虹膜
钥匙孔状瞳孔：典型缺损位于鼻下方，瞳孔变形呈钥匙孔状。
颞下方：也可能发生在非典型位置。
缺损（眼缺损）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是缺损（眼缺损）？
Section titled “1. 什么是缺损（眼缺损）？”缺损（coloboma）一词源自希腊语，意为“缺损”，是一种由于胚胎裂闭合不全导致眼部各组织出现缺损的先天性疾病。可发生于眼睑、虹膜、晶状体、睫状体、脉络膜、视网膜和视神经。缺损通常位于鼻下方，常伴有小眼球症。
患病率据报道为每10,000名新生儿中0.5至2.2例。在美国，每10,000名新生儿中约2.6例4)，在欧洲，每100,000名新生儿中4至19例6)。约占儿童失明的11%，遗传学诊断率低于30%6)。眼睑缺损的患病率为每10,000名新生儿中0.2至0.8例。占先天性眼畸形的0.07%，在视力障碍儿童中占3.2%至11.2%。
缺损分为典型性和非典型性。典型性缺损源于胚胎裂闭合不全，位于鼻下方，而非典型性缺损发生在其他部位，推测有不同的发生机制。
ICD-10编码为Q10.3（眼睑）、Q13.0（虹膜）、Q12.2（晶状体）、H47.319（视神经）、Q14.8（脉络膜/视网膜）。
Q
缺损会遗传吗？
A
既有散发性也有遗传性。已报道多种遗传方式，包括常染色体显性、常染色体隐性和X连锁。已鉴定出多个致病基因，如PAX2、CHD7、FZD5，但基因诊断率低于30%6)。如有家族史，建议进行遗传咨询。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Lingam G, et al. Ocular coloboma-a comprehensive review for the clinician. Eye (Lond). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8302742. License: CC BY.
视力因缺损的部位和范围而异，可从无光感到正常。
- 视力下降：当累及黄斑或视神经时尤为显著。
- 眼球震颤和斜视：因黄斑或视神经缺损导致视力不良而出现。也可能发生废用性斜视。
- 畏光（眩光）：虹膜缺损导致虹膜遮光功能下降时发生4)。
- 白色瞳孔：广泛脉络膜缺损时可能出现。
缺损在各眼部部位呈现特征性表现。
脉络膜和视网膜
黄白色病灶：边界清晰的圆形至扇形缺损，可见巩膜透见。
视网膜脱离风险：发生率23~40%7)。需要定期随访。
视神经和晶状体
视盘凹陷扩大：从单眼到双眼，程度不一。
晶状体赤道部扁平：因悬韧带缺损所致。散瞳下可见。
眼睑
上眼睑内侧缺损：全层组织缺损。
合并全身畸形：可单独出现，也可伴有全身畸形。
睫状体缺损很少单独发生，常与大的脉络膜缺损连续存在。
Q
有缺损是否一定会导致视力下降？
A
视力范围从无光感到正常。如果缺损仅限于虹膜，视力通常得以保留。当涉及黄斑或视神经时，容易出现视力不良。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”缺损的主要原因是胚胎裂闭合不全。
胚胎裂（眼杯裂）在胚胎第4周形成，第5周完成。闭合从第6周开始，第7周完成。如果这一闭合过程因某种原因受阻，就会发生缺损。维生素A的参与也被指出。
已鉴定出多个参与缺损发生的基因。
| 基因 | 相关疾病/表型 |
|---|---|
| PAX2 | 肾缺损综合征5) |
| CHD7 | CHARGE综合征 |
| FZD5 | 综合征性OC + 小角膜6) |
| TENM3 | MCOPS15（小角膜+发育迟缓）8) |
| FAT1 | 缺损+肾病9) |
| YAP1 | 缺损相关 |
| ABCB6 | 缺损相关 |
| SALL2 | 缺损相关 |
缺损可合并以下全身综合征。
- CHARGE综合征：由CHD7基因突变引起的多发畸形综合征。特征包括缺损、心脏疾病、后鼻孔闭锁、生长迟缓、生殖器发育不全和耳部异常。
- Aicardi综合征：表现为胼胝体缺失、婴儿痉挛和脉络膜缺损三联征。
- Goldenhar综合征和Treacher Collins综合征：颅面发育异常，可能伴有眼睑和虹膜缺损。
Q
CHARGE综合征是什么疾病？
A
是由CHD7基因突变引起的多发畸形综合征。名称来源于缺损（C）、心脏疾病（H）、后鼻孔闭锁（A）、生长和发育迟缓（R）、生殖器发育不全（G）、耳部异常（E）的首字母，根据各表现的组合进行诊断。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”- 检眼镜检查：评估脉络膜、视网膜和视神经缺损所必需。在散瞳下进行。
