El potencial evocado visual (VEP) es una prueba que registra la respuesta de la corteza visual a estímulos visuales mediante electrodos colocados en el cuero cabelludo. Se realiza para evaluar objetivamente la presencia de trastornos de la vía visual y funciones visuales como la agudeza visual.
La corteza visual se activa principalmente por el campo visual central, y el lóbulo occipital tiene una gran área de proyección para la mácula. El VEP depende de la integridad de toda la vía visual, incluyendo el ojo, nervio óptico, quiasma óptico, tracto óptico, radiación óptica y corteza cerebral, y refleja la función visual fotópica desde los conos maculares hasta la corteza visual.
Como pruebas electrofisiológicas, las tres principales en oftalmología son el electrorretinograma (ERG), el VEP y el electrooculograma (EOG). El VEP tiene un valor único en la detección de trastornos funcionales de la vía visual superior que no pueden detectarse con ERG, y en la evaluación de la función visual en casos donde las pruebas subjetivas son difíciles.
La Sociedad Internacional de Electrofisiología Clínica de la Visión (ISCEV) revisó y publicó un protocolo estándar en 2016, y se recomienda registrar según este protocolo para eliminar diferencias entre instituciones 4).
Las principales indicaciones del VEP son los siguientes cinco puntos.
Investigar la presencia de trastornos de la vía visual (especialmente trastornos del nervio óptico)
Evaluación de la función visual en casos donde no es posible realizar pruebas de agudeza visual, como en lactantes y niños pequeños
Diagnóstico de trastorno visual psicógeno y simulación
Cuando el fondo de ojo no se puede visualizar debido a opacidad de los medios transparentes
Evaluación de la disminución visual de causa desconocida
Q¿En qué pacientes es especialmente útil el VEP?
A
Es útil cuando se necesita una evaluación objetiva de la función visual. Las principales indicaciones incluyen casos en los que es difícil cooperar con la prueba de agudeza visual (p. ej., lactantes), casos en los que el fondo de ojo no se puede visualizar debido a cataratas o hemorragia vítrea, sospecha de trastorno visual psicógeno o simulación, examen detallado de enfermedades del nervio óptico y disminución visual de causa desconocida.
Onda VEP normal: componentes N75, P100 y N145 de ambos ojos (estimulación de patrón invertido)
Medicus of Borg. VEP-normal.gif. Wikimedia Commons. 2015. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:VEP-normal.gif. License: CC BY-SA 4.0.
Ondas representativas de VEP de patrón invertido de los ojos derecho e izquierdo de un adulto sano. Los componentes negativos N75, positivos P100 y negativos N145 están etiquetados con sus latencias pico (ms) y amplitudes (10 µV). Esto corresponde a la identificación y evaluación de valores normales del componente P100 que se trata en la sección «2. Tipos de VEP y principales hallazgos».
Las ondas de VEP varían según el método de estimulación. La selección se basa en si el fondo de ojo es visible y en la agudeza visual.
VEP de patrón invertido (PVEP)
Método de estimulación: Estimulación de patrón mediante inversión de un tablero de ajedrez en blanco y negro.
Componentes de la onda: Tres componentes: N75 (75 ms), P100 (100 ms) y N135 (135 ms).
Latencia normal de P100: Aproximadamente 90–120 ms (varía con la edad). Alta fiabilidad con poca variación interindividual.
Medición de amplitud: Se mide como la diferencia de potencial desde el pico N75 hasta el pico P100.
Indicaciones: Casos en los que el fondo de ojo es visible. Mayor sensibilidad para el diagnóstico de neuritis óptica. La corrección refractiva es esencial.
VEP flash (FVEP)
Método de estimulación: Estimulación solo con destellos de luz.
Configuración de la onda: Evaluada con N70 (aproximadamente 70 ms) y P100 (aproximadamente 100 ms). Debido a las grandes diferencias individuales, la evaluación se basa en las diferencias interoculares.
Latencia normal de P100: Aproximadamente 90–120 ms (varía con la edad).
Amplitud en niños: Aproximadamente 1.5–2.0 veces la de los adultos. Se vuelve casi equivalente a la de los adultos a los 7–8 años de edad.
