El punctum es una abertura de aproximadamente 0.5 mm de diámetro, ubicada en el canto interno de cada párpado superior e inferior. Sirve como entrada al sistema de drenaje lagrimal y funciona como punto de partida de la “bomba lagrimal” que drena las lágrimas a través de los canalículos, el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal hacia la cavidad nasal. Cuando esta abertura se estrecha (estenosis) o se cierra por completo (oclusión), las lágrimas se acumulan en el saco conjuntival, causando epífora.
La estenosis/oclusión del punctum se clasifica ampliamente en tipos congénito y adquirido según el mecanismo y la causa. Los casos congénitos resultan de una formación incompleta del punctum durante el desarrollo embrionario. Los casos adquiridos surgen de diversas causas como inflamación, cicatrización, medicamentos, envejecimiento y traumatismos.
Cuando la obstrucción se limita solo al punctum, se denomina oclusión del punctum; incluso si los canalículos están permeables, el flujo lagrimal se bloquea en el punctum. Esta condición difiere de las obstrucciones aguas abajo, como la obstrucción del conducto nasolagrimal, y la diferenciación es importante (consulte Diagnóstico y métodos de examen para obtener más detalles).
A continuación se muestra la clasificación de los tipos de oclusión.
| Tipo | Causas principales |
|---|---|
| Agenesia congénita del punto lagrimal | Malformación embrionaria del punto lagrimal (se abre a los 6 meses de gestación) |
| Oclusión inflamatoria o cicatricial | Síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular, inflamación crónica |
| Oclusión farmacológica | Gotas oftálmicas para glaucoma, S-1 (TS-1®), IDU |
| Estenosis relacionada con la edad o idiopática | Estrechamiento del punto lagrimal relacionado con la edad |
| Traumática | Cicatrización después de quemaduras o corrosión química |
La estenosis del punto lagrimal es un estrechamiento de la entrada de la vía de drenaje lagrimal (el punto lagrimal), mientras que la obstrucción del conducto nasolagrimal es una obstrucción del lado de salida (el conducto nasolagrimal). Ambas causan epífora, pero la estenosis del punto lagrimal se diagnostica mediante observación directa del punto lagrimal con lámpara de hendidura, y la obstrucción del conducto nasolagrimal se diagnostica confirmando la obstrucción del paso mediante irrigación lagrimal. La permeabilidad del punto lagrimal es el primer punto de diferenciación.
El síntoma principal de la estenosis u oclusión del punto lagrimal es la epífora persistente.
Nota: En casos complicados con ojo seco por déficit de secreción lagrimal, la oclusión puntal puede estabilizar el menisco lagrimal en la superficie ocular, haciendo que los síntomas de epífora sean menos evidentes. En estos casos, el diagnóstico de oclusión puntal puede pasarse por alto fácilmente, por lo que se requiere precaución.
El punto lagrimal se abre en el sexto mes de gestación y es permeable al meato inferior al nacer. La alteración de este proceso conduce a la agenesia puntal congénita. Se presenta como ausencia de uno o más puntos lagrimales en los párpados superior e inferior, con diversos patrones de deficiencia. Otras partes del sistema de drenaje lagrimal suelen desarrollarse normalmente.
Las causas de la oclusión puntal adquirida se clasifican en inflamatorias, farmacológicas, relacionadas con la edad y traumáticas. La blefaritis crónica es la causa más frecuente reportada en la literatura, representando el 45% en un estudio prospectivo (Kashkouli et al., 2003 PMID: 14644218). Para una revisión exhaustiva de la epidemiología y etiología, consulte Tawfik & Ali, 2024 PMID: 38336342.
Inflamatoria/Cicatricial
Síndrome de Stevens-Johnson: La inflamación grave de la superficie ocular en la fase aguda puede provocar cicatrización alrededor del punto lagrimal, resultando en oclusión puntal. El penfigoide cicatricial ocular progresa de manera similar desde inflamación crónica a cicatrización.
Inflamación crónica de la superficie ocular: La conjuntivitis alérgica crónica o la conjuntivitis infecciosa prolongada también pueden provocar fibrosis alrededor del punto lagrimal.
