Coloboma (Defecto ocular)

Puntos clave de un vistazo

Puntos clave de esta enfermedad

• El coloboma es una enfermedad congénita en la que se producen defectos tisulares en varias partes del ojo debido al cierre incompleto de la fisura embrionaria.
• Puede ocurrir en los párpados, iris, cristalino, cuerpo ciliar, coroides, retina y nervio óptico.
• La prevalencia es de 0,5 a 2,2 casos por cada 10.000 nacimientos, y representa aproximadamente el 11% de la ceguera infantil ⁶⁾.
• La agudeza visual varía desde ausencia de percepción de luz hasta normal, y es deficiente cuando la mácula o el nervio óptico están afectados.
• En el coloboma coroideo, el riesgo de desprendimiento de retina es alto, del 23 al 40% ⁷⁾.
• No existe un tratamiento curativo; el manejo se centra en la terapia sintomática y el control de complicaciones según la ubicación.
• Se han identificado numerosos genes asociados con síndromes sistémicos, incluido el síndrome CHARGE.

1. ¿Qué es el coloboma (defecto ocular)?

El coloboma deriva de la palabra griega que significa “defecto” y es una enfermedad congénita en la que se producen defectos tisulares en varias partes del ojo debido al cierre incompleto de la fisura embrionaria. Puede ocurrir en los párpados, iris, cristalino, cuerpo ciliar, coroides, retina y nervio óptico. El defecto se localiza típicamente en la región inferonasal y a menudo se acompaña de microftalmía.

La prevalencia se reporta entre 0.5 y 2.2 casos por cada 10,000 nacimientos. En Estados Unidos, es de aproximadamente 2.6 por cada 10,000 nacimientos ⁴⁾, y en Europa, de 4 a 19 por cada 100,000 nacimientos ⁶⁾. Representa aproximadamente el 11% de la ceguera infantil, y la tasa de diagnóstico genético es inferior al 30% ⁶⁾. La prevalencia del coloboma palpebral es de 0.2 a 0.8 por cada 10,000 nacimientos. Representa el 0.07% de las malformaciones oculares congénitas y entre el 3.2% y el 11.2% de los niños con discapacidad visual.

El coloboma puede ser típico o atípico. El coloboma típico se debe al cierre incompleto de la fisura embrionaria y se localiza en la región inferonasal, mientras que el atípico ocurre en otras ubicaciones y se cree que tiene un mecanismo de desarrollo diferente.

Los códigos CIE-10 son Q10.3 (párpado), Q13.0 (iris), Q12.2 (cristalino), H47.319 (nervio óptico) y Q14.8 (coroides/retina).

Q ¿El coloboma es hereditario?

A

Existen formas esporádicas y hereditarias. Se han reportado diversos patrones de herencia, incluyendo autosómico dominante, autosómico recesivo y ligado al cromosoma X. Se han identificado múltiples genes causantes como PAX2, CHD7 y FZD5, pero la tasa de diagnóstico genético es inferior al 30% ⁶⁾. Se recomienda asesoramiento genético si hay antecedentes familiares.

2. Principales síntomas y hallazgos clínicos

Fotografía de segmento anterior de coloboma de iris incompleto

Lingam G, et al. Ocular coloboma-a comprehensive review for the clinician. Eye (Lond). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8302742. License: CC BY.

Fotografía de segmento anterior que muestra un coloboma de iris incompleto, con una muesca en el borde pupilar inferior y un defecto de espesor parcial del iris cerca de la raíz del iris (flecha). Corresponde al coloboma de iris tratado en la sección “2. Principales síntomas y hallazgos clínicos.”

Síntomas subjetivos

La agudeza visual varía ampliamente desde ausencia de percepción de luz hasta normal, dependiendo de la ubicación y extensión del defecto.