Indicaciones: (1) Casos en los que el fondo de ojo no es visible, como cataratas o hemorragia vítrea; (2) Casos con función visual gravemente reducida donde la estimulación con patrón no produce respuesta; (3) Casos con dificultad para la fijación, como recién nacidos.
El VEP de patrón se divide ampliamente en VEP transitorio (t-VEP) y VEP de estado estable (s-VEP). Cuando la frecuencia de estimulación es aproximadamente 2 Hz o menos, se denomina t-VEP; a 4 Hz o más (estado estable), se denomina s-VEP. El t-VEP puede evaluar las características de frecuencia espacial cambiando el tamaño del cuadro, y debido a que se correlaciona con la agudeza visual, se usa ampliamente para la estimación objetiva de la agudeza visual. El s-VEP se puede medir en poco tiempo, pero solo proporciona información de amplitud, lo que dificulta la evaluación de la prolongación de la latencia.
Los hallazgos anormales del VEP se clasifican ampliamente en tres tipos.
VEP no registrable (tipo ausente/plano): Se observa en la fase aguda de la neuritis óptica o en enfermedades del nervio óptico con agudeza visual extremadamente reducida (0.1 o menos). También se observa ausencia de onda en neuropatía óptica grave o después de la enucleación.
Prolongación de la latencia del pico P100: Se observa una prolongación extrema de la latencia en enfermedades desmielinizantes como la esclerosis múltiple, con alto valor diagnóstico. También se prolonga en otros trastornos del nervio óptico como la neuritis óptica. También se produce prolongación en la pérdida grave de agudeza visual (0.1 o menos) debida a trastornos maculares, pero no tanto como en la neuritis óptica.
Reducción de la amplitud: Se observa en atrofia óptica y miopía alta. Debido a las grandes diferencias individuales y los efectos de la edad, la evaluación de la relación ojo afectado/ojo sano es útil en enfermedades unilaterales. El s-VEP tiene alta sensibilidad y muestra diferencias interoculares en trastornos unilaterales del nervio óptico o enfermedades maculares.
Q¿Qué enfermedades causan prolongación de la latencia de P100?
A
La prolongación de la latencia de P100 es más prominente en enfermedades desmielinizantes como la esclerosis múltiple y tiene un alto valor como ayuda diagnóstica. También se prolonga en la neuritis óptica y otros trastornos del nervio óptico. La pérdida visual severa debida a enfermedad macular (agudeza visual de 0.1 o menos) también muestra prolongación de la latencia, pero no tan extrema como en la neuritis óptica. Para más detalles, consulte la sección “Diagnóstico y métodos de prueba”.
El VEP es un “método de prueba” más que una “enfermedad” específica, por lo que esta sección enumera las principales indicaciones.
Las principales indicaciones del VEP son las siguientes:
Evaluación de enfermedades del nervio óptico: Evaluación objetiva de la vía visual en neuritis óptica, neuropatía óptica y glaucoma
Monitorización de la función visual en lactantes: Cuando no es posible la cooperación para la prueba de agudeza visual
Predicción del pronóstico visual antes y después de la cirugía: Para predecir el pronóstico de ojos con mala visión antes de cirugías como la de cataratas
Exclusión de simulación y trastornos visuales psicógenos: El VEP de patrón de aparición-desaparición es particularmente útil en pacientes simuladores
Ayuda diagnóstica para enfermedades desmielinizantes: Puede detectar neuritis óptica asintomática en esclerosis múltiple
Monitorización intraoperatoria de la vía visual: Protección de la vía visual durante cirugías de tumores de la base del cráneo o tumores hipofisarios
Diagnóstico diferencial mediante la combinación de VEP y ERG
El VEP de patrón también puede mostrar anomalías en trastornos maculares. Combinándolo con el ERG, se puede confirmar la presencia o ausencia de disfunción macular y estimar la ubicación de la lesión.
A continuación se muestran los elementos de preparación estándar para el registro de VEP.
Preparación del paciente
El VEP de patrón se examina con corrección de gafas (corrección refractiva obligatoria).
El VEP de destello debe examinarse preferiblemente con las pupilas dilatadas para uniformizar el estímulo. También dilatar las pupilas en caso de registro simultáneo con ERG.
Registro monocular (cubrir completamente el ojo contralateral al examinado de la luz).
