پتانسیل برانگیخته بینایی (VEP) آزمایشی است که پاسخ قشر بینایی مغز به تحریک بینایی را با استفاده از الکترودهای قرار داده شده روی پوست سر ثبت میکند. این آزمایش برای ارزیابی عینی وجود یا عدم وجود ضایعات مسیر بینایی و عملکردهایی مانند حدت بینایی انجام میشود.
قشر بینایی عمدتاً توسط میدان بینایی مرکزی فعال میشود و ناحیه بزرگی از نمایش ماکولا در لوب پسسری وجود دارد. VEP به یکپارچگی کل مسیر بینایی شامل چشم، عصب بینایی، کیاسمای بینایی، مجرای بینایی، تشعشع بینایی و قشر مغز وابسته است و به ویژه عملکرد بینایی روشنایی از مخروطهای ماکولا تا قشر بینایی مغز را منعکس میکند.
در زمینه آزمایشهای الکتروفیزیولوژیک، در چشمپزشکی سه آزمایش اصلی وجود دارد: الکترورتینوگرافی (ERG)، VEP و الکترواکولوگرافی (EOG). VEP ارزش ویژهای در تشخیص اختلالات عملکردی در قسمتهای بالاتر مسیر بینایی که با ERG قابل تشخیص نیستند و در ارزیابی عملکرد بینایی در مواردی که آزمایش ذهنی دشوار است، دارد.
انجمن بینالمللی الکتروفیزیولوژی بالینی بینایی (ISCEV) در سال 2016 پروتکل استاندارد را بازبینی و منتشر کرد و برای کاهش تفاوتهای بین مراکز، ثبت بر اساس آن توصیه میشود4).
موارد اصلی کاربرد VEP به شرح زیر است:
زمانی که نیاز به ارزیابی عینی عملکرد بینایی باشد، مفید است. موارد اصلی شامل نوزادان و کودکانی که همکاری در آزمایش بینایی برایشان دشوار است، مواردی که به دلیل آب مروارید یا خونریزی زجاجیه فوندوس قابل مشاهده نیست، موارد مشکوک به اختلال بینایی روانزاد یا تظاهر به بیماری، بررسی بیماریهای عصب بینایی، و کاهش بینایی با علت ناشناخته میباشد.
شکل موج VEP بسته به روش تحریک متفاوت است. انتخاب بر اساس قابلیت مشاهده فوندوس و حدت بینایی انجام میشود.
VEP الگوی معکوسشونده (PVEP)
روش تحریک: تحریک الگویی با صفحه شطرنجی سیاه و سفید که معکوس میشود.
اجزای شکل موج: سه مؤلفه N75 (75 میلیثانیه)، P100 (100 میلیثانیه) و N135 (135 میلیثانیه).
زمان نهفتگی طبیعی P100: حدود 90 تا 120 میلیثانیه (با تفاوت سنی). تغییرپذیری فردی کم و قابلیت اطمینان بالا.
اندازهگیری دامنه: با اختلاف پتانسیل از قله N75 تا قله P100 اندازهگیری میشود.
موارد کاربرد: مواردی که فوندوس قابل مشاهده است. بیشترین حساسیت را در تشخیص نوریت اپتیک دارد. اصلاح عیوب انکساری ضروری است.
VEP فلش (FVEP)
روش تحریک: تحریک تنها با چشمک زدن نور انجام میشود.
اجزای موج: با N70 (حدود 70 میلیثانیه) و P100 (حدود 100 میلیثانیه) ارزیابی میشود. به دلیل تنوع فردی زیاد، با تفاوت بین دو چشم ارزیابی میشود.
زمان نهفتگی طبیعی P100: حدود 90 تا 120 میلیثانیه (با تفاوت سنی).
دامنه در کودکان: حدود 1.5 تا 2.0 برابر بزرگسالان. در سن 7-8 سالگی تقریباً به سطح بزرگسالان میرسد.
موارد کاربرد: ① موارد غیرقابل مشاهده فوندوس مانند آب مروارید و خونریزی زجاجیه، ② مواردی که کاهش شدید عملکرد بینایی باعث عدم پاسخ به تحریک الگو میشود، ③ مواردی که تثبیت نگاه دشوار است مانند نوزادان.
