泪点狭窄·闭塞（Punctal Stenosis and Occlusion）

1. 什么是泪点狭窄/闭塞？

泪点（punctum）是上下眼睑内眦侧各有一个的直径约0.5mm的开口。它是泪液排出系统的入口，作为将泪液通过泪小管→泪囊→鼻泪管顺序排入鼻腔的“泪液泵”的起点。当这个开口变窄（狭窄）或完全关闭（闭塞）时，泪液积聚在结膜囊中，引起溢泪症（epiphora）。

泪点狭窄/闭塞根据发病机制和原因分为先天性和后天性两大类。先天性是由于胚胎期泪点形成不全所致。后天性由炎症、瘢痕、药物、年龄、外伤等多种原因引起。

当闭塞仅限于泪点时称为泪点闭塞症（punctal occlusion），即使泪小管以下通畅，泪液流入也在泪点处受阻。这与鼻泪管闭塞等泪道下游闭塞的病理不同，鉴别很重要（详见“诊断和检查方法”一节）。

以下显示闭塞的类型分类。

类型	主要原因
先天性泪点缺损	胚胎期泪点形成不全（胚胎6个月开口）
炎症性或瘢痕性闭塞	Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疮、慢性炎症
药物性闭塞	青光眼滴眼液、S-1（TS-1®）、IDU
年龄相关性或特发性狭窄	年龄相关性泪点缩小
外伤性	烧伤或化学腐蚀后的瘢痕

Q 泪点狭窄和鼻泪管阻塞有什么区别？

泪点狭窄是泪液排出通道入口（泪点）的狭窄，而鼻泪管阻塞是排出通道出口侧（鼻泪管）的阻塞。两者都会引起流泪，但泪点狭窄通过裂隙灯直接观察泪点来诊断，鼻泪管阻塞通过泪道冲洗确认通过障碍来诊断。泪点是否开放是首要的鉴别点。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

泪点狭窄或闭塞的主要症状是持续性流泪（epiphora）。

溢泪（epiphora）：感觉眼泪溢出、睫毛湿润。在户外、风吹或寒冷刺激下容易加重。
视力模糊：泪液积聚在结膜囊内干扰光学系统所致。眨眼后可暂时改善。
分泌物少：先天性泪点缺如时虽有溢泪但无感染，故无分泌物。后天性炎症病例可能伴有分泌物。

注意：若合并泪液分泌减少型干眼，泪点闭塞可能稳定眼表泪液半月板，使溢泪症状不明显。此类病例容易漏诊泪点闭塞，需注意。

临床所见（医生检查时确认的发现）

泪液半月板增高：泪液无法排出，积聚在下眼睑缘，半月板高度增加。裂隙灯显微镜下可见。
泪点缩小、消失或膜性闭合：用裂隙灯显微镜观察上下眼睑内眦部，可见泪点开口缩小或被膜样物封闭。完全闭塞时无法看到开口。
先天性泪点缺如：内眦部看不到泪点开口。溢泪持续存在，但无感染性分泌物。

3. 原因与风险因素

先天性

泪点在妊娠6个月时开口，出生时与下鼻道相通。此过程受阻则导致先天性泪点缺如。表现为上、下眼睑的一个或多个泪点缺失，缺如模式多样。泪道其他部分通常发育正常。

后天性

后天性泪点闭塞的原因分为炎症性、药物性、年龄相关性和外伤性。慢性睑缘炎是文献中最常见的原因，一项前瞻性研究报道占45%（Kashkouli 等，2003 PMID: 14644218）。全面的流行病学和病因学综述请参阅 Tawfik & Ali, 2024 PMID: 38336342。