Realizar en una postura cómoda y relajada.
Colocación de electrodos (basada en el sistema internacional 10-20)
Colocación de electrodos para VEP: colocación de electrodos de cuero cabelludo según el sistema internacional 10-20
Shandilya M, Agrawal R. A Comprehensive Review on Methodologies Employed for Visual Evoked Potentials. Scientifica (Cairo). 2016;2016:9852194. Figure 3. PMCID: PMC4789528. License: CC BY.
Fotografía lateral de un sujeto con electrodos de disco para EEG colocados en la región occipital, lóbulos de las orejas y frente, donde se puede confirmar la disposición de los electrodos activo, de referencia y de tierra según el sistema internacional 10-20. Corresponde a la colocación de electrodos (sistema internacional 10-20) tratada en la sección “4. Diagnóstico y métodos de examen”.
Colocar el electrodo activo en un punto situado entre el 5 y el 15% de la distancia desde la protuberancia occipital hasta la raíz nasal, por encima de la protuberancia occipital.
Colocar el electrodo de referencia y el electrodo de tierra en ambos lóbulos de las orejas.
Utilizar electrodos de disco para EEG de aproximadamente 8 mm de diámetro (electrodos de cloruro de plata u oro) y fijarlos con pasta conductora especial.
Mantener la impedancia entre electrodos a 5 kΩ o menos.
Monitor de estímulo de tablero de ajedrez para VEP de patrón reverso (con punto de fijación central)
Shandilya M, Agrawal R. A Comprehensive Review on Methodologies Employed for Visual Evoked Potentials. Scientifica (Cairo). 2016;2016:9852194. Figure 2. PMCID: PMC4789528. License: CC BY.
Fotografía de un monitor de estímulo para VEP de patrón reverso que muestra un patrón de tablero de ajedrez en blanco y negro, con un punto de fijación rojo en el centro y una cuadrícula uniforme. Corresponde a la configuración de estímulo de patrón reverso estándar ISCEV tratada en la sección “4. Diagnóstico y métodos de examen”.
Los tres tipos de métodos de estimulación definidos por ISCEV son los siguientes4).
Condiciones de registro: El factor de amplificación del amplificador biológico es de 20,000 a 50,000 veces, el filtro de paso de banda tiene un filtro de paso alto (corte bajo) de 1 Hz o menos, y un filtro de paso bajo (corte alto) de 100 Hz o más. El número de promediaciones es de aproximadamente 64 a 128 veces. El tiempo de análisis es de 250 ms o más, con un tiempo de pre-disparo de aproximadamente 20 a 50 ms.
Evaluación del quiasma y vías post-quiasmáticas mediante estimulación de medio campo
Se requiere registro VEP multicanal, con electrodos activos colocados en Oz (línea media) así como en O1 y O2 (laterales).
Lesiones quiasmáticas (p. ej., albinismo con proyección errónea): causan un patrón de “asimetría cruzada” en el VEP sobre el cuero cabelludo occipital.
Disfunción postquiasmática: presenta “asimetría no cruzada”.
Diferenciación del trastorno visual psicógeno y la simulación
En pacientes que refieren pérdida visual monocular, se puede medir el potencial evocado visual; si los resultados son normales y simétricos, se puede diagnosticar un trastorno visual no orgánico.
Para diferenciar el trastorno visual psicógeno, se debe registrar el VEP con patrón de inversión independientemente del nivel de agudeza visual. Por lo general, la amplitud y la latencia son normales sin diferencia interocular, pero los pacientes psicógenos pueden mostrar mejores resultados que los sujetos normales porque cooperan y miran fijamente el estímulo. En casos de sospecha de simulación, es importante confirmar la fijación, y el VEP de aparición/desaparición de patrón es particularmente útil.
Las grabaciones deben realizarse prestando atención a los siguientes cuatro puntos:
Reducción de ruido: Si el ruido es excesivo, verifique los electrodos y la conexión a tierra.
Prevención de contaminación por EMG: La tensión excesiva o la rigidez de hombros pueden causar contaminación por EMG. Haga que el paciente se relaje durante la prueba.
Prevención de contaminación por ondas alfa: La somnolencia provoca contaminación por ondas alfa. Pida al paciente que venga en buenas condiciones físicas.