VEP الگو به دو نوع VEP گذرا (t-VEP) و VEP حالت پایدار (s-VEP) تقسیم میشود. اگر فرکانس تحریک تقریباً 2 هرتز یا کمتر باشد t-VEP و اگر 4 هرتز یا بیشتر (حالت پایدار) باشد s-VEP نامیده میشود. t-VEP با تغییر اندازه خانهها ویژگیهای فرکانس فضایی را ارزیابی کرده و با همبستگی با حدت بینایی، به طور گسترده برای تخمین عینی حدت بینایی استفاده میشود. s-VEP را میتوان در مدت زمان کوتاه اندازهگیری کرد، اما ارزیابی تأخیر نهفتگی تنها با اطلاعات دامنه دشوار است.
یافتههای غیرطبیعی VEP به طور کلی به سه نوع تقسیم میشوند.
افزایش زمان نهفتگی P100 در بیماریهای دمیلینهکننده مانند مولتیپل اسکلروزیس بسیار بارز است و به عنوان کمک تشخیصی ارزش بالایی دارد. همچنین در نوریت اپتیک و سایر اختلالات عصب بینایی نیز افزایش مییابد. در کاهش شدید بینایی (0.1 یا کمتر) ناشی از اختلال ماکولا نیز افزایش زمان نهفتگی مشاهده میشود، اما به اندازه نوریت اپتیک شدید نیست. برای جزئیات بیشتر به بخش «تشخیص و روشهای آزمایش» مراجعه کنید.
VEP یک «روش آزمایش» است نه یک «بیماری» خاص، بنابراین در این بخش بیماریهای اصلی مناسب برای آن ذکر میشود.
موارد اصلی کاربرد VEP به شرح زیر است:
VEP الگو ممکن است در اختلالات ماکولا نیز غیرطبیعی باشد. با ترکیب ERG میتوان وجود یا عدم وجود اختلال عملکرد ماکولا را تأیید و محل ضایعه را تخمین زد.
| VEP | ERG | محل ضایعه تخمینی |
|---|---|---|
| غیرطبیعی | طبیعی | عصب بینایی تا مغز (مشکل در مسیر بینایی فوقانی) |
| غیرطبیعی | غیرطبیعی | مشکل گسترده از شبکیه تا مسیر بینایی |
| طبیعی | غیرطبیعی | بیماری شبکیه (مسیر بینایی طبیعی است) |
موارد استاندارد آمادهسازی برای ثبت VEP در زیر آورده شده است.
آمادهسازی از طرف بیمار
چیدمان الکترودها (مطابق با سیستم بینالمللی 10-20)
سه روش تحریک تعیین شده توسط ISCEV به شرح زیر است4).
| روش تحریک | شرایط تحریک | ویژگیهای اصلی |
|---|---|---|
| معکوسسازی الگو | خانههای ۱° و ۰.۲۵°، معکوسسازی ۲ بار در ثانیه | تنوع فردی کم، قابلیت اطمینان بالا |
| ظهور و ناپدید شدن الگو | ظهور ۲۰۰ میلیثانیه، ناپدید شدن ۴۰۰ میلیثانیه | مفید برای تمارض و نیستاگموس |
| فلاش | ۱ هرتز، ۳ cd·s/m² | قابل استفاده در کدورت محیطهای انکساری و حدت بینایی پایین |
شرایط ثبت: بهره تقویتکننده زیستی ۲۰,۰۰۰ تا ۵۰,۰۰۰ برابر، فیلتر میانگذر با فیلتر بالاگذر (قطع پایین) ۱ هرتز یا کمتر، فیلتر پایینگذر (قطع بالا) ۱۰۰ هرتز یا بیشتر. تعداد میانگینگیری ۶۴ تا ۱۲۸ بار. زمان تحلیل ۲۵۰ میلیثانیه یا بیشتر، با زمان پیشمحرک حدود ۲۰ تا ۵۰ میلیثانیه.
ثبت VEP چندکاناله ضروری است و الکترودهای فعال علاوه بر Oz (وسط) در O1 و O2 (جانبی) نیز قرار میگیرند.
در بیمارانی که از کاهش بینایی یکطرفه شکایت دارند، پتانسیل برانگیخته بینایی اندازهگیری میشود. اگر نتایج طبیعی و متقارن باشد، میتوان اختلال بینایی غیرارگانیک را تشخیص داد.
