Il potenziale evocato visivo (VEP) è un esame che registra, mediante elettrodi posizionati sul cuoio capelluto, la risposta della corteccia visiva cerebrale evocata da stimoli visivi. Viene eseguito per valutare oggettivamente la presenza o l’assenza di lesioni della via visiva e le funzioni visive come l’acuità visiva.
La corteccia visiva è attivata principalmente dal campo visivo centrale, e il lobo occipitale ha una vasta area di proiezione della macula. Il VEP dipende dall’integrità dell’intera via visiva, comprendente occhio, nervo ottico, chiasma ottico, tratto ottico, radiazioni ottiche e corteccia cerebrale, e riflette in particolare la funzione fotopica dai coni maculari alla corteccia visiva cerebrale.
Come esami elettrofisiologici, in oftalmologia i tre principali sono l’elettroretinogramma (ERG), il VEP e l’elettro-oculogramma (EOG). Il VEP ha un valore particolare nel rilevare disturbi funzionali della parte superiore della via visiva non rilevabili con l’ERG, e nella valutazione della funzione visiva in casi in cui gli esami soggettivi sono difficili.
La Società Internazionale di Elettrofisiologia Clinica della Visione (ISCEV) ha rivisto e pubblicato un protocollo standard nel 2016, e si raccomanda di registrare secondo questo protocollo per ridurre le differenze tra le strutture 4).
Le principali indicazioni del VEP sono i seguenti cinque punti.
Esaminare la presenza o l’assenza di lesioni della via visiva (in particolare lesioni del nervo ottico).
Valutazione della funzione visiva in pazienti che non possono eseguire un test della vista, come i neonati
Diagnosi di disturbi visivi psicogeni o simulazione
Quando l’opacità dei mezzi trasparenti impedisce di visualizzare il fondo oculare
Valutazione di un calo visivo inspiegabile
QPer quali pazienti il VEP è particolarmente utile?
A
È utile quando è necessaria una valutazione obiettiva della funzione visiva. Le principali indicazioni includono casi in cui l’esame della vista è difficile (neonati), quando il fondo oculare non è visibile a causa di cataratta o emorragia vitreale, sospetto di disturbo visivo psicogeno o simulazione, approfondimento di malattie del nervo ottico e calo visivo inspiegabile.
Forma d'onda VEP normale: componenti N75, P100 e N145 di entrambi gli occhi (stimolazione con pattern reversal)
Medicus of Borg. VEP-normal.gif. Wikimedia Commons. 2015. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:VEP-normal.gif. License: CC BY-SA 4.0.
Forme d’onda rappresentative del VEP da pattern reversal per l’occhio destro e sinistro di un adulto sano, con i picchi delle componenti negativa N75, positiva P100 e negativa N145 marcati con la loro latenza al picco (ms) e ampiezza (10 µV). Ciò corrisponde all’identificazione della componente P100 e alla valutazione dei valori normali trattati nella sezione «2. Tipi di VEP e principali reperti dell’esame».
La forma d’onda del VEP varia a seconda del metodo di stimolazione. La scelta dipende dalla possibilità di visualizzare il fondo oculare e dall’acuità visiva.
VEP da pattern reversal (PVEP)
Metodo di stimolazione: Stimolazione pattern mediante inversione di una scacchiera bianca e nera.
Latenza normale di P100: Circa 90-120 ms (varia con l’età). Bassa variabilità interindividuale e alta affidabilità.
Misurazione dell’ampiezza: misurata come differenza di potenziale tra il picco N75 e il picco P100.
Indicazioni: casi in cui il fondo oculare è visibile. Massima sensibilità per la diagnosi di neurite ottica. Correzione refrattiva obbligatoria.
VEP flash (FVEP)
Metodo di stimolazione: stimolazione solo con lampi di luce.
Configurazione dell’onda: valutata da N70 (circa 70 ms) e P100 (circa 100 ms). A causa delle grandi variazioni individuali, la valutazione viene effettuata mediante differenza tra i due occhi.
Latenza normale di P100: circa 90-120 ms (varia con l’età).
Ampiezza nei bambini: circa 1,5-2,0 volte quella degli adulti. A 7-8 anni diventa quasi uguale a quella degli adulti.
Indicazioni: ① casi in cui il fondo oculare non è visibile (cataratta, emorragia vitreale, ecc.), ② casi con grave riduzione della funzione visiva e nessuna risposta alla stimolazione pattern, ③ casi con difficoltà di fissazione (neonati, ecc.).
