El cribado de visión pediátrico es un sistema de exámenes destinado a la detección temprana de niños con ambliopía, estrabismo, errores refractivos significativos y otras anomalías oculares.
La ambliopía es un trastorno visual causado por una entrada visual anormal durante el período de desarrollo visual, y se clasifica en los siguientes cuatro tipos 1).
La prevalencia de ambliopía en Japón se estima en 0.58% según un metaanálisis basado en la tasa de derivación del examen de salud de los 3 años. A nivel internacional, la prevalencia reportada varía entre 0.14% y 4.8%, con datos epidemiológicos de Estados Unidos que muestran un 1.5% en afroamericanos y un 2.6% en hispanos.
La ambliopía puede revertirse con tratamiento adecuado durante la primera infancia, pero si no se trata, puede provocar una pérdida permanente de la visión en uno o ambos ojos y es una causa principal de discapacidad visual en adultos menores de 40 años. Incluso sin ambliopía, los errores refractivos no corregidos pueden afectar negativamente el aprendizaje y el rendimiento escolar.
En Japón, el examen de salud de los 3 años es la oportunidad de cribado más importante.
Incluso si se pasa por alto en el examen de los 3 años, los exámenes oculares anuales en guarderías/jardines de infancia, los exámenes de salud al ingresar a la escuela y los exámenes oculares anuales en la escuela primaria pueden detectar problemas. Sin embargo, según la Sociedad Japonesa de Oftalmología, aproximadamente el 25% de los niños derivados para evaluación adicional no visitan a un oftalmólogo.
En Estados Unidos, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) recomienda al menos un cribado de ambliopía para niños de 3 a 5 años. La Asociación Estadounidense de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (AAPOS) recomienda continuar el cribado cada 1 a 2 años después de los 5 años.
En Japón, el examen de salud de los 3 años es la oportunidad principal, pero el cribado es posible a partir de los 6 meses de edad utilizando dispositivos como los video refraccionómetros infrarrojos. El USPSTF recomienda el cribado a los 3-5 años, y la AAPOS recomienda continuar el cribado cada 1-2 años después de los 5 años.
La ambliopía y el estrabismo a menudo tienen pocos síntomas subjetivos, y la persona afectada puede no notarlos. Los siguientes elementos incluidos en el cuestionario del examen de salud de los niños de 3 años pueden servir como pistas para la detección temprana en el hogar.
Cuando el niño está concentrado jugando con un juguete, cubra suavemente un ojo a la vez y observe si hay diferencia en la reacción entre los ojos. Si el niño se resiste extremadamente a cubrir un lado, existe la posibilidad de ambliopía. También preste atención a posturas anormales de la cabeza al ver televisión, entrecerrar un ojo, o acercarse extremadamente a los objetos.
Se conocen los siguientes factores que aumentan el riesgo de desarrollar ambliopía:
Ambliopía refractiva
Causa: Error refractivo alto de grado similar en ambos ojos
Mecanismo: La agudeza visual no se desarrolla debido a una alteración en la formación de la imagen sobre la retina foveal. Incluye tipos hipermétrope, miope y astigmático.
Características: Mejora relativamente buena con corrección mediante gafas.
Ambliopía Anisometrópica
Causa: Diferencia de refracción entre ambos ojos
Frecuencia: El tipo más común de ambliopía.
Características: La anisometropía hipermétrope de aproximadamente 1 dioptría puede causar ambliopía. El ojo más cercano a la emetropía se convierte en el ojo dominante.
Ambliopía Estrabísmica
Causa: Supresión del ojo no fijador debido a la desviación ocular
Mecanismo: La competencia de las entradas no fusionables de ambos ojos lleva al predominio del ojo fijador 1).
Características: La prueba de fijación es importante para el diagnóstico.
Ambliopía por Deprivación de Forma
Causa: Catarata congénita, ptosis severa, opacidad corneal, etc.
Mecanismo: El bloqueo del eje visual da como resultado una imagen retiniana degradada 1).
Características: La más rara pero la más grave, y muy resistente al tratamiento.
Los niños de minorías o de bajos ingresos tienen tasas significativamente más altas de discapacidad visual no diagnosticada. Aunque entre el 7 y el 20% de los niños en edad escolar tienen defectos visuales, la proporción de niños no diagnosticados y no tratados es aún mayor entre aquellos de entornos socioeconómicamente desfavorecidos. La prevalencia de los exámenes de visión ha ido disminuyendo desde 2016, y esta tendencia ha continuado después de la pandemia.
La prueba de visión en niños requiere seleccionar un método apropiado para la edad y el desarrollo del niño.
| Edad | Método de examen recomendado |
|---|---|
| Menores de 2 años | Reflejo de parpadeo, fijación y seguimiento, reflejo de aversión, OKN, método PL |
| 2 años | Tarjeta de puntos de Morizumi, optotipos de dibujos |
| 3–6 años | Optotipo único, anillo de Landolt |
| 6 años o más | Optotipo apiñado, anillo de Landolt |
Es un método de prueba que requiere respuesta del niño y es más efectivo para niños de 5 años o más con capacidad lingüística.