در تشخیص افتراقی اختلال بینایی روانزاد، VEP با تحریک الگو (pattern) صرفنظر از میزان بینایی ثبت میشود. اساساً دامنه و تأخیر در هر دو طرف طبیعی و بدون تفاوت است، اما بیماران روانزاد ممکن است به دلیل همکاری و تمرکز زیاد روی محرک، نتایج بهتری نسبت به افراد عادی نشان دهند. در موارد مشکوک به تمارض، تأیید تثبیت نگاه مهم است و VEP ظاهر/محو شدن الگو (pattern appearance/disappearance VEP) بهویژه مفید است.
ثبتنامه باید با رعایت چهار نکته زیر انجام شود:
در نوزادان و کودکان با حرکات بدنی شدید، ممکن است از داروهای آرامبخش استفاده شود، اما ترجیحاً در حالت بیداری شکلهای موج VEP بهتری به دست میآید. از داروهای آرامبخش مانند شیاف کلرال هیدرات (30-50 mg/kg) یا محلول تریکلرواتیل فسفات (0.8-1.0 mL/kg) استفاده میشود. ثبت در حالت خواب ممکن است با امواج مغزی خواب تداخل داشته باشد، بنابراین نیاز به ارزیابی با در نظر گرفتن عمق خواب است. داروهای خوابآور ساقه مغز مانند فنوباربیتال گفته میشود که شکل موج VEP را پایدار میکنند، اما خطر افسردگی تنفسی وجود دارد، بنابراین در استفاده از آنها باید احتیاط کرد.
در مواردی که کدورتهای محیطهای شفاف میانی مانند آب مروارید وجود دارد، با استفاده از فلش VEP قبل از جراحی میتوان عملکرد قطب خلفی و عصب بینایی را تخمین زد و به پیشبینی پیشآگهی بینایی پس از جراحی کمک کرد. ناهنجاری فلش VEP نشاندهنده وجود آسیب در مسیر بینایی است و به عنوان مرجعی برای پیشبینی بینایی ضعیف پس از جراحی عمل میکند.
با انجام پایش VEP در حین جراحی تومورهای قاعده جمجمه یا تومورهای هیپوفیز، میتوان آسیب لحظهای به مسیر بینایی را تشخیص داد و رویکرد جراحی را اصلاح کرد.
پایش حین عمل با فلش VEP سنتی به دلیل بیثباتی و تکرارپذیری کم تحت بیهوشی عمومی مشکلساز بوده است.
Foo و همکاران (2025) در یک گزارش موردی از جراحی مننژیوم قاعده جمجمه گزارش کردند که با وجود عدم تغییر در فلش VEP (on-response) حین عمل، off-response VEP پس از برداشتن تومور اطراف عصب بینایی افزایش 40 درصدی دامنه (از 2.8 ولت به 4.0 ولت) نشان داد و پس از جراحی، دید چشم راست از 0.1 به 0.5 (حلقه لاندولت) بهبود قابل توجهی یافت 1). off-response VEP پتانسیل ایجاد شده در پایان تحریک نوری را به طور مستقل ثبت میکند و ممکن است شکل موج پایدارتری نسبت به فلش VEP سنتی داشته باشد و حساسیت بالاتری در تشخیص بهبود عملکرد بینایی داشته باشد.
آزمایشهای الکتروفیزیولوژیک، به ویژه در کودکان، به دلیل قابلیت اطمینان پایین تستهای عملکردی ذهنی مانند حدت بینایی و میدان بینایی، اهمیت VEP به عنوان یک آزمایش عینی افزایش مییابد.
اندیکاسیونهای اصلی VEP در کودکان به شرح زیر است:
در گزارش سری 3 موردی از آمبلیوپی استرابیسمی توسط Blavakis و همکاران (2023)، pVEP قبل و بعد از 20 ساعت تمرین بازی دیکوپتیک با استفاده از سیستم واقعیت مجازی (VR) (2-4 بار در هفته) ارزیابی شد 2). در هر 3 مورد، تأخیر P100 چشم آمبلیوپ بهبود یافت (مثلاً در مورد 1 از 145 میلیثانیه به 136 میلیثانیه با محرک 10 دقیقه قوسی، در مورد 2 از 147 میلیثانیه به 139 میلیثانیه) و دید استریوسکوپی نیز به طور قابل توجهی بهبود یافت (مثلاً در مورد 1 از 100 ثانیه قوسی به 50 ثانیه قوسی). نشان داده شد که بهبود سرعت پردازش بینایی ارزیابیشده با VEP ممکن است مقدم بر بهبود حدت بینایی باشد.