Inducido por fármacos
Gotas para glaucoma: Timolol, dorzolamida, pilocarpina, etc., se consideran factores de riesgo para la obstrucción del conducto lagrimal superior. La instilación prolongada causa inflamación crónica del epitelio del conducto lagrimal.
S-1 (TS-1®): La obstrucción del punto y canalículo lagrimal durante el tratamiento anticanceroso a menudo se vuelve grave, y se recomienda la inserción temprana de un tubo.
IDU (fármaco antiviral): Las gotas oftálmicas utilizadas para el tratamiento tópico de la enfermedad ocular herpética (yododesoxiuridina) también son un factor de riesgo para la obstrucción del conducto lagrimal superior.
Relacionado con la edad y traumático
Estenosis relacionada con la edad/idiopática: El punto lagrimal puede encogerse con la edad, dando lugar a una estenosis idiopática. Se trata principalmente de un estrechamiento de la abertura más que de una obstrucción, y suele mejorar con procedimientos de dilatación.
Traumático: La formación de cicatrices después de quemaduras o corrosión química puede cerrar el punto lagrimal. Dependiendo de la extensión de la lesión, puede ocurrir una obstrucción completa.
El trastorno del conducto lagrimal causado por S-1 (un fármaco combinado de tegafur, gimeracilo y oteracilo potásico) ocurre porque su metabolito (5-fluorouracilo; 5-FU) se secreta en la lágrima. El 5-FU estimula químicamente directamente el epitelio del conducto lagrimal, provocando inflamación local → fibrosis → formación de cicatriz. Se cree que progresa dependiendo de la dosis y la duración de la administración, y la intervención temprana es importante.
Los colirios para glaucoma como timolol, dorzolamida y pilocarpina se consideran factores de riesgo para la obstrucción del conducto lagrimal superior. El uso prolongado puede causar inflamación crónica del epitelio del conducto lagrimal, lo que lleva a una estenosis fibrosa del punto lagrimal. Si aparecen síntomas de lagrimeo durante el uso prolongado, se recomienda someterse a un examen con lámpara de hendidura del punto lagrimal.
El metabolito del S-1 (5-FU) se secreta en la lágrima, irritando químicamente el epitelio del conducto lagrimal, causando inflamación y formación de cicatrices. Dado que tiende a volverse grave, se recomienda consultar a un oftalmólogo temprano cuando aparezca el lagrimeo y considerar la idoneidad de la inserción de un tubo lagrimal. Mientras se continúa con el fármaco anticanceroso, es deseable mantener el tubo colocado y realizar seguimiento.
El diagnóstico de estenosis u obstrucción del punto lagrimal comienza con la observación directa del punto lagrimal mismo con un microscopio de lámpara de hendidura. Después de confirmar la permeabilidad y morfología del punto lagrimal, se realiza un lavado lagrimal para evaluar la permeabilidad del canalículo y más allá.
La epífora tiene diversas causas, y es necesario diferenciarla de enfermedades distintas a la estenosis u obstrucción del punto lagrimal.
| Diagnóstico Diferencial | Puntos Clave para la Diferenciación |
|---|---|
| Secreción lagrimal excesiva (lagrimeo reflejo) | Causado por conjuntivitis o queratitis. Punto lagrimal normal. Prueba de Schirmer normal o alta. |
| Obstrucción del canalículo lagrimal | El punto lagrimal está permeable pero el lavado muestra obstrucción. |
| Obstrucción del conducto nasolagrimal | El punto lagrimal está permeable pero el lavado muestra obstrucción. Puede acompañarse de hinchazón del saco lagrimal. |
| Ojo seco | Disminución de la secreción lagrimal → lagrimeo reflejo. Prueba de Schirmer baja. Tiempo de ruptura de la película lagrimal acortado. |
Si el punto lagrimal está claramente permeable en la lámpara de hendidura pero persiste el lagrimeo, considere una obstrucción distal de la vía lagrimal (obstrucción canalicular o del conducto nasolagrimal) o lagrimeo reflejo por ojo seco.