Il VEP pattern si divide in VEP transiente (t-VEP) e VEP in stato stazionario (s-VEP). Quando la frequenza di stimolazione è di circa 2 Hz o inferiore, si parla di t-VEP; a 4 Hz o superiore (stato stazionario), si parla di s-VEP. Il t-VEP consente di valutare le caratteristiche di frequenza spaziale modificando la dimensione dei quadrati e, poiché è correlato all’acuità visiva, è ampiamente utilizzato per la stima oggettiva dell’acuità visiva. L’s-VEP può essere misurato in breve tempo, ma fornisce solo informazioni sull’ampiezza e la valutazione dell’allungamento della latenza è difficile.
I reperti anomali del VEP sono classificati in tre grandi categorie.
VEP non registrabile (tipo scomparso/piatto): osservato nella fase acuta della neurite ottica o nelle malattie del nervo ottico con acuità visiva gravemente ridotta (≤ 0,1). Si osserva anche scomparsa dell’onda dopo grave danno al nervo ottico o enucleazione.
Allungamento della latenza del picco P100: un allungamento estremo della latenza si osserva nelle malattie demielinizzanti come la sclerosi multipla, con alto valore diagnostico. Si allunga anche in altre neuropatie ottiche come la neurite ottica. Si allunga anche in caso di grave riduzione dell’acuità visiva (≤ 0,1) dovuta a maculopatia, ma non quanto nella neurite ottica.
Riduzione dell’ampiezza: osservata nell’atrofia ottica e nella miopia elevata. A causa delle grandi variazioni individuali e dell’influenza dell’età, il rapporto occhio affetto/occhio sano è utile per la valutazione delle malattie unilaterali. L’s-VEP ha un’elevata sensibilità e mostra una differenza tra i due occhi nelle neuropatie ottiche unilaterali e nelle maculopatie.
QQuali malattie causano un allungamento della latenza di P100?
A
L’allungamento della latenza di P100 è più marcato nelle malattie demielinizzanti come la sclerosi multipla e ha un alto valore come ausilio diagnostico. Si allunga anche nella neurite ottica e in altre neuropatie ottiche. Un allungamento della latenza si osserva anche in caso di grave riduzione dell’acuità visiva (≤ 0,1) dovuta a maculopatia, ma non è così estremo come nella neurite ottica. Per i dettagli, vedere la sezione «Diagnosi e metodi di esame».
Il VEP pattern può mostrare anomalie anche in caso di lesioni maculari. Combinando l’ERG, è possibile confermare la presenza o l’assenza di anomalie della funzione maculare e stimare la sede della lesione.
Le preparazioni standard per la registrazione VEP sono mostrate di seguito.
Preparazione del paziente
Il VEP a pattern viene eseguito con correzione ottica (correzione refrattiva obbligatoria).
Per il VEP flash, è desiderabile dilatare la pupilla per uniformare lo stimolo. In caso di registrazione simultanea con l’ERG, si dilata la pupilla.
Registrazione monoculare (l’occhio controlaterale viene completamente oscurato).
Eseguire in posizione comoda e rilassata.
Posizionamento degli elettrodi (secondo il sistema internazionale 10-20).
Posizionamento degli elettrodi per l'esame VEP: elettrodi sullo scalpo secondo il sistema internazionale 10-20.
Shandilya M, Agrawal R. A Comprehensive Review on Methodologies Employed for Visual Evoked Potentials. Scientifica (Cairo). 2016;2016:9852194. Figure 3. PMCID: PMC4789528. License: CC BY.
Fotografia laterale di un soggetto con elettrodi a coppetta per EEG sull’occipite, i lobi delle orecchie e la fronte, che mostra il posizionamento degli elettrodi attivo, di riferimento e di terra secondo il sistema internazionale 10-20. Corrisponde alla sezione «4. Diagnosi e metodi di esame» sul posizionamento degli elettrodi (sistema internazionale 10-20).
Posizionare l’elettrodo attivo al 5-15% della distanza tra la protuberanza occipitale e la radice del naso.
Posizionare l’elettrodo di riferimento e l’elettrodo di terra su entrambi i lobi delle orecchie.
Utilizzare elettrodi a coppetta per EEG di circa 8 mm di diametro (elettrodi in cloruro d’argento o oro) e fissarli con pasta speciale.