در بیمارانی که از کاهش بینایی یکطرفه شکایت دارند، اگر VEP اندازهگیری شود و نتایج طبیعی و متقارن به دست آید، میتوان اختلال بینایی غیرارگانیک را تشخیص داد. در مولتیپل اسکلروزیس، VEP از این نظر که میتواند نوریت اپتیک بدون علامت را تشخیص دهد، به عنوان کمک تشخیصی ارزش بالایی دارد و افزایش تأخیر P100 کلید تشخیص است.
VEP پتانسیلهای برانگیخته شده در قشر بینایی اولیه (V1) لوب پسسری را در پاسخ به محرک بینایی ثبت میکند. مؤلفه P100 به عنوان همبسته الکتریکی فعالیت قشر بینایی اولیه شناخته میشود.
خلاصه انتقال سیگنال در طول مسیر بینایی به شرح زیر است:
VEP الگو در مقایسه با VEP فلش، عملکرد فووئا را به شدت بیشتری منعکس میکند و برای ارزیابی حدت بینایی مرکزی مناسبتر است. VEP فلش کل مسیر بینایی از لایه سلولهای گانگلیونی شبکیه تا مرکز بینایی را ارزیابی میکند، اما تنوع فردی زیادی دارد.
در مولتیپل اسکلروزیس، دمیلیناسیون باعث آسیب به غلاف میلین میشود، در نتیجه سرعت هدایت آکسون عصبی کاهش یافته و تأخیر P100 به طور قابل توجهی افزایش مییابد. حتی پس از بهبود دمیلیناسیون، افزایش تأخیر ممکن است برای مدت طولانی باقی بماند و این ویژگی در تشخیص آثار نوریت اپتیک بدون علامت ارزش تشخیصی بالایی دارد.
کاهش دامنه اغلب نشاندهنده از دست رفتن خود آکسونهای عصبی (آسیب آکسونی) است. در حالی که افزایش تأخیر به تنهایی با بهبود نسبتاً خوبی همراه است، کاهش دامنه معمولاً با پیشآگهی بدتری همراه است.
در اختلال بینایی قشری (CVI) کودکان، VEP فلش و VEP الگو برای تشخیص و ارزیابی پیشآگهی به کار رفته است. با این حال، تفسیر VEP در کودکان مبتلا به CVI محدودیتهایی دارد و گزارشهای متناقضی در مورد سودمندی تشخیصی VEP وجود دارد.
کلارک و همکاران (44 نوزاد) گزارش کردند که 85٪ (11 نفر از 13 نفر) از نوزادانی که پاسخ VEP فلش طبیعی داشتند، بهبود قابل توجهی در بینایی تجربه کردند، در حالی که این میزان در گروه با VEP غیرطبیعی تنها 55٪ (17 نفر از 31 نفر) بود3). از سوی دیگر، گزارشهایی نیز وجود دارد که پاسخ طبیعی VEP فلش با پیامد بینایی همبستگی ندارد. تفاوت در پارادایم VEP (فلش در مقابل الگو)، سن آزمودنیها، دوره پیگیری و تعریف بهبود بینایی از عوامل مؤثر در این تفاوتها در نظر گرفته میشوند3).
VEP جاروبی (Sweep VEP) روشی است که با استفاده از محرکهای الگو با فرکانس فضایی متغیر، آستانه بینایی را به صورت کمی ارزیابی میکند و به عنوان روشی عینیتر برای اندازهگیری حدت بینایی نسبت به VEP فلش امیدوارکننده است. در مطالعات روی کودکان مبتلا به CVI، پایایی و روایی حدت بینایی خطی (grating acuity) اندازهگیری شده با Sweep VEP در مقایسه با ارزیابی بالینی حدت بینایی تأیید شده است3). با این حال، دشواری در قرار دادن الکترودها به دلیل ناهنجاریهای ساختاری مغز و تأثیر تشنج و داروهای ضد تشنج از محدودیتهای تفسیر آن ذکر شده است3).