• Disminución de la agudeza visual: Notable cuando la mácula o el nervio óptico están afectados.
• Nistagmo y estrabismo: Aparecen debido a la mala visión causada por coloboma macular o del nervio óptico. También puede ocurrir estrabismo por ambliopía por deprivación.
• Fotofobia (deslumbramiento): Ocurre cuando el coloboma del iris reduce la función de bloqueo de la luz del iris ⁴⁾.
• Pupila blanca (leucocoria): Puede observarse en coloboma coroideo extenso.

Hallazgos clínicos

El coloboma presenta hallazgos característicos en cada parte del ojo.

Iris

Pupila en ojo de cerradura: Típicamente, el defecto se localiza inferonasal, deformando la pupila en forma de ojo de cerradura.

Localización inferotemporal: También puede ocurrir en posiciones atípicas.

Coroides y Retina

Lesión amarillenta: Defecto bien delimitado, redondo a forma de abanico, donde se trasluce la esclerótica.

Riesgo de desprendimiento de retina: Incidencia del 23–40%⁷⁾. Se requiere seguimiento regular.

Nervio Óptico y Cristalino

Agrandamiento de la excavación del disco óptico: Varía en severidad, desde unilateral a bilateral.

Aplanamiento del ecuador del cristalino: Ocurre debido a defectos zonulares. Se observa bajo dilatación pupilar.

Párpado

Defecto en el párpado superior medial: Defecto de espesor total.

Asociación con malformaciones sistémicas: Puede ocurrir solo o con anomalías sistémicas.

El coloboma del cuerpo ciliar rara vez ocurre solo y a menudo se encuentra contiguo a un coloboma coroideo grande.

Q ¿El coloboma siempre causa pérdida de visión?

A

La agudeza visual varía desde ausencia de percepción de luz hasta normal. Si el coloboma se limita al iris, la visión suele conservarse. Cuando afecta la mácula o el nervio óptico, es frecuente una mala agudeza visual.

3. Causas y factores de riesgo

La causa principal del coloboma es el cierre incompleto de la fisura embrionaria.

Proceso de desarrollo

La fisura embrionaria (fisura óptica) se forma en la semana 4 de gestación y se completa en la semana 5. El cierre comienza en la semana 6 y finaliza en la semana 7. Si este proceso de cierre se ve alterado por alguna razón, se produce el coloboma. También se ha señalado la participación de la vitamina A.

Genes relacionados

Se han identificado múltiples genes implicados en el desarrollo del coloboma.

Gen	Enfermedad/Fenotipo asociado
PAX2	Síndrome de coloboma renal5)
CHD7	Síndrome CHARGE
FZD5	OC sindrómico + microcórnea6)
TENM3	MCOPS15 (microcórnea + retraso del desarrollo) 8)
FAT1	Coloboma + nefropatía 9)
YAP1	Relacionado con coloboma
ABCB6	Relacionado con coloboma
SALL2	Relacionado con coloboma

Síndromes asociados

El coloboma puede asociarse con los siguientes síndromes sistémicos.

• Síndrome CHARGE: Síndrome de malformaciones múltiples causado por mutación del gen CHD7. Se caracteriza por coloboma, cardiopatía, atresia de coanas, retraso del crecimiento, hipoplasia genital y anomalías del oído.
• Síndrome de Aicardi: Se caracteriza por la tríada de agenesia del cuerpo calloso, espasmos infantiles y coloboma coriorretiniano.
• Síndrome de Goldenhar y síndrome de Treacher Collins: Anomalías del desarrollo craneofacial que pueden acompañarse de coloboma palpebral e iridiano.

Acerca del asesoramiento genético

Si se le diagnostica coloboma, especialmente si es bilateral o tiene complicaciones sistémicas, considere buscar asesoramiento genético. Puede ayudar en la planificación familiar y la detección temprana de complicaciones.

Q ¿Qué es el síndrome CHARGE?