L’impedenza tra gli elettrodi deve essere pari o inferiore a 5 kΩ.
Monitor di stimolazione per VEP a inversione di pattern (scacchiera) con punto di fissazione centrale.
Shandilya M, Agrawal R. A Comprehensive Review on Methodologies Employed for Visual Evoked Potentials. Scientifica (Cairo). 2016;2016:9852194. Figure 2. PMCID: PMC4789528. License: CC BY.
Fotografia di un monitor di stimolazione per VEP a inversione di pattern che mostra una scacchiera bianco e nera, con un punto di fissazione rosso al centro e una griglia a scacchi uniforme. Corrisponde alla sezione «4. Diagnosi e metodi di esame» sulle impostazioni di stimolazione a inversione di pattern standard ISCEV.
I tre metodi di stimolazione definiti dall’ISCEV sono i seguenti 4).
Applicabile in caso di opacità dei mezzi e ipovisione
Condizioni di registrazione: Il guadagno dell’amplificatore biologico è di 20.000–50.000 volte, il filtro passa-banda è un filtro passa-alto (taglio basso) inferiore a 1 Hz e un filtro passa-basso (taglio alto) superiore a 100 Hz. Il numero di medie è di circa 64–128. Il tempo di analisi è di almeno 250 ms, con un tempo di pre-trigger di circa 20–50 ms.
Valutazione del chiasma e post-chiasmatica mediante stimolazione emicampale
Nei pazienti che lamentano una riduzione monoculare dell’acuità visiva, si misurano i potenziali evocati visivi (VEP). Se si ottengono risultati normali e simmetrici, si può diagnosticare un disturbo visivo non organico.
Nella diagnosi differenziale dei disturbi visivi psicogeni, si registrano i VEP con stimolazione pattern indipendentemente dal grado di acuità visiva. Di base, ampiezza e latenza sono normali e simmetriche, ma i pazienti psicogeni possono ottenere risultati migliori dei soggetti normali perché collaborano e guardano attentamente lo stimolo. In caso di sospetta simulazione, è importante verificare la fissazione; i VEP di comparsa/scomparsa del pattern sono particolarmente utili.
Eseguire la registrazione tenendo conto dei seguenti quattro punti:
Riduzione del rumore: in caso di rumore eccessivo, controllare gli elettrodi e la messa a terra.
Prevenzione degli artefatti EMG: tensione eccessiva o rigidità delle spalle possono causare artefatti EMG. Chiedere al paziente di sottoporsi all’esame in uno stato rilassato.
Prevenzione degli artefatti alfa: la sonnolenza provoca artefatti alfa. Il paziente deve presentarsi in buone condizioni fisiche.
Verifica della fissazione: durante la registrazione, controllare che il paziente fissi correttamente lo schermo di stimolazione.
QQuali sono le precauzioni da prendere quando si esegue un esame VEP nei neonati e nei bambini piccoli?
A
Nei neonati e nei bambini piccoli con movimenti eccessivi, si possono usare sedativi, ma è preferibile ottenere i VEP in stato di veglia per ottenere forme d’onda migliori. Come sedativi si usano supposte di idrato di cloralio (30-50 mg/kg) o soluzione di tricloroetilfosfato (0,8-1,0 mL/kg). La registrazione in sonno è contaminata dalle onde del sonno, pertanto è necessaria una valutazione che tenga conto della profondità del sonno. Si ritiene che gli ipnotici del tronco encefalico come il fenobarbital stabilizzino le forme d’onda dei VEP, ma il loro uso richiede cautela a causa del rischio di depressione respiratoria.
5. Applicazioni cliniche e utilizzo per il monitoraggio terapeutico
In caso di opacità dei mezzi trasparenti come la cataratta, l’uso del flash VEP prima dell’intervento consente di stimare la funzione del polo posteriore e del nervo ottico, aiutando a prevedere la prognosi visiva postoperatoria. Un’anomalia del flash VEP suggerisce la presenza di una lesione delle vie visive e costituisce un riferimento per prevedere uno scarso risultato visivo postoperatorio.
Il monitoraggio VEP durante la chirurgia dei tumori della base cranica o dell’ipofisi consente il rilevamento in tempo reale del danno alle vie visive e la modifica dell’approccio chirurgico.
Il monitoraggio intraoperatorio convenzionale con flash VEP è stato problematico a causa dell’instabilità e della scarsa riproducibilità in anestesia generale.