Para la estenosis u obstrucción adquirida del punto lagrimal, se utiliza un enfoque escalonado.
Paso 1: Dilatación o incisión del punto lagrimal
Procedimiento: Bajo anestesia tópica, se incide y dilata el punto lagrimal con un dilatador de puntos o una hoja afilada (bisturí fino).
Indicaciones: Tratamiento de primera línea para la estenosis u obstrucción adquirida del punto lagrimal. Particularmente efectivo en la oclusión membranosa.
Nota: El procedimiento se puede realizar de forma ambulatoria en poco tiempo.
Paso 2: Inserción de tapón punctual
Procedimiento: Para prevenir la reoclusión tras la dilatación, se inserta un tapón punctual durante 2 a 4 semanas y luego se retira.
Propósito: Mantener el punctum dilatado abierto y prevenir la reestenosis por cicatrización.
Selección del tapón: Mida el diámetro del punctum con un calibre punctual y seleccione el tamaño adecuado.
Paso 3: Inserción de tubo de silicona
Indicación: Casos con reoclusión después del Paso 1.
Procedimiento: Tras reincidir el punctum, inserte y coloque un tubo de silicona en el canalículo lagrimal. Retírelo después de 1 a 2 meses.
Propósito: El tubo mantiene físicamente la abertura punctual y suprime la formación de cicatrices.
La actividad de la enfermedad inflamatoria subyacente es importante en la selección del tratamiento; las tasas de reoclusión son altas en las fases activas del síndrome de Stevens-Johnson y el penfigoide ocular. El control concurrente de la inflamación de la enfermedad subyacente mejora los resultados del tratamiento.
En la oclusión o agenesia punctual congénita, el tratamiento varía según el patrón de deficiencia.
Si se produce una obstrucción del punto lagrimal o del canalículo durante la administración de S-1, se recomienda la inserción temprana de un tubo porque tiende a volverse grave. Dado que es probable que se produzca una reobstrucción si se retira el tubo mientras se continúa con el fármaco anticanceroso, es deseable mantener el tubo colocado durante el período de administración de S-1.
| Técnica/Método | Descripción | Indicaciones principales |
|---|---|---|
| Dilatación/incisión del punto lagrimal | Bajo anestesia tópica, con dilatador de punto lagrimal o bisturí afilado | Primera opción para la estenosis adquirida del punto lagrimal |
| Colocación de tapón lagrimal (2–4 semanas) | Prevención de reobstrucción tras dilatación | Terapia de mantenimiento tras incisión del punto lagrimal |
| Tubo de silicona canalicular (1–2 meses) | Colocación en el canalículo y posterior retirada | Casos de reobstrucción |
| Bujía/incisión del punto lagrimal | Dilatación del conducto lagrimal | Obstrucción membranosa congénita |
| CDCR (conjuntivodacriocistorrinostomía) | Creación de una vía de drenaje con un tubo de vidrio | Ausencia congénita de todos los puntos lagrimales |
La reoclusión después de la dilatación o incisión del punto lagrimal puede ocurrir. La tasa de reoclusión es particularmente alta durante la fase activa de enfermedades inflamatorias como el síndrome de Stevens-Johnson y el penfigoide ocular. En casos de reoclusión, se realiza la colocación de un tubo de silicona para mantener la permeabilidad del punto lagrimal durante 1 a 2 meses. Controlar la actividad de la enfermedad subyacente es importante para prevenir la reoclusión.
El punto lagrimal se encuentra en el borde del párpado, aproximadamente a 6 mm del canto interno de los párpados superior e inferior. Una abertura de aproximadamente 0.5 mm de diámetro existe sobre una elevación papilar (papila lagrimal) y conduce al canalículo. La contracción del músculo orbicular del ojo durante el parpadeo proporciona una función de “bomba lagrimal” que aspira las lágrimas desde el punto lagrimal. Cuando el punto lagrimal está obstruido, esta función de bomba se pierde y las lágrimas se acumulan en el saco conjuntival, causando epífora.