A

Es un síndrome de malformaciones múltiples causado por mutaciones en el gen CHD7. El nombre es un acrónimo de coloboma (C), defectos cardíacos (H), atresia de coanas (A), retraso del crecimiento y desarrollo (R), hipoplasia genital (G) y anomalías del oído (E). Se diagnostica por la combinación de estos hallazgos.

4. Diagnóstico y métodos de prueba

Examen oftalmológico

• Oftalmoscopia: Esencial para evaluar colobomas coroideos, retinianos y del nervio óptico. Se realiza bajo dilatación pupilar.
• Examen con lámpara de hendidura: Se utiliza para evaluar colobomas del iris y del cristalino.
• OCT (Tomografía de Coherencia Óptica): Útil para la evaluación detallada de la estructura retiniana. Puede evaluar la afectación macular.
• Ecografía (Ultrasonido): Se utiliza cuando el fondo de ojo es de mala visualización o para buscar desprendimiento de retina.
• Microscopía Ultrasónica Biomicroscópica (UBM): Útil para evaluar estructuras del segmento anterior. También se utiliza para confirmar defectos esclerales ¹⁾.
• RM/TC de cabeza: Necesaria para evaluar el coloboma del nervio óptico y las complicaciones del sistema nervioso central.

Pruebas genéticas

Se realizan pruebas genéticas integrales como la secuenciación del exoma completo (WES), pero la tasa de diagnóstico sigue siendo inferior al 30% ⁶⁾.

Diagnóstico diferencial

El coloboma requiere diferenciación de las siguientes enfermedades según la ubicación.

Ubicación	Principales diagnósticos diferenciales
Párpado	Síndrome de bandas amnióticas, traumatismo
Iris	Aniridia, diálisis traumática del iris
Nervio óptico	Síndrome de morning glory, hipoplasia del nervio óptico

5. Tratamiento estándar

No existe un tratamiento curativo para el coloboma; el manejo se centra en el tratamiento sintomático y el manejo de complicaciones según la ubicación.

Coloboma palpebral

• Protección corneal: Prevención de la sequedad corneal con lubricantes (lágrimas artificiales).
• Reparación quirúrgica: Reconstrucción palpebral con suturas término-terminales o colgajos cutáneos.
• Prevención de ambliopía: El tratamiento temprano de la ambliopía es importante en casos pediátricos.

Coloboma de iris y cristalino

• Corrección refractiva: Corrección con gafas o lentes de contacto.
• Cirugía de cataratas: Cuando el coloboma del cristalino se asocia con cataratas, se realiza la implantación de un lente intraocular (LIO). Debido a los defectos zonulares, es útil el uso de un anillo de tensión capsular (CTR) ⁴⁾.

Castilla-Martinez et al. (2024) realizaron cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo (FLACS) combinada con pupilaplastia y colocaron un CTR en un caso de coloboma de iris, cristalino y zónula con catarata. La agudeza visual postoperatoria mejoró a logMAR 0.2 ⁴⁾.

Coloboma coroideo y retiniano

• Tratamiento de la ambliopía: En casos pediátricos, se realiza tratamiento de la ambliopía como oclusión del ojo sano.
• Monitoreo de desprendimiento de retina: Se recomiendan exámenes regulares cada 6 a 12 meses. La incidencia de desprendimiento de retina es alta, del 23 al 40% ⁷⁾.
• Fotocoagulación láser profiláctica: En algunos casos se puede considerar láser profiláctico en el margen del coloboma.

Coloboma del nervio óptico

En el coloboma del nervio óptico, debido a la displasia de la lámina cribosa, la arteria y vena centrales de la retina ya se ramifican posterior a la papila, y los vasos retinianos se originan en múltiples sitios en el margen de la papila. A menudo se observa atrofia coriorretiniana inferior a la papila asociada con el cierre incompleto de la fisura embrionaria.