Verificación de la fijación: Asegúrese de que el paciente esté fijando correctamente la pantalla de estímulo mientras monitorea su comportamiento.
Q¿Cuáles son las precauciones al realizar VEP en lactantes?
A
En lactantes con movimiento excesivo, se pueden usar sedantes, pero se obtienen mejores ondas de VEP cuando el lactante está despierto. Se utilizan sedantes como supositorios de hidrato de cloral (30–50 mg/kg) o solución de triclofos sódico (0.8–1.0 mL/kg). Las grabaciones bajo sueño requieren interpretación considerando la profundidad del sueño porque el EEG del sueño puede contaminar el VEP. Se dice que los barbitúricos como el fenobarbital estabilizan las ondas del VEP, pero se necesita precaución debido al riesgo de depresión respiratoria.
5. Aplicaciones clínicas y uso en el monitoreo del tratamiento
Cuando hay opacidad de los medios transparentes como cataratas, el uso de VEP flash antes de la cirugía permite estimar la función del polo posterior y el nervio óptico, ayudando a predecir el pronóstico visual postoperatorio. Un VEP flash anormal sugiere la presencia de daño en la vía visual y sirve como referencia para predecir una mala agudeza visual postoperatoria.
Al realizar la monitorización VEP durante la cirugía de tumores de la base del cráneo o tumores hipofisarios, es posible la detección en tiempo real del daño a la vía visual y la modificación del abordaje quirúrgico.
La monitorización intraoperatoria convencional con VEP flash ha sido problemática debido a la inestabilidad y baja reproducibilidad bajo anestesia general.
Foo et al. (2025) informaron un caso de cirugía de meningioma de la base del cráneo en el que, aunque el VEP flash (respuesta on) no mostró cambios intraoperatorios, el VEP de respuesta off mostró un aumento del 40% en la amplitud (de 2.8 V a 4.0 V) después de la resección del tumor alrededor del nervio óptico, y la agudeza visual postoperatoria en el ojo derecho mejoró notablemente de 0.1 a 0.5 (anillo de Landolt) 1). El VEP de respuesta off registra de forma independiente el potencial generado al final de la estimulación luminosa, proporcionando formas de onda más estables que el VEP flash convencional y puede tener mayor sensibilidad para detectar la mejora de la función visual.
Las pruebas electrofisiológicas son particularmente importantes en niños porque las pruebas funcionales subjetivas como la agudeza visual y el campo visual son menos confiables, y el VEP como prueba objetiva adquiere mayor importancia.
Las principales indicaciones de VEP en niños son las siguientes:
Estimación objetiva de la agudeza visual en lactantes: El VEP de barrido utiliza estimulación de patrón con frecuencias espaciales que cambian gradualmente para evaluar cuantitativamente los umbrales visuales, y se espera que sea un método de medición de agudeza visual más objetivo que el VEP flash.
Evaluación del desarrollo de la visión binocular y la fusión: Los estudios con VEP han demostrado que la visión binocular existe a los 2 meses de edad y la fusión comienza entre los 3 y 5 meses de edad.
Evaluación de la ambliopía: Evaluada por latencia y amplitud del VEP. El VEP de patrón (pVEP) es útil como indicador del procesamiento visual supraliminal en ojos ambliopes. La prolongación de la latencia de P100 refleja una velocidad de procesamiento de información visual más lenta en ojos ambliopes.
Diagnóstico de enfermedades de la vía visual: Ayuda diagnóstica para neuritis óptica, neuropatía óptica compresiva, etc.
En un informe de serie de tres casos de ambliopía estrábica por Blavakis et al. (2023), se evaluó el pVEP antes y después de 20 horas (2–4 veces por semana) de entrenamiento con juegos dicópticos mediante un sistema de realidad virtual (VR) 2). En los tres casos, la latencia de P100 en el ojo ambliope mejoró (p. ej., de 145 ms a 136 ms con estímulo de 10 arcmin en el caso 1, y de 147 ms a 139 ms en el caso 2), y la estereopsis también mejoró notablemente (p. ej., de 100 arcsec a 50 arcsec en el caso 1). Se sugirió que la mejora en la velocidad de procesamiento visual evaluada por VEP puede preceder a la mejora de la agudeza visual.
