với canxi lắng đọng, khiến các phân tử kháng sinh khó tiếp cận vi khuẩn bên trong khối. Ngoài ra, cấu trúc giống màng sinh học trên bề mặt khối cản trở sự thẩm thấu của thuốc. Do đó, thuốc nhỏ mắt kháng sinh đơn thuần chỉ có thể loại bỏ một phần vi khuẩn bề mặt nhưng không đạt được loại bỏ toàn bộ khối, dẫn đến tái phát sau khi ngừng thuốc. Phẫu thuật loại bỏ khối là phương pháp điều trị triệt để duy nhất.
Nội soi đường lệ là kỹ thuật đưa ống soi sợi nhỏ vào đường lệ để quan sát trực tiếp lòng đường lệ1). Trong viêm tiểu quản lệ, có thể xác nhận trực tiếp sự hiện diện, vị trí và kích thước của sỏi lệ, cho phép kiểm tra việc loại bỏ hoàn toàn2). So với phương pháp rạch và nạo mù thông thường, loại bỏ sỏi lệ chắc chắn hơn được kỳ vọng. Trong hướng dẫn thực hành nội soi đường lệ, việc loại bỏ hoàn toàn sỏi lệ được cho là liên quan trực tiếp đến việc chữa khỏi viêm tiểu quản lệ có sỏi1), và sự phổ biến của công nghệ nội soi góp phần cải thiện kết quả điều trị.
Đã có báo cáo về các trường hợp nút điểm lệ, được sử dụng rộng rãi trong điều trị khô mắt, bị lạc chỗ gây viêm tiểu quản lệ1). Sau khi nút rơi vào tiểu quản lệ, nó trở thành hạt nhân gây viêm và nhiễm trùng như dị vật. Trong các trường hợp viêm kết mạc kháng trị ở bệnh nhân có nút điểm lệ, cần xem xét tình trạng này. Xử trí bao gồm loại bỏ qua rạch điểm lệ hoặc thải qua mũi dưới nội soi đường lệ.
日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
Ali MJ, Alam MS, Naik MN. Dacryoendoscopic features in a case of canaliculitis with concretions. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2017;33:228-229.