• Desprendimiento seroso de retina: No existe una estrategia de tratamiento establecida, y algunos casos se resuelven espontáneamente.
• Desprendimiento regmatógeno de retina: Se requiere cirugía (vitrectomía y fotocoagulación alrededor de la excavación). Las causas del desprendimiento de retina incluyen un desgarro dentro de la excavación, así como la entrada de líquido cefalorraquídeo debido a la comunicación entre la excavación y el espacio subaracnoideo.

Importancia de proteger el ojo sano

• Si la visión es mala en el ojo colobomatoso, proteger el ojo sano es extremadamente importante. Considere el uso de gafas protectoras para prevenir lesiones.
• Dado que el coloboma coroideo conlleva un alto riesgo de desprendimiento de retina, no omita las revisiones oftalmológicas periódicas.

Q ¿Cuál es el tratamiento para el desprendimiento de retina en ojos con coloboma?

A

Se realiza vitrectomía para el desprendimiento de retina regmatógeno. Se han reportado técnicas quirúrgicas como la retinopexia con pegamento de fibrina ⁷⁾ y la fotocoagulación endocular con taponamiento con gas ³⁾. En el desprendimiento de retina seroso, puede ocurrir resolución espontánea, y el tratamiento se decide de forma individualizada.

6. Fisiopatología y mecanismos detallados

Formación y cierre de la fisura embrionaria

La copa óptica se forma a partir del neuroectodermo en la cuarta semana de gestación. En el lado ventral de la copa óptica se desarrolla la fisura embrionaria (fisura de la copa óptica), a través de la cual pasa la arteria hialoidea. Esta fisura se completa en la quinta semana y el cierre comienza en la sexta semana. El cierre comienza cerca del ecuador y progresa hacia adelante (hacia el iris) y hacia atrás (hacia el nervio óptico), completándose en la séptima semana.

El proceso de cierre involucra la transición epitelio-mesenquimatosa (TEM). Las células del epitelio neuroretiniano en los bordes de la fisura embrionaria degradan la membrana basal, adquieren características mesenquimatosas y se fusionan. La alteración de este proceso conduce al coloboma.

Mecanismos moleculares

El gen FZD5 codifica un receptor en la vía de señalización Wnt. Las mutaciones de pérdida de función en FZD5 causan señalización Wnt anormal, lo que lleva a un cierre incompleto de la fisura embrionaria y microcórnea ⁶⁾.

Las células de la cresta neural (CCN) también están involucradas en el desarrollo del coloboma. Las CCN se diferencian en tejido mesenquimatoso alrededor de la copa óptica y desempeñan un papel importante en el cierre de la fisura embrionaria ²⁾. La alteración de la migración de las CCN conduce a anomalías en el desarrollo del iris y la coroides.

Mecanismos por sitio

• Coloboma de iris: Resulta del cierre incompleto del extremo anterior de la fisura embrionaria. Típicamente se presenta como un defecto en forma de ojo de cerradura en el cuadrante inferonasal.
• Coloboma coroideo: Causado por el cierre incompleto de la porción central de la fisura embrionaria. El epitelio pigmentario de la retina y la coroides están ausentes, y la esclerótica es visible.
• Coloboma del nervio óptico: Ocurre debido al cierre incompleto del extremo posterior de la fisura embrionaria. Se observa como una excavación agrandada del disco óptico.

---

7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)

Para pacientes: Léalo por favor

El siguiente contenido se encuentra actualmente en fase de investigación o en ensayos clínicos, y no es un tratamiento estándar disponible en hospitales generales. Es información de referencia para profesionales sobre futuros desarrollos médicos.

Identificación de nuevos genes causantes

Cortes-Gonzalez et al. (2024) informaron que una mutación missense homocigota (p.M160V) en FZD5 causa coloboma ocular sindrómico y microcórnea ⁶⁾. Presenta un patrón de herencia recesivo, y el análisis funcional confirmó una alteración en la activación dependiente de ligando de la vía de señalización Wnt. La tasa de diagnóstico genético del coloboma es inferior al 30%, y se espera que la identificación de nuevos genes causantes contribuya a mejorar el diagnóstico.