No se recomienda cubrir con la mano porque los niños a menudo miran a través de los espacios entre los dedos. Use un parche ocular adhesivo o un oclusor opaco. Las gafas de oclusión pediátricas (con una lente de plástico opaca) también son útiles.
Requiere poca respuesta del niño y se puede aplicar a niños más pequeños.
Es la prueba más básica que no requiere cooperación del paciente y se puede realizar desde la infancia. Se ilumina la pupila con un retinoscopio u oftalmoscopio directo y se observa el color, brillo y simetría del reflejo. Es más fácil de evaluar en una habitación oscura, pero también se puede hacer en una habitación semioscura o iluminada. Las anomalías del reflejo rojo pueden llevar a una derivación temprana por cataratas congénitas o retinoblastoma.
Se utiliza en ojos sin dilatar y proporciona una estimación del error refractivo en niños. Se puede realizar en niños preverbales y es mucho más rápido que la prueba de agudeza visual. Los principales dispositivos incluyen el autorrefractómetro binocular Grand Seiko, Retinomax y SureSight. Sin embargo, la mayoría son pruebas monoculares, por lo que no criban el estrabismo.
Debido a que los niños tienen una acomodación fuerte, si el cribado sugiere una anomalía, es esencial una refracción bajo cicloplejía. Los agentes ciclopléjicos incluyen colirio de atropina al 1% y colirio de ciclopentolato al 1%. Para casos de endotropía o ambliopía, se recomienda examinar con atropina al menos una vez.
Este método captura imágenes del reflejo corneal desde las pupilas para detectar estrabismo, errores refractivos y anisometropía. Dado que examina ambos ojos simultáneamente, a diferencia del cribado con autorrefractómetro, puede detectar directamente el estrabismo manifiesto. Los cambios en el reflejo rojo también pueden detectar anomalías anatómicas como cataratas, coloboma y ptosis.
Los principales dispositivos incluyen iScreen, MTI, plusoptiX, Spot y Visiscreen. MTI, iScreen y Visiscreen usan flash de luz visible, mientras que plusoptiX y Spot usan luz infrarroja.
En los últimos años, se han desarrollado videoqueratoscopios infrarrojos de campo abierto binocular, algunos utilizables desde los 6 meses de edad. Se usan cada vez más en pediatría, y la edad de detección de la ambliopía tiende a ser más temprana.
Registra las ondas cerebrales generadas al presentar estímulos de flash o de patrón (tablero de ajedrez o rejilla) para estimar la agudeza visual. Refleja la función de la vía visual desde la retina hasta la corteza visual occipital. La agudeza visual por VEP tiende a ser más alta que la medida por PL o OKN, porque el VEP evalúa directamente la respuesta cortical occipital. El niño debe estar tranquilo durante la prueba, y es preferible realizarla en un centro con experiencia en el procedimiento.
En el cribado primario, se realiza una prueba de agudeza visual con un optotipo de 0.5 y se completa un cuestionario en casa. El cribado secundario es un examen grupal en un centro de salud, donde todos los niños se someten a una prueba de refracción y, si es necesario, a una repetición de la prueba de agudeza visual, seguida de un examen por un pediatra. Si se sospecha ambliopía o enfermedad ocular (p. ej., prueba de refracción anormal, mala agudeza visual o cuestionario positivo), se deriva para un examen detallado (examen oftalmológico pediátrico completo que incluye refracción bajo cicloplejía) en una clínica oftalmológica.
| Edad | Agudeza visual |
|---|---|
| 3 meses | 0.05 |
| 1 año | 0.1–0.2 |
| 2 años | 0.3–0.5 |
| 3 años | 0.5–0.8 |
| 6 años | 1.0 |
La agudeza visual varía según el método de examen y las diferencias individuales, por lo que estos valores son solo una guía.
La mayoría de los autorrefractores son monoculares y están especializados en estimar errores refractivos. En cambio, los fotodetectores examinan ambos ojos simultáneamente, lo que permite la detección directa de estrabismo manifiesto además de los errores refractivos. También se diferencian en que pueden detectar anomalías anatómicas como cataratas y colobomas.
El cribado de la visión pediátrica es un sistema de exploración; no existe un “tratamiento” para el cribado en sí. Aquí se describe el tratamiento de las principales enfermedades detectadas mediante el cribado.
Esta es la base del tratamiento de la ambliopía y el estrabismo. En Japón, las gafas para tratar la endotropía y la ambliopía están cubiertas por el seguro hasta los 8 años. Las pruebas de refracción deben realizarse siempre bajo cicloplejía. Los valores refractivos en los niños, especialmente en los lactantes, cambian significativamente, y es necesaria una reevaluación con agentes ciclopléjicos durante el seguimiento.