Foo et al. (2025) hanno riportato un caso di chirurgia per meningioma della base cranica in cui, nonostante l’assenza di variazioni intraoperatorie del flash VEP (on-response), il VEP off-response ha mostrato un aumento di ampiezza del 40% (da 2,8 V a 4,0 V) dopo la resezione del tumore attorno al nervo ottico, e l’acuità visiva dell’occhio destro è migliorata significativamente da 0,1 a 0,5 (anelli di Landolt) nel postoperatorio1). Il VEP off-response registra indipendentemente il potenziale che si verifica al termine della stimolazione luminosa e può fornire onde più stabili rispetto al flash VEP convenzionale, con una potenziale maggiore sensibilità nel rilevare il miglioramento della funzione visiva.
Gli esami elettrofisiologici sono particolarmente importanti nei bambini, poiché i test funzionali soggettivi come l’acuità visiva e il campo visivo sono meno affidabili, e aumenta l’importanza di test oggettivi come il VEP.
Le principali indicazioni per il VEP nei bambini sono le seguenti:
Stima oggettiva dell’acuità visiva nei neonati: lo sweep VEP utilizza stimoli pattern con frequenze spaziali variabili gradualmente per valutare quantitativamente la soglia visiva ed è considerato un metodo più oggettivo di misurazione dell’acuità visiva rispetto al flash VEP.
Valutazione della visione binoculare e dello sviluppo della fusione: studi che utilizzano il VEP hanno dimostrato che la visione binoculare è presente entro i 2 mesi di età e la fusione inizia tra i 3 e i 5 mesi.
Valutazione dell’ambliopia: valutata mediante latenza e ampiezza del VEP. Il pattern VEP (pVEP) è utile come indicatore dell’elaborazione visiva sottosoglia per la valutazione dell’occhio ambliope. Un allungamento della latenza di P100 riflette un rallentamento dell’elaborazione delle informazioni visive nell’occhio ambliope.
In una serie di 3 casi di ambliopia strabica riportata da Blavakis et al. (2023), la pVEP è stata valutata prima e dopo 20 ore di training con gioco dicottico utilizzando un sistema di realtà virtuale (VR) (2-4 volte a settimana)2). In tutti e 3 i casi, la latenza della P100 dell’occhio ambliope è migliorata (es., caso 1: da 145 ms a 136 ms con stimolo di 10 arcmin, caso 2: da 147 ms a 139 ms) e la stereopsi è migliorata notevolmente (es., caso 1: da 100 arcsec a 50 arcsec). È stato suggerito che il miglioramento della velocità di elaborazione visiva valutata con VEP possa precedere il miglioramento dell’acuità visiva.
Nei pazienti che lamentano una riduzione dell’acuità visiva monoculare, viene misurata la VEP. Se si ottengono risultati normali e simmetrici, è possibile diagnosticare un disturbo visivo non organico. Nella sclerosi multipla, la VEP è preziosa anche come ausilio diagnostico perché può rilevare una neurite ottica asintomatica, e l’allungamento della latenza della P100 è la chiave per la diagnosi.
6. Fisiopatologia e base teorica della valutazione delle vie visive
La VEP registra i potenziali evocati nella corteccia visiva primaria (V1) del lobo occipitale in risposta alla stimolazione visiva. La componente P100 è riconosciuta come un correlato elettrico dell’attività della corteccia visiva primaria.
Lo schema della trasmissione del segnale lungo la via visiva è il seguente:
Ricezione dello stimolo luminoso nella retina (coni)
Trasmissione del segnale dalle cellule gangliari retiniche al nervo ottico
Chiasma ottico (incrocio delle emicampo)
Relè sinaptico nel corpo genicolato laterale (talamo)
Attraverso le radiazioni ottiche fino alla corteccia visiva primaria (V1) del lobo occipitale
La VEP a pattern riflette maggiormente la funzione foveale rispetto alla VEP flash ed è adatta per la valutazione dell’acuità visiva centrale. La VEP flash valuta l’intera via visiva dallo strato delle cellule gangliari retiniche al centro visivo, ma presenta una grande variabilità interindividuale.
Meccanismo delle anomalie della VEP nelle malattie demielinizzanti
Registrazioni VEP sequenziali di un caso di neurite ottica: confronto dell'allungamento della latenza della P100 dell'occhio affetto con l'occhio sano
Alam MdM, Kasowski H, Cossette-Harvey M, et al. Simulating the Effects of Partial Neural Conduction Delays in the Visual Evoked Potential. Transl Vis Sci Technol. 2024;13(2):18. Figure 1. PMCID: PMC10896232. License: CC BY 4.0.