Diagnóstico definitivo del trastorno visual psicógeno
En pacientes que se quejan de pérdida de visión monocular, la medición de VEP que arroja resultados normales y simétricos puede diagnosticar un trastorno visual no orgánico. En la esclerosis múltiple, la VEP también es valiosa como ayuda diagnóstica para detectar neuritis óptica asintomática, siendo la prolongación de la latencia de P100 un hallazgo diagnóstico clave.
6. Fisiopatología y fundamentos teóricos de la evaluación de la vía visual
La VEP registra potenciales evocados en la corteza visual primaria (V1) del lóbulo occipital en respuesta a estímulos visuales. El componente P100 se reconoce como un correlato eléctrico de la actividad de la corteza visual primaria.
El esquema de la transmisión de señales a lo largo de la vía visual es el siguiente:
Recepción del estímulo luminoso en la retina (células cono)
Transmisión de señales desde las células ganglionares de la retina al nervio óptico
Quiasma óptico (cruce de fibras nasales)
Relevo sináptico en el núcleo geniculado lateral (tálamo)
A través de la radiación óptica hasta la corteza visual primaria (V1) en el lóbulo occipital
La VEP de patrón refleja la función foveal más fuertemente que la VEP de destello y es adecuada para evaluar la agudeza visual central. La VEP de destello evalúa toda la vía visual desde la capa de células ganglionares de la retina hasta la corteza visual, pero muestra una gran variabilidad individual.
Mecanismos de las anomalías de la VEP en enfermedades desmielinizantes
Registros seriados de VEP en un caso de neuritis óptica: comparación de la latencia prolongada de P100 en el ojo afectado y el ojo sano
Alam MdM, Kasowski H, Cossette-Harvey M, et al. Simulating the Effects of Partial Neural Conduction Delays in the Visual Evoked Potential. Transl Vis Sci Technol. 2024;13(2):18. Figure 1. PMCID: PMC10896232. License: CC BY 4.0.
Formas de onda de seguimiento del VEP de patrón del ojo derecho (RE, normal) y del ojo izquierdo (LE, ojo afectado) de un paciente con neuritis óptica en los días 0, 30, 182 y 758 después del inicio, que muestran la prolongación de la latencia P100 a 121 ms en el día 30 y la recuperación a 91 ms en el día 758. Esto corresponde al mecanismo de prolongación de la latencia P100 en enfermedades desmielinizantes tratado en la sección “6. Fisiopatología y antecedentes teóricos de la evaluación de la vía visual”.
En la esclerosis múltiple, la desmielinización daña la vaina de mielina, lo que reduce la velocidad de conducción de los axones nerviosos y prolonga significativamente la latencia P100. Incluso después de que mejore la desmielinización, la prolongación de la latencia puede persistir durante mucho tiempo, lo que la hace muy valiosa como ayuda diagnóstica para detectar rastros de neuritis óptica asintomática.
La reducción de la amplitud a menudo refleja la pérdida de los propios axones nerviosos (daño axonal). Cuando solo hay prolongación de la latencia, se espera una recuperación relativamente buena, mientras que cuando se acompaña de reducción de la amplitud, el pronóstico tiende a ser malo.
En el deterioro visual cortical (CVI) pediátrico, el VEP flash y el VEP de patrón se han aplicado para el diagnóstico y la evaluación pronóstica. Sin embargo, existen limitaciones en la interpretación del VEP en niños con CVI, y los informes sobre la utilidad diagnóstica del VEP son contradictorios.
Clark y colaboradores (44 lactantes) informaron que el 85% (11 de 13) de los lactantes con respuestas normales de VEP flash experimentaron una mejora visual significativa, en comparación con solo el 55% (17 de 31) en el grupo de VEP anormal3). Por otro lado, también hay informes de que las respuestas normales de VEP flash no se correlacionan con los resultados visuales, y se cree que las diferencias en el paradigma de VEP utilizado (flash vs. patrón), la edad del sujeto, el período de seguimiento y la definición de mejora visual contribuyen a las discrepancias en los resultados3).
