La canaliculitis es una inflamación infecciosa crónica de los canalículos lagrimales (superior e inferior) que componen el sistema de drenaje lagrimal. El agente causal más común es Actinomyces israelii, que forma concreciones (dacriolitos) dentro del canalículo. Raramente, también puede ser causada por bacterias como Propionibacterium, Streptococcus, u hongos (Aspergillus, Candida).
El sistema lagrimal es una estructura continua desde el punto lagrimal hasta los canalículos (superior e inferior), canalículo común, saco lagrimal y conducto nasolagrimal. La canaliculitis es una infección localizada en los canalículos dentro de este sistema. Ocurre comúnmente en el canalículo inferior y es más frecuente en mujeres de mediana edad y mayores.
Los pacientes a menudo se presentan en la clínica oftalmológica con conjuntivitis unilateral refractaria, y puede llevar tiempo llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuados. Reconocer los cambios característicos del punto lagrimal (dilatación, enrojecimiento, secreción expresable) es clave para el diagnóstico temprano.
Actinomicótica (más común)
Agente causal: Actinomyces israelii
Bacteria anaerobia filamentosa grampositiva. Está mejor adaptada al ambiente anaeróbico dentro del canalículo lagrimal y forma gránulos de azufre. El dacriolito crece por depósito de calcio en la colonia de actinomicetos.
Bacteriana
Organismos causales: Propionibacterium, Nocardia, Streptococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
Nocardia se clasifica como un actinomiceto aeróbico. Fusobacterium es una bacteria anaerobia, y estos también pueden formar dacriolitos.
Fúngica
Organismos causales: Aspergillus, Candida
Aunque es rara, tiende a ser refractaria. Puede ser necesario agregar tratamiento antifúngico (p. ej., gotas oculares de pimaricina).
Los síntomas principales son inyección conjuntival unilateral, secreción y epífora. A menudo se sospecha cuando se diagnostica conjuntivitis crónica y no mejora con gotas antibióticas. Los hallazgos característicos incluyen enrojecimiento y dilatación del punto lagrimal (apariencia de sacabocados), y al presionar el punto lagrimal se exprime secreción purulenta o similar a gránulos de azufre. Este hallazgo de expresión es una pista para el diagnóstico.
Los síntomas principales son inyección conjuntival, secreción y epífora, similares a los de la conjuntivitis crónica unilateral. En la mayoría de los casos, la lesión ocurre en el canalículo inferior. Inicialmente se prescriben gotas antibióticas para conjuntivitis crónica, pero no mejoran y el curso suele ser refractario.
| Hallazgo | Descripción | Significado clínico |
|---|---|---|
| Dilatación del punto lagrimal (apariencia de perforación) | Punto lagrimal agrandado y enrojecido | Hallazgo más característico; sugiere canaliculitis |
| Hinchazón alrededor del punto lagrimal | Hinchazón en forma de cordón a lo largo del canalículo lagrimal | Sugiere inflamación o presencia de masa fúngica en el canalículo |
| Secreción al comprimir | Secreción purulenta o similar a gránulos de azufre al comprimir el punto lagrimal | Hallazgo patognomónico |
| Inflamación conjuntival palpebral | Hiperemia, engrosamiento, hipertrofia papilar | Patrón de conjuntivitis refractaria |
La descarga de material similar a gránulos de azufre al comprimir el punto lagrimal es un hallazgo con alta especificidad para canaliculitis, y si se confirma este hallazgo, el diagnóstico clínico es casi seguro.
Una masa fúngica observada como material granular amarillo a blanco a simple vista, formada por el depósito de sales de calcio en colonias de actinomicetos. El término “azufre” se refiere a su apariencia y color, no a azufre real. Bajo microscopía, se observa una estructura densa de hifas filamentosas de actinomicetos.
Una sustancia similar a un cálculo formada cuando los gránulos de azufre permanecen y crecen dentro del canalículo lagrimal. La presencia de una concreción en el canalículo provoca inflamación crónica persistente y es una razón por la cual la terapia con antibióticos sola puede no curar la afección.
Es más común en mujeres de mediana edad y mayores, y los pacientes a menudo se presentan en clínicas de oftalmología con conjuntivitis refractaria unilateral. Se sabe que ocurre preferentemente en el canalículo lagrimal inferior. Aunque los datos demográficos precisos son limitados, la diferenciación de la conjuntivitis crónica es importante en pacientes que presentan epífora y secreción.
En casos de obstrucción del conducto lagrimal, los cálculos (dacriolitos) coexisten con frecuencia dentro de las vías lagrimales. Según las guías de endoscopia lagrimal, se informa que los dacriolitos ocurren en el 7.5% de los casos de obstrucción del conducto nasolagrimal 1), lo que indica una predisposición a la formación de cálculos en todo el sistema lagrimal.
Hay casos en los que los tapones punctales utilizados para el tratamiento del ojo seco migran hacia el canalículo lagrimal, causando reacción a cuerpo extraño e inflamación que conduce a canaliculitis 1). En pacientes con antecedentes de colocación de tapones punctales que presentan conjuntivitis refractaria, se debe considerar la canaliculitis debida a la migración del tapón.