Onde VEP pattern di follow-up dell’occhio destro (RE, normale) e dell’occhio sinistro (LE, occhio affetto) di un paziente con neurite ottica ai giorni 0, 30, 182 e 758 dall’esordio, che mostrano un prolungamento della latenza P100 a 121 ms al giorno 30 e un recupero a 91 ms dopo 758 giorni. Ciò corrisponde al meccanismo di prolungamento della latenza P100 nelle malattie demielinizzanti trattato nella sezione «6. Fisiopatologia e basi teoriche della valutazione della via visiva».
Nella sclerosi multipla, la demielinizzazione danneggia la guaina mielinica, riducendo la velocità di conduzione degli assoni nervosi e prolungando significativamente la latenza P100. Anche dopo il miglioramento della demielinizzazione, il ritardo di latenza può persistere a lungo, consentendo di rilevare tracce di neurite ottica asintomatica, con un alto valore diagnostico.
Una riduzione dell’ampiezza riflette spesso la perdita degli assoni nervosi stessi (danno assonale). Mentre un semplice ritardo di latenza è associato a una prognosi di recupero relativamente buona, una riduzione dell’ampiezza tende a indicare una prognosi peggiore.
Nei bambini con disabilità visiva corticale (CVI), i VEP flash e pattern sono stati utilizzati per la diagnosi e la valutazione prognostica. Tuttavia, l’interpretazione dei VEP nei bambini con CVI ha dei limiti e ci sono rapporti contrastanti sull’utilità diagnostica dei VEP.
Clark e collaboratori (44 neonati) hanno riportato che l’85% (11/13) dei neonati con una risposta VEP flash normale ha sperimentato un miglioramento visivo significativo, rispetto al 55% (17/31) nel gruppo con VEP anormale3). D’altra parte, ci sono rapporti che una risposta VEP flash normale non correla con l’esito visivo, e si ritiene che le differenze nel paradigma VEP utilizzato (flash vs pattern), nell’età dei soggetti, nel periodo di follow-up e nella definizione di miglioramento visivo siano responsabili delle discrepanze nei risultati3).
Lo sweep VEP utilizza stimoli pattern con frequenza spaziale gradualmente variabile per valutare quantitativamente la soglia visiva ed è considerato un metodo più oggettivo di misurazione dell’acuità visiva rispetto al VEP flash. Studi su bambini con CVI hanno confermato l’affidabilità e la validità dell’acuità visiva a griglia ottenuta con sweep VEP rispetto alla valutazione clinica dell’acuità visiva3). Tuttavia, le difficoltà nel posizionamento degli elettrodi dovute ad anomalie cerebrali strutturali e l’influenza di crisi epilettiche o farmaci antiepilettici sono citate come limiti all’interpretazione3).
VEP multifocale (multifocal VEP) : Utilizzando apparecchiature simili all’elettroretinografia multifocale, è promettente come metodo oggettivo di misurazione del campo visivo per rilevare lesioni della via visiva al di sopra della retina. La sua applicazione per la valutazione oggettiva dei difetti del campo visivo nel glaucoma è in fase di studio, ma a causa della grande risposta alla stimolazione maculare e della piccola risposta periferica, la sua diffusione come esame clinico di routine presenta ancora sfide.
Potenziale evento-correlato (ERP): Si posiziona un elettrodo sul vertice e si valuta la componente P300 che compare intorno ai 300 ms. È correlato all’elaborazione delle informazioni e all’attività cognitiva, e in oftalmologia viene applicato per la diagnosi e la comprensione della patofisiologia in alcuni casi di disturbo visivo psicogeno.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Anche quando la VEP flash convenzionale (on-response) non rilevava cambiamenti intraoperatori, un singolo caso clinico ha mostrato che la VEP off-response era in grado di rilevare con elevata sensibilità un miglioramento della funzione visiva 1). Questo metodo prolunga la durata dello stimolo luminoso per registrare separatamente le risposte on e off, e si prevede che porti a forme d’onda più stabili e a una maggiore sensibilità. Attualmente si tratta di un singolo caso clinico, e la soglia minima per un aumento significativo dell’ampiezza della VEP non è ancora determinata, pertanto è necessario un ulteriore accumulo di dati