Zhou et al. (2022) informaron que mutaciones heterocigotas compuestas en el gen TENM3 causan MCOPS15 (microcórnea, coloboma iridocoroideo y retraso global del desarrollo) ⁸⁾. TENM3 codifica una proteína transmembrana involucrada en la adhesión celular y el neurodesarrollo.

Esmaeilzadeh et al. (2022) informaron que mutaciones en el gen FAT1 se identificaron en una familia iraní con coloboma de iris y nefropatía ⁹⁾. FAT1 es un miembro de la superfamilia de cadherinas involucrado en la polaridad celular y la morfogénesis tisular.

Hu et al. (2024) informaron que una mutación de cambio de marco c.76delG en PAX2 se identificó en una familia con glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) ⁵⁾. Este hallazgo sugiere que el espectro fenotípico del síndrome de coloboma renal es más amplio de lo que se pensaba anteriormente.

Nuevas técnicas quirúrgicas

Jain et al. (2024) informaron un caso de desprendimiento de retina relacionado con coloboma tratado con retinopexia asistida con pegamento de fibrina ⁷⁾. Se aplicó pegamento de fibrina alrededor del desgarro retiniano en el margen del coloboma para mejorar la adhesión, y la agudeza visual final mejoró a 20/50.

Ratra et al. (2023) informaron el tratamiento exitoso de un caso de coloboma coroideo atípico complicado con fístula escleral postraumática mediante vitrectomía, fotocoagulación endocular y taponamiento con gas ³⁾.

Scemla et al. (2021) informaron un caso de un varón de 19 años con hipotonía (4 mmHg) debido a filtración transescleral en el sitio de un coloboma coroideo ¹⁾. Se confirmó un defecto escleral mediante microscopía ultrasónica biomicroscópica. Se produjo una recuperación espontánea en 6 semanas, manteniendo una presión intraocular de 11 mmHg y una agudeza visual de 1.0.

---

8. Referencias

1. Scemla B, Duroi Q, Duraffour P, Souedan V, Brezin AP. Transscleral filtration revealing a chorioretinal coloboma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101003.
2. Rajshri H, Nagesha CK, Arthi M. Combined choroidal vitiligo and retinochoroidal coloboma. BMJ Case Rep. 2023;16:e253854.
3. Ratra D, Mohan S, Nadig R, Kashyap H. The deceptive coloboma. Indian J Ophthalmol. 2023;71(6):2632.
4. Castilla-Martinez G, Fernandez-Martinez C, Pardo-Lopez S, Toledano-Martos R, Hernandez-Artola F. FLACS combined with pupiloplasty in iris-lens coloboma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102039.
5. Hu X, Lin W, Luo Z, Zhong Y, Xiao X, Tang R. Frameshift Mutation in PAX2 Related to FSGS. Mol Genet Genomic Med. 2024;12:e70006.
6. Cortes-Gonzalez V, Rodriguez-Morales M, Ataliotis P, et al. Homozygosity for a hypomorphic mutation in FZD5 causes syndromic ocular coloboma with microcornea. Hum Genet. 2024;143:1509-1521.
7. Jain KS, Upadhyaya A, Raval VR. Fibrin-glue-assisted retinopexy for coloboma-associated retinal detachment. Indian J Ophthalmol. 2024.
8. Zhou Y, Xu K, Gu W, Huang Y. TENM3 pathogenic variants causing microcornea, iris and choroidal coloboma, and global developmental delay. Mol Genet Genomic Med. 2022;10:e1948.
9. Esmaeilzadeh E, Ghaderi Z, Moradi A, Khorram Khorshid HR. Causative gene mutation in coloboma and nephropathy. CEN Case Rep. 2022;11:404-407.