VEP چندکانونی (multifocal VEP): با استفاده از دستگاه مشابه الکترورتینوگرافی چندکانونی، به عنوان روشی عینی برای تشخیص اختلالات مسیر بینایی بالاتر از شبکیه و اندازهگیری میدان بینایی امیدوارکننده است. کاربرد آن در ارزیابی عینی نقص میدان بینایی در گلوکوم در حال بررسی است، اما به دلیل پاسخ بزرگ ناحیه ماکولا و پاسخ کوچک نواحی محیطی، هنوز برای استفاده به عنوان یک آزمایش بالینی رایج چالشهایی وجود دارد.
پتانسیل وابسته به رویداد (ERP): الکترود روی ناحیه رأس (سر) قرار داده میشود و مؤلفه P300 که در حدود 300 میلیثانیه ظاهر میشود، ارزیابی میگردد. این پتانسیل با پردازش اطلاعات و فعالیتهای شناختی مرتبط است و در چشمپزشکی، در برخی موارد اختلال بینایی روانزاد (سایکوژنیک) برای تشخیص و درک پاتوفیزیولوژی به کار میرود.
حتی در مواردی که VEP فلش معمولی (پاسخ روشن) نتوانست تغییرات حین عمل را ثبت کند، یک گزارش موردی نشان داده است که VEP پاسخ خاموش (off-response) میتواند بهبود عملکرد بینایی را با حساسیت بالا تشخیص دهد 1). این روش با افزایش مدت زمان تحریک نوری، پاسخ روشن و پاسخ خاموش را جداگانه ثبت میکند و انتظار میرود که شکل موج پایدارتر و حساسیت بهتری داشته باشد. در حال حاضر این روش仅限于 گزارش موردی است و حداقل آستانه افزایش معنیدار دامنه VEP هنوز مشخص نشده است، بنابراین نیاز به جمعآوری دادههای بیشتر از مراکز متعدد وجود دارد 1).
VEP جاروبی به عنوان روشی برای اندازهگیری عینی حدت بینایی در موارد دشوار مانند کودکان مبتلا به اختلال بینایی قشری (CVI) همچنان در حال تحقیق است. حدت بینایی شبکهای (grating acuity) در VEP جاروبی حساسیت کمتری نسبت به حدت ورنیه (vernier acuity) دارد، اما به طور مداوم مقادیر بالاتری نسبت به حدت بینایی رفتاری (روش FPL) نشان میدهد 3). انتظار میرود که کاربرد آن در آینده به بیماریهای کودکان غیر از CVI نیز گسترش یابد.
pVEP برای ارزیابی اثربخشی تمرین با بازیهای دایکوپتیک با استفاده از هدست واقعیت مجازی (VR) به کار گرفته میشود. نشان داده شده است که بهبود سرعت پردازش بینایی (تأخیر P100) ارزیابیشده با pVEP ممکن است مقدم بر بهبود حدت بینایی باشد 2) و انتظار میرود که در آینده با کارآزماییهای تصادفی کنترلشده در مقیاس بزرگ تأیید شود. عود تنبلی چشم (آمبلیوپی) در حداکثر 25% موارد در عرض یک سال پس از قطع درمان رخ میدهد و رابطه بین تغییرات VEP در پیگیری طولانیمدت و عود نیز یک چالش است 2).
در سالهای اخیر، توسعه دستگاههای VEP قابل حمل که امکان اندازهگیری در کنار تخت بیمار یا در منزل را فراهم میکنند، در حال پیشرفت است. همچنین، تشخیص خودکار شکل موج VEP با استفاده از هوش مصنوعی نیز در مرحله تحقیقاتی قرار دارد و انتظار میرود که با کاهش تغییرپذیری بین ارزیابان، دقت آزمایش را افزایش دهد.
Foo MX, Hardian RF, Kanaya K, et al. Postoperative improvement of visual function following amplitude increase in intraoperative off-response visual evoked potential (VEP) monitoring during a skull base meningioma surgery. Cureus. 2025;17(4):e82563.
Blavakis E, Spaho J, Chatzea M, Gleni A, Plainis S. Dichoptic game training in strabismic amblyopia improves the visual evoked response. Cureus. 2023;15(9):e45395.
Chang MY, Borchert MS. Advances in the evaluation and management of cortical/cerebral visual impairment in children. Surv Ophthalmol. 2020;65(6):708-724.
Odom JV, Bach M, Brigell M, et al. ISCEV standard for clinical visual evoked potentials: (2016 update). Doc Ophthalmol. 2016;133(1):1-9.