El VEP de barrido (Sweep VEP) utiliza estímulos de patrón con frecuencias espaciales que cambian gradualmente para evaluar cuantitativamente los umbrales visuales y se espera que sea un método de medición de agudeza visual más objetivo que el VEP flash. Estudios en niños con CVI han confirmado la confiabilidad y validez de la agudeza visual de rejilla mediante Sweep VEP en comparación con la evaluación clínica de la agudeza visual3). Sin embargo, las dificultades en la colocación de electrodos debido a anomalías cerebrales estructurales y los efectos de las convulsiones epilépticas y los fármacos antiepilépticos se citan como limitaciones en la interpretación3).
VEP multifocal y potenciales relacionados con eventos
VEP multifocal (multifocal VEP): Utilizando un equipo similar al de la electrorretinografía multifocal, se espera como un método objetivo de medición del campo visual para detectar trastornos de la vía visual por encima de la retina. Se está investigando su aplicación para la evaluación objetiva de los defectos del campo visual en el glaucoma, pero debido a que la respuesta a la estimulación macular es grande y las respuestas periféricas son pequeñas, todavía existen desafíos para su uso generalizado como prueba clínica habitual.
Potencial relacionado con eventos (ERP): Se colocan electrodos en el vértex y se evalúa el componente P300 que aparece alrededor de los 300 ms. Está relacionado con el procesamiento de información y la actividad cognitiva, y en el campo de la oftalmología se aplica al diagnóstico y la elucidación patológica en algunos casos de trastorno visual psicógeno.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)
Existe un informe de caso único en el que el VEP off-response detectó con alta sensibilidad la mejora de la función visual incluso cuando el VEP flash convencional (on-response) no logró capturar los cambios intraoperatorios 1). Este método registra por separado la on-response y la off-response al prolongar la duración del estímulo luminoso, y se espera que proporcione formas de onda más estables y una mayor sensibilidad. Actualmente se limita a un informe de caso único, y el umbral mínimo para un aumento significativo de la amplitud del VEP aún no está determinado, por lo que se necesita una mayor acumulación de datos multicéntricos 1).
Refinamiento de la medición objetiva de la agudeza visual mediante sweep VEP
El sweep VEP continúa siendo estudiado como método de medición objetiva de la agudeza visual en casos difíciles de evaluar, incluidos niños con CVI. La agudeza de rejilla (grating acuity) del sweep VEP tiene menor sensibilidad de detección que la agudeza vernier, pero muestra valores consistentemente más altos que la agudeza visual conductual (método FPL) 3). Se espera una futura expansión de su aplicación a enfermedades pediátricas distintas de la CVI.
Entrenamiento dicóptico y monitorización de efectos mediante VEP
El pVEP se utiliza para evaluar los efectos del entrenamiento con juegos dicópticos mediante cascos de realidad virtual. Se ha sugerido que la mejora en la velocidad de procesamiento visual (latencia de P100) evaluada por pVEP puede preceder a la mejora de la agudeza visual2), y se espera su verificación en futuros ensayos controlados aleatorios a gran escala. La recurrencia de la ambliopía ocurre hasta en un 25% de los casos dentro del año posterior a la interrupción del tratamiento, y la relación entre los cambios en el VEP durante el seguimiento a largo plazo y la recurrencia sigue siendo un desafío 2).
Desarrollo de dispositivos VEP portátiles y análisis con IA
En los últimos años, ha avanzado el desarrollo de dispositivos VEP portátiles que permiten la medición junto a la cama o en el hogar. Además, el análisis automático de formas de onda de VEP mediante IA también se encuentra en etapa de investigación, y se espera que reduzca la variabilidad entre evaluadores y mejore la precisión del examen.
Foo MX, Hardian RF, Kanaya K, et al. Postoperative improvement of visual function following amplitude increase in intraoperative off-response visual evoked potential (VEP) monitoring during a skull base meningioma surgery. Cureus. 2025;17(4):e82563.
Blavakis E, Spaho J, Chatzea M, Gleni A, Plainis S. Dichoptic game training in strabismic amblyopia improves the visual evoked response. Cureus. 2023;15(9):e45395.
Chang MY, Borchert MS. Advances in the evaluation and management of cortical/cerebral visual impairment in children. Surv Ophthalmol. 2020;65(6):708-724.
Odom JV, Bach M, Brigell M, et al. ISCEV standard for clinical visual evoked potentials: (2016 update). Doc Ophthalmol. 2016;133(1):1-9.
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