Cuando persiste la conjuntivitis refractaria unilateral, es importante sospechar activamente canaliculitis. El procedimiento diagnóstico en un entorno ambulatorio es el siguiente.
Paso 1: Inspección visual del punto lagrimal Verifique si hay enrojecimiento y dilatación (apariencia de perforación) del punto lagrimal.
Paso 2: Prueba de compresión del punto lagrimal Comprima el punto lagrimal a lo largo del canalículo para verificar la salida de secreción. Si se exprime secreción purulenta o similar a gránulos de azufre, se establece el diagnóstico clínico de canaliculitis.
Paso 3: Lavado lagrimal Realice un lavado lagrimal. En la canaliculitis, a menudo no hay obstrucción de la vía lagrimal. Dado que la dacriocistitis suele acompañarse de obstrucción, la prueba de permeabilidad es útil para el diagnóstico diferencial.
Paso 4: Examen microbiológico Recoja la secreción purulenta exprimida del canalículo y realice tinción de Gram, microscopía de frotis y cultivo anaeróbico para identificar el organismo causante.
| Prueba | Método/Resultado | Significado |
|---|---|---|
| Tinción de Gram | Grampositivos, organismos filamentosos ramificados (característico de Actinomyces) | Permite una presunción rápida de infección por Actinomyces |
| Cultivo anaeróbico | Cultivo en condiciones anaeróbicas | Actinomyces es anaeróbico, por lo que se requiere cultivo anaeróbico |
| Cultivo aeróbico | Cultivo estándar | Detección de Nocardia, Candida, Aspergillus, etc. |
Los hallazgos microscópicos de la tinción de Actinomyces son característicos, y el diagnóstico presuntivo de canaliculitis actinomicótica es posible al identificar organismos filamentosos ramificados Gram positivos.
La dacrioendoscopia permite la visualización directa de concreciones y hallazgos inflamatorios dentro del canalículo. Es útil para confirmar la ubicación y el tamaño exactos de las concreciones y para verificar la extracción completa 1). La extracción de concreciones guiada por dacrioendoscopia permite la operación bajo visión directa y contribuye a prevenir la recurrencia postoperatoria 2).
| Enfermedad Diferencial | Hallazgos Característicos | Lavado Lagrimal | Puntos Clave para la Diferenciación |
|---|---|---|---|
| Canaliculitis | Dilatación del punto lagrimal, descarga de gránulos de azufre, hinchazón en forma de cordón | Permeable | Conjuntivitis refractaria unilateral + hallazgos en el punto lagrimal |
| Dacriocistitis | Hinchazón del saco lagrimal, reflujo purulento abundante al comprimir el saco | Obstruido | Obstrucción del conducto lagrimal e hinchazón del saco lagrimal son predominantes |
| Conjuntivitis crónica | Hiperemia y engrosamiento de la conjuntiva palpebral | Normal | Frecuentemente bilateral, sin hallazgos en el punto lagrimal |
| Chalazión | Masa subcutánea indolora en el párpado | Normal | Centrado en la masa palpebral, sin hallazgos en el punto lagrimal |
La canaliculitis se caracteriza por hinchazón alrededor del punto lagrimal y dilatación del punto lagrimal, y el lavado lagrimal a menudo no muestra obstrucción. En cambio, la dacriocistitis presenta principalmente hinchazón del área del saco lagrimal (debajo del canto interno), y la presión sobre el saco produce reflujo de pus desde el punto lagrimal, confirmándose obstrucción en el lavado. La presencia o ausencia de hallazgos locales en el punto lagrimal (dilatación, secreción al presionar) es el punto diferencial más importante.
La eliminación física completa del conglomerado fúngico (dacriolito) dentro del canalículo es la base del tratamiento. El dacriolito es una masa fúngica densa en la que los antibióticos penetran mal; las gotas antibióticas solas no pueden eliminar la masa y no conducen a la curación. La incisión quirúrgica y el legrado son esenciales.
Paso 1: Canaliculotomía y eliminación del conglomerado fúngico
Realizar canaliculotomía bajo anestesia local.
Raspe minuciosamente el contenido del canalículo lagrimal con una cureta para eliminar por completo los conglomerados fúngicos y los dacriolitos. La presencia residual de conglomerados fúngicos es la principal causa de recurrencia, por lo que la eliminación completa es lo más importante.
Cuando se utiliza un endoscopio lagrimal, es posible extraer los dacriolitos y confirmar la eliminación completa bajo visualización directa 1).
Paso 2: Colirio antibiótico postoperatorio e irrigación del canalículo lagrimal
Continúe con colirio de nueva quinolona después de la cirugía.
Administre solución oftálmica de levofloxacino al 0.5% (Cravit®) de 4 a 6 veces al día. La irrigación del canalículo lagrimal con colirio de nueva quinolona también es útil como manejo postoperatorio.
En casos de canaliculitis fúngica, considere agregar antifúngicos (p. ej., colirio de pimaricina).
Paso 3: Antibióticos sistémicos y seguimiento
Para infecciones actinomicóticas, administre penicilina sistémica durante varias semanas.