Este es el método central del tratamiento de la ambliopía. Se cubre el ojo sano con un parche para fomentar el uso activo del ojo ambliope, promoviendo el desarrollo visual. Existe el riesgo de ambliopía por oclusión (alteración del desarrollo visual en el ojo sano) debido al parche, por lo que la evaluación periódica de la agudeza visual es esencial.
La sensibilidad visual es máxima entre 1 y 18 meses de edad, luego disminuye gradualmente, pero queda una sensibilidad considerable hasta aproximadamente los 8 años. En general, cuanto antes se identifiquen los factores de riesgo de ambliopía y se inicie el tratamiento, mayor será la probabilidad de desarrollar una visión normal.
Sin embargo, se han reportado casos en los que el tratamiento iniciado después de los 12 años mejoró la visión, y casos de adultos en los que la visión del ojo ambliope mejoró debido a una discapacidad del ojo contralateral, por lo que es difícil definir un período crítico claro.
Para prevenir la ambliopía por privación de forma, la cirugía debe restaurar la estimulación lumínica a las 6-8 semanas de vida en casos unilaterales y a las 10-12 semanas en casos bilaterales.
Se cree que la sensibilidad visual permanece considerable hasta aproximadamente los 8 años, pero disminuye con la edad. Hay informes de mejora de la visión incluso después de los 12 años con tratamiento, por lo que no se ha establecido un límite de edad superior absoluto. Está bien establecido que el tratamiento temprano es más efectivo.
La agudeza visual humana se desarrolla a través de la experiencia visual después del nacimiento.
El proceso de desarrollo de la agudeza visual normal en niños se muestra a continuación.
| Edad (meses/años) | Indicadores del desarrollo visual |
|---|---|
| 1 mes | Aparición del seguimiento visual |
| 2 meses | Fijación binocular, seguimiento que cruza la línea media |
| 3 meses después del nacimiento | Seguimiento completo en todas las direcciones. Confirmado en el control de los 3 meses. |
| 1 año | Agudeza visual 0.1–0.2 |
| 2 años | Agudeza visual 0.3–0.5 |
| 3 años | Agudeza visual 0.5–0.8 (puede alcanzar 1.0) |
| 6–8 años | Desarrollo visual casi completo |
Si se bloquea la estimulación visual durante el período de desarrollo visual, se produce un deterioro visual irreversible, especialmente cuando el bloqueo ocurre más temprano, dura más tiempo y es más severo. Experimentos con animales han demostrado que esto implica degeneración y atrofia no solo funcional sino también orgánica, que se extiende desde la retina hasta el tracto óptico y las vías visuales.
Según la teoría de Awaya, la sensibilidad visual humana es baja inmediatamente después del nacimiento, se vuelve muy alta desde el mes hasta los 18 meses de edad, luego disminuye gradualmente, pero queda una sensibilidad considerable hasta alrededor de los 8 años.
La ambliopía es un trastorno funcional del sistema nervioso central que resulta del procesamiento anormal de la información visual. Implica no solo una reducción de la agudeza visual, sino también una alteración de la sensibilidad al contraste y la acomodación. También se pueden observar anomalías funcionales sutiles en el ojo contralateral 1).
El escáner de visión pediátrica blinq™ desarrollado por Rebion utiliza escaneo láser polarizado para examinar las fibras nerviosas de la retina y detectar estrabismo de ángulo pequeño y desviaciones leves de la fóvea. Se sostiene a unos 35 cm del ojo del niño y escanea ambas retinas simultáneamente en 2.5 segundos.
En un estudio con el modelo inicial Pediatric Vision Scanner, se reportó una sensibilidad del 100% (IC 95%, 54%-100%) y una especificidad del 85% (IC 95%, 80%-89%), con una mediana de tiempo de medición de 28 segundos. El modelo más reciente blinq™ ha recibido la aprobación de la FDA y cuenta con financiación del Instituto Nacional del Ojo (NEI). Un estudio transversal prospectivo en 200 personas de 1 a 20 años mostró una sensibilidad del 100% y una especificidad del 91% para detectar ambliopía y estrabismo que requieren derivación.
Se ha demostrado que los sistemas de aprendizaje profundo basados en teléfonos inteligentes identifican discapacidad visual en niños pequeños debida a diversas causas, como anisometropía, estrabismo, catarata y anomalías congénitas. En el futuro, esto podría mejorar enormemente la eficiencia y el alcance de la detección.
El dispositivo sweep VEP proporcionado por Diopsys utiliza sweep VEP para estimar la agudeza visual o la diferencia de agudeza entre ambos ojos y genera automáticamente una decisión de aprobado/derivación.