- 裂隙灯显微镜检查：用于评估虹膜和晶状体缺损。
- OCT（光学相干断层扫描）：对详细评估视网膜结构有用。可评估黄斑的结构性受累。
- 超声检查（B超）：用于眼底观察不清或寻找视网膜脱离的情况。
- 超声生物显微镜（UBM）：对眼前段结构评估有用。也用于确认巩膜缺损1)。
- 头部MRI/CT：评估视神经缺损和中枢神经系统并发症所必需。
进行全外显子组测序（WES）等全面基因检测，但诊断率仍低于30% 6)。
根据部位不同，缺损需要与以下疾病进行鉴别。
| 部位 | 主要鉴别疾病 |
|---|---|
| 眼睑 | 羊膜束带综合征、外伤 |
| 虹膜 | 无虹膜症、外伤性虹膜离断 |
| 视神经 | 牵牛花综合征、视神经发育不全 |
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”缺损没有根治性治疗方法，主要根据部位进行对症治疗和并发症管理。
虹膜和晶状体缺损
Section titled “虹膜和晶状体缺损”Castilla-Martinez等人（2024）对一例虹膜、晶状体和悬韧带缺损合并白内障的患者进行了飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）联合瞳孔成形术，并放置了CTR。术后视力改善至logMAR 0.24)。
脉络膜和视网膜缺损
Section titled “脉络膜和视网膜缺损”- 弱视治疗：在儿童病例中，进行遮盖健眼等弱视治疗。
- 视网膜脱离监测：建议每6至12个月定期检查。视网膜脱离的发生率高达23-40%7)。
- 预防性激光光凝：在某些情况下，可考虑对缺损边缘进行预防性激光治疗。
在视神经缺损中，由于筛板发育不全，视网膜中央动静脉已在视盘后方分支，视网膜血管从视盘边缘的多个部位起始。视盘下方常可见与胚胎裂闭合不全相关的脉络膜视网膜萎缩。
- 浆液性视网膜脱离：尚无确定的治疗策略，部分病例可自行消退。
- 孔源性视网膜脱离：需要手术（玻璃体切除术和凹陷周围光凝）。视网膜脱离的原因包括凹陷内的裂孔，以及凹陷与蛛网膜下腔交通导致的脑脊液流入。
Q
脉络膜缺损眼发生视网膜脱离时如何治疗？
A
孔源性视网膜脱离行玻璃体切除术。已有报道使用纤维蛋白胶的视网膜复位术7)和眼内光凝联合气体填充术3)等手术技术。浆液性视网膜脱离有自然消退的病例，治疗方案需个体化判断。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”胚胎裂的形成与闭合
Section titled “胚胎裂的形成与闭合”视杯在胚胎第4周由神经外胚层形成。视杯腹侧出现胚胎裂（视杯裂），玻璃体动脉通过其中。此裂在第5周完成，第6周开始闭合。闭合从赤道部附近开始，向前方（虹膜侧）和后方（视神经侧）推进，第7周完成。
闭合过程涉及上皮-间充质转化（EMT）。胚胎裂边缘的神经视网膜上皮细胞降解基底膜，获得间充质表型并融合。此过程受阻会导致脉络膜缺损。
FZD5基因编码Wnt信号通路的受体。FZD5功能丧失型突变导致Wnt信号异常，引起胚胎裂闭合不全和小角膜6)。
神经嵴细胞（NCC）也参与脉络膜缺损的发生。NCC分化为视杯周围的间充质组织，在胚胎裂闭合过程中起重要作用2)。NCC迁移障碍导致虹膜和脉络膜发育异常。
不同部位的机制
Section titled “不同部位的机制”- 虹膜缺损：由胚胎裂前端闭合不全引起。典型表现为鼻下象限的钥匙孔状缺损。
- 脉络膜缺损：由胚胎裂中部闭合不全引起。视网膜色素上皮和脉络膜缺失，巩膜透见。
- 视神经缺损：由胚胎裂后端闭合不全引起。表现为视盘凹陷扩大。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”新致病基因的鉴定
Section titled “新致病基因的鉴定”Cortes-Gonzalez等人（2024）报告FZD5的纯合错义突变（p.M160V）导致综合征性眼缺损和小角膜6)。该突变呈隐性遗传模式，功能分析证实Wnt信号通路的配体依赖性激活受损。缺损的遗传学诊断率低于30%，新致病基因的鉴定有望提高诊断率。
Zhou等人（2022）报告TENM3基因的复合杂合突变导致MCOPS15（小角膜、虹膜脉络膜缺损和全面发育迟缓）8)。TENM3编码一种参与细胞粘附和神经发育的跨膜蛋白。