Continúe con amoxicilina 250–500 mg (p. ej., Sawacillin®) tres veces al día durante varias semanas. Realice irrigaciones lagrimales repetidas después de la cirugía para prevenir la recurrencia. Ajuste los antibióticos según los resultados del cultivo.
Canaliculotomía
La eliminación completa del conglomerado fúngico es lo más importante; la persistencia del conglomerado debido a una resección incompleta es la causa principal de recurrencia.
Extracción de dacriolitos bajo endoscopia lagrimal
El uso de un endoscopio lagrimal permite la visualización directa y extracción de los dacriolitos en su ubicación exacta. Permite confirmar la extracción completa y se considera útil para prevenir la recurrencia2).
Manejo de tapones punctales migrados
Si la causa es un tapón punctal migrado, se realiza la extracción mediante punctoplastia o se intenta la expulsión hacia la cavidad nasal bajo endoscopia lagrimal1).
| Fármaco | Dosis y administración | Indicación |
|---|---|---|
| Solución oftálmica de levofloxacino al 0.5% (Cravit®) | 4 a 6 veces al día | Continuación postoperatoria, irrigación del canalículo lagrimal |
| Cápsula de amoxicilina 250 mg (Sawacillin® etc.) | 3 veces al día durante varias semanas | Actinomicótico (administración sistémica) |
| Colirio de pimaricina (colirio de natamicina) | 4 a 6 veces al día | Fúngico (si es necesario) |
Para la recurrencia debida a la extirpación incompleta del conglomerado fúngico, se realiza una reintervención (reincisión y legrado). Si la obstrucción del conducto lagrimal progresa, puede ser necesaria la intubación del conducto lagrimal o una DCR (dacriocistorrinostomía).
Por lo general, las gotas solas no curan. La masa fúngica (dacriolito) formada en el canalículo tiene una estructura densa, lo que dificulta que los antibióticos lleguen a los organismos en su interior. El pilar del tratamiento es la extirpación física completa de la masa fúngica mediante incisión del canalículo bajo anestesia local y uso de una cucharilla afilada. Después de la cirugía, la combinación de gotas antibióticas (nuevas quinolonas) con administración sistémica (penicilinas para actinomicosis) aumenta la tasa de curación.
Si la masa fúngica se extirpa por completo, el pronóstico es bueno y la recurrencia es rara. Por el contrario, si la extirpación es incompleta y quedan dacriolitos en el canalículo, es probable que recurra. El uso de endoscopia lagrimal para confirmar la extirpación completa del dacriolito es útil para prevenir la recurrencia. En caso de recurrencia, se realiza reincisión y legrado.
El canalículo comienza en el punto lagrimal y discurre horizontalmente a lo largo del borde del párpado. Los canalículos superior e inferior miden aproximadamente 8–10 mm de largo cada uno, se fusionan para formar el canalículo común y luego se abren en el saco lagrimal. La luz del canalículo es plana, con un diámetro normal de aproximadamente 0.5–1 mm.
La luz del canalículo tiene una comunicación limitada con el aire exterior, lo que favorece la formación de un ambiente anaeróbico. Actinomyces israelii es una bacteria anaeróbica obligada o facultativa que se adapta y prolifera fácilmente en este ambiente. Esta característica anatómica permite que los actinomicetos, que no crecen bien en áreas abiertas (piel, conjuntiva), se establezcan preferentemente en el canalículo.
La estructura de la concreción es similar a una masa sólida con calcio depositado en colonias densas, lo que dificulta que las moléculas antibióticas lleguen a las bacterias dentro del agregado. Además, la estructura similar a una biopelícula en la superficie impide la penetración del fármaco. Por lo tanto, las gotas antibióticas por sí solas solo pueden eliminar parcialmente las bacterias superficiales, pero no pueden eliminar todo el agregado, lo que lleva a un recrecimiento y recurrencia después de la suspensión. Esta es la razón por la que la extirpación quirúrgica del agregado es el único tratamiento definitivo.
La dacrioendoscopia es una técnica que inserta un fibroscopio delgado en la vía lagrimal para visualizar directamente la luz 1). En la canaliculitis, permite confirmar directamente la presencia, ubicación y tamaño de las concreciones, y verificar su eliminación completa 2). En comparación con la incisión y legrado ciegos convencionales del canalículo, se espera una eliminación más fiable de las concreciones. Según las guías de dacrioendoscopia, la eliminación completa de las concreciones está directamente relacionada con la curación en la canaliculitis con cálculos lagrimales 1), y la difusión de la tecnología endoscópica contribuye a mejorar los resultados del tratamiento.
Se han reportado casos donde la migración de tapones lagrimales, ampliamente utilizados para el tratamiento del ojo seco, causa canaliculitis 1). Después de que el tapón cae en el canalículo, actúa como un cuerpo extraño, convirtiéndose en un nido para la inflamación e infección. En pacientes con tapones lagrimales que desarrollan conjuntivitis refractaria, se debe considerar esta condición. Las opciones de manejo incluyen la extracción mediante punctoplastia o el drenaje endoscópico transnasal.
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