炎症性/瘢痕性

Stevens-Johnson综合征：急性期严重的眼表炎症可导致泪点周围瘢痕形成，引起泪点闭塞。眼类天疱疮也通过类似机制从慢性炎症进展为瘢痕。

慢性眼表炎症：慢性过敏性结膜炎或感染性结膜炎长期存在也可能导致泪点周围纤维化。

药物性

青光眼眼药水：噻吗洛尔、多佐胺、毛果芸香碱等被认为是上泪道阻塞的危险因素。长期滴眼会引起泪道上皮的慢性炎症。

S-1（TS-1®）：抗癌治疗中出现的泪点和泪小管阻塞往往较为严重，建议早期进行置管术。

IDU（抗病毒药）：用于局部治疗疱疹性眼病的眼药水（碘苷）也是上泪道阻塞的危险因素。

年龄相关性和外伤性

年龄相关性/特发性狭窄：随着年龄增长，泪点可能缩小，导致特发性狭窄。这主要是开口的缩小而非阻塞，通过扩张处理容易改善。

外伤性：烧伤或化学腐蚀后的瘢痕形成可导致泪点闭合。根据损伤程度，可能发生完全阻塞。

S-1相关泪道阻塞的特征

S-1（替加氟、吉美嘧啶、奥替拉西钾复方制剂）引起的泪道损伤是由于其代谢产物（5-氟尿嘧啶；5-FU）分泌到泪液中。5-FU直接化学刺激泪道上皮，导致局部炎症→纤维化→瘢痕形成。其进展被认为与给药剂量和持续时间有关，早期干预很重要。

Q 青光眼眼药水会导致泪点阻塞吗？

噻吗洛尔、多佐胺、毛果芸香碱等青光眼滴眼液被认为是上泪道阻塞的危险因素。长期使用可导致泪道上皮慢性炎症，引起泪点纤维性狭窄。长期使用中出现流泪症状时，建议接受泪点的裂隙灯显微镜检查。

Q 抗癌药S-1为什么会导致流泪不止？

S-1的代谢产物（5-FU）分泌到泪液中，对泪道上皮产生化学刺激，引起炎症和瘢痕形成。由于容易加重，建议在出现流泪时尽早到眼科就诊，评估是否适合插入泪管导管。在继续使用抗癌药期间，最好留置导管进行观察。

4. 诊断与检查方法

检查步骤

泪点狭窄或阻塞的诊断首先从使用裂隙灯显微镜直接观察泪点本身开始。确认泪点的开放性和形态后，通过泪道冲洗评估泪小管及以下的通畅性。

裂隙灯显微镜检查：高倍率观察上下眼睑的内眦部。可直接评估泪点开口的缩小、膜闭锁或消失。同时检查是否有泪液半月板高度异常。
荧光素染色消失试验（FDDT）：滴入荧光素后随时间评估泪液清除情况。泪道阻塞时清除延迟，5分钟后仍有荧光残留。
泪道冲洗（通水试验）：从泪点插入细针注入生理盐水。泪点阻塞时，针头插入本身困难或无法进行。该检查有助于与泪点通畅但下游阻塞的鼻泪管阻塞相鉴别。
泪点测量：为治疗计划（选择泪点栓）测量泪点直径。
泪道造影：对于先天性泪点缺失，从上或下泪点注入造影剂，确认泪道的走行和解剖。

鉴别诊断

流泪症有多种原因，需要与泪点狭窄或阻塞以外的疾病进行鉴别。

鉴别疾病	鉴别要点
泪液分泌过多（反射性流泪）	由结膜炎或角膜炎引起。泪点正常。Schirmer值正常或偏高。
泪小管阻塞	泪点通畅，但泪道冲洗显示有阻塞。
鼻泪管阻塞	泪点通畅，但泪道冲洗显示有阻塞。可能伴有泪囊肿胀。
干眼症	泪液分泌减少→反射性流泪。Schirmer值降低。泪膜破裂时间缩短。