La patogenia común de la obstrucción adquirida del punto lagrimal es “inflamación → fibrosis → formación de cicatriz”.
Cuando ocurre inflamación alrededor del punto lagrimal, las citocinas inflamatorias y los factores de crecimiento activan los fibroblastos, lo que aumenta la producción de colágeno. El tejido submucoso de la abertura del punto lagrimal es reemplazado por tejido fibroso, lo que hace que la abertura se estreche y cierre gradualmente. En el síndrome de Stevens-Johnson, la inflamación aguda severa forma cicatrices irreversibles en un período corto, mientras que en el penfigoide ocular, la inflamación crónica debida a mecanismos autoinmunes progresa lentamente. En ambos casos, es probable que ocurra reoclusión después del tratamiento durante la fase activa de la enfermedad subyacente.
El tegafur, componente principal de S-1, se convierte en 5-FU en el cuerpo. El 5-FU se secreta en las lágrimas y muestra citotoxicidad directa sobre las células epiteliales del conducto lagrimal. La oclusión cicatricial del punto lagrimal y el canalículo progresa a través de la vía: daño epitelial → inflamación → fibrosis submucosa. Existe una correlación entre la dosis/duración y la gravedad de la oclusión, con mayor riesgo en la administración a largo plazo y en dosis altas (Esmaeli et al., 2005 PMID: 16086962; Kim et al., 2012 PMID: 22589332). En un estudio prospectivo de pacientes con cáncer gástrico realizado por Kim et al., el 18% desarrolló epífora durante la administración de S-1, y el 88% de ellos presentó obstrucción del conducto lagrimal.
El sistema lagrimal se forma durante el período embrionario mediante la invaginación y canalización del ectodermo. El punto lagrimal se abre alrededor del sexto mes de gestación, y al nacer se completa el sistema lagrimal que conecta con el meato inferior. Si este proceso de canalización y apertura se ve afectado, se produce agenesia congénita del punto lagrimal. Existen dos tipos: ausencia completa del sistema lagrimal (agenesia grave) y casos en los que el sistema está formado pero la entrada está cerrada por una membrana (cierre membranoso); este último tiene un buen resultado del tratamiento.
Aunque existen procedimientos establecidos para el tratamiento de la estenosis y obstrucción del punto lagrimal, se están realizando investigaciones en varias áreas.
Comparación de técnicas de dilatación del punto lagrimal: Se han reportado comparaciones de la técnica de un solo corte (incisión única del borde posterior del punto lagrimal), dos cortes (dos incisiones del borde posterior y el canalículo horizontal) y la punctoplastia de tres cortes, con investigaciones en curso sobre diferencias en tasas de reestenosis y complicaciones. Murdock et al. (2015) reportaron una tasa de mejora de síntomas del 86% con la punctoplastia primaria de tres cortes (PMID: 25906237). Para la revisión más reciente de resultados del tratamiento y complicaciones, consulte Tawfik & Ali Parte II (PMID: 38796110). Establecer el rango de incisión óptimo y el método de prevención de reestenosis sigue siendo un desafío futuro.
Intervención preventiva para la obstrucción del conducto lagrimal relacionada con S-1: Se están estudiando estrategias como la inserción profiláctica de un tubo de silicona antes de iniciar la administración de S-1 y la utilidad de los protocolos de evaluación periódica del punto lagrimal después de la administración. Se están acumulando datos sobre la frecuencia de obstrucción del conducto lagrimal y su dependencia de la dosis y la duración.
Materiales y resultados a largo plazo de los tapones lagrimales: Se están realizando estudios comparativos sobre la retención a largo plazo, la tasa de pérdida espontánea y el riesgo de migración de los tapones de silicona (tapón Super Eagle™, Punctal Plug® F) y los tapones de atelocolágeno (Keeptear®).
Resultados a largo plazo de la oclusión quirúrgica del punto lagrimal (tratamiento del ojo seco): Continúan los estudios sobre la tasa de recanalización a largo plazo y la técnica óptima para la oclusión intencional del punto lagrimal (cierre permanente mediante electrocauterización o sutura) realizada como tratamiento para el ojo seco.