Esmaeilzadeh等人（2022）报告在一个伊朗家系中鉴定出FAT1基因突变与虹膜缺损和肾病相关9)。FAT1是钙粘蛋白超家族成员，参与细胞极性和组织形态发生。
Hu等人（2024）报告在一个局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）家系中鉴定出PAX2的c.76delG移码突变5)。这一发现提示肾缺损综合征的表型谱比以往认为的更广。
新的手术技术
Section titled “新的手术技术”Jain等人（2024）报告了一例缺损相关性视网膜脱离采用纤维蛋白胶辅助视网膜复位术的病例7)。在缺损边缘的视网膜裂孔周围涂布纤维蛋白胶以增强粘附，最终视力改善至20/50。
Ratra等人（2023）报告了一例非典型脉络膜缺损合并外伤后巩膜瘘的病例，通过玻璃体切除术、眼内光凝和气体填塞成功治疗3)。
Scemla等人（2021）报告了一例19岁男性因脉络膜缺损部位经巩膜滤过导致低眼压（4 mmHg）的病例1)。超声生物显微镜证实巩膜缺损。6周内自行恢复，眼压维持在11 mmHg，视力1.0。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Scemla B, Duroi Q, Duraffour P, Souedan V, Brezin AP. Transscleral filtration revealing a chorioretinal coloboma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101003.
- Rajshri H, Nagesha CK, Arthi M. Combined choroidal vitiligo and retinochoroidal coloboma. BMJ Case Rep. 2023;16:e253854.
- Ratra D, Mohan S, Nadig R, Kashyap H. The deceptive coloboma. Indian J Ophthalmol. 2023;71(6):2632.
- Castilla-Martinez G, Fernandez-Martinez C, Pardo-Lopez S, Toledano-Martos R, Hernandez-Artola F. FLACS combined with pupiloplasty in iris-lens coloboma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102039.
- Hu X, Lin W, Luo Z, Zhong Y, Xiao X, Tang R. Frameshift Mutation in PAX2 Related to FSGS. Mol Genet Genomic Med. 2024;12:e70006.
- Cortes-Gonzalez V, Rodriguez-Morales M, Ataliotis P, et al. Homozygosity for a hypomorphic mutation in FZD5 causes syndromic ocular coloboma with microcornea. Hum Genet. 2024;143:1509-1521.
- Jain KS, Upadhyaya A, Raval VR. Fibrin-glue-assisted retinopexy for coloboma-associated retinal detachment. Indian J Ophthalmol. 2024.
- Zhou Y, Xu K, Gu W, Huang Y. TENM3 pathogenic variants causing microcornea, iris and choroidal coloboma, and global developmental delay. Mol Genet Genomic Med. 2022;10:e1948.
- Esmaeilzadeh E, Ghaderi Z, Moradi A, Khorram Khorshid HR. Causative gene mutation in coloboma and nephropathy. CEN Case Rep. 2022;11:404-407.