如果在裂隙灯显微镜下泪点明显通畅但仍流泪，应考虑泪道下游阻塞（泪小管阻塞、鼻泪管阻塞）或干眼症引起的反射性流泪。

5. 标准治疗方法

后天性泪点闭塞或狭窄的治疗

对于后天性泪点闭塞或狭窄，采用分步处理的方法。

第1步：泪点扩张或切开

操作：在表面麻醉下，用泪点扩张器或尖刀（细手术刀）切开并扩张泪点。

适应症：后天性泪点狭窄或闭塞的首选治疗。对膜性闭塞尤其有效。

注意：该操作可在门诊短时间内完成。

步骤2：泪点栓子植入

操作：为预防扩张后再闭塞，植入泪点栓子2-4周后取出。

目的：保持扩张的泪点开放，防止瘢痕导致再狭窄。

栓子选择：用泪点测量器测量泪点直径，选择合适尺寸。

步骤3：硅胶管植入

适应证：步骤1后再闭塞的病例。

操作：重新切开泪点后，植入并留置泪小管硅胶管。1-2个月后取出。

目的：导管物理维持泪点开口，抑制瘢痕形成。

治疗选择中炎症性基础疾病的活动性很重要，Stevens-Johnson综合征和眼类天疱疮活动期再闭塞率高。同时控制基础疾病的炎症可改善治疗效果。

先天性泪点缺如的治疗

先天性泪点闭塞或缺如，根据缺如模式不同治疗方法各异。

泪点膜性闭锁或部分闭塞：探针（泪道扩张器）或泪点切开有效。适用于泪道系统存在但入口被膜样物闭锁的情况。
上下泪点全部缺如：泪点入口完全不存在，利用现有泪道系统治疗困难。结膜泪囊鼻腔吻合术（CDCR）是唯一治疗方法，但疗效不佳。长期流泪常持续，术前需充分说明。

S-1相关泪点闭塞的治疗

如果在S-1给药期间发生泪点或泪小管闭塞，由于容易加重，建议早期进行插管术。如果在继续使用抗癌药物期间拔除导管，容易再次闭塞，因此建议在S-1给药期间保持导管留置。

治疗技术与适应症总结

技术/方法	内容	主要适应症
泪点扩张/切开	在滴眼麻醉下，使用泪点扩张针或尖刀	后天性泪点狭窄的首选
泪点塞留置（2-4周）	扩张后预防再闭塞	泪点切开后的维持治疗
泪小管硅胶管（1-2个月）	留置在泪小管内后拔除	再闭塞病例
探针/泪点切开	泪道扩张	先天性膜性闭塞
CDCR（结膜泪囊吻合术）	用玻璃管建立引流通道	先天性全泪点缺如

Q 泪点扩张后还会再次变窄吗？

泪点扩张或切开后可能发生再闭塞。特别是在Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疮等炎症性疾病的活动期，再闭塞率很高。对于再闭塞病例，进行硅胶管留置，维持泪点开放1～2个月。控制基础疾病的活动性对预防再闭塞很重要。

6. 病理生理学与详细发病机制

泪点的正常解剖与功能

泪点位于上下眼睑内眦侧约6mm的睑缘处。直径约0.5mm的开口位于乳头状隆起（泪乳头）上，与泪小管相连。瞬目运动时眼轮匝肌的收缩承担着将泪液从泪点吸入的“泪液泵”功能。泪点闭塞后，这种泵功能丧失，泪液在结膜囊内积聚，导致流泪。

后天性闭塞的机制

后天性泪点闭塞的共同发病机制是“炎症→纤维化→瘢痕形成”。

泪点周围发生炎症时，炎症细胞因子和生长因子激活成纤维细胞，胶原蛋白产生增加。泪点开口处的黏膜下组织被纤维组织取代，导致开口逐渐缩小、闭合。在Stevens-Johnson综合征中，急性期的剧烈炎症在短期内形成不可逆的瘢痕；在眼类天疱疮中，自身免疫机制引起的慢性炎症缓慢进展。无论哪种情况，在基础疾病的活动期，治疗后容易发生再闭塞。

药物性（S-1）的机制

S-1的主要成分替加氟在体内转化为5-FU。5-FU分泌到泪液中，对泪道上皮细胞产生直接的细胞毒性。通过上皮损伤→炎症→黏膜下纤维化的途径，泪点和泪小管发生瘢痕性闭塞。剂量和用药时间与闭塞的严重程度相关，长期、高剂量用药风险更高（Esmaeli 等, 2005 PMID: 16086962；Kim 等, 2012 PMID: 22589332）。Kim 等对胃癌患者的前瞻性研究报道，S-1用药期间18%出现溢泪，其中88%发现泪道阻塞。

先天性机制

泪道系统在胚胎期通过外胚层内陷和管化形成。泪点在妊娠约6个月时开放，出生时连接下鼻道的泪道系统完成。如果这一管化和开放过程出现障碍，则导致先天性泪点缺失。分为泪道系统完全不存在（重度缺失）和泪道系统已形成但入口仅被膜封闭（膜闭锁型）两种类型，后者治疗效果良好。

预后与病程

获得性（炎症性）：基础疾病活动期，泪点扩张后再闭塞率高。控制炎症可减少再闭塞频率。硅胶管置入可维持一定时间的通畅。
药物性（S-1）：早期置管可能防止不可逆闭塞。持续用药期间持续留置导管有效。
先天性全泪点缺失：手术治疗（CDCR）效果不佳，溢泪常长期持续。

7. 最新研究与未来展望

尽管泪点狭窄和闭塞的治疗已有成熟的技术，但在几个领域仍在进行研究。

泪点扩张术式的比较：已有关于单剪法（泪点后缘一处切开）、双剪法（泪点后缘和水平部两处切开）以及三剪泪点成形术的技术比较报道，正在探讨再狭窄率和并发症的差异。Murdock 等（2015）报道初次三剪泪点成形术的症状改善率为86%（PMID: 25906237）。最新的治疗结果和并发症综述请参见 Tawfik & Ali Part II（PMID: 38796110）。确定最佳切开范围和再狭窄抑制方法是未来的课题。

S-1相关泪道阻塞的预防性干预：正在研究在开始S-1给药前预防性插入硅胶管的策略，以及给药后定期泪点评估方案的有效性。关于泪道阻塞的发生频率及其剂量和持续时间依赖性的数据正在积累中。

泪点栓的材料与长期结果：正在进行硅胶栓（Super Eagle™栓、Punctal Plug® F）与去端肽胶原栓（Keeptear®）的长期留置结果、自然脱落率和移位风险的比较研究。

外科泪点封闭术（干眼治疗）的长期结果：针对干眼治疗进行的有意泪点封闭术（通过电凝或缝合永久封闭）的长期再通率和最佳技术的研究仍在继续。

8. 参考文献

Tawfik HA, Ali MJ. A major review of punctal stenosis: Updated anatomy, epidemiology, etiology, and clinical presentation. Surv Ophthalmol. 2024;69(3):441-455. PMID: 38336342
Tawfik HA, Ali MJ. A major review on punctal stenosis: Part II: Updated therapeutic interventions, complications, and outcomes. Surv Ophthalmol. 2024;69(5):756-768. PMID: 38796110
Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R, Astbury N. Acquired external punctal stenosis: etiology and associated findings. Am J Ophthalmol. 2003;136(6):1079-1084. PMID: 14644218
Esmaeli B, Golio D, Lubecki L, Ajani J. Canalicular and nasolacrimal duct blockage: an ocular side effect associated with the antineoplastic drug S-1. Am J Ophthalmol. 2005;140(2):325-327. PMID: 16086962
Kim N, Park C, Park DJ, et al. Lacrimal drainage obstruction in gastric cancer patients receiving S-1 chemotherapy. Ann Oncol. 2012;23(8):2065-2071. PMID: 22589332
Murdock J, Lee WW, Zatezalo CC, Ballin A. Three-Snip Punctoplasty Outcome Rates and Follow-Up Treatments. Orbit. 2015;34(3):160-163. PMID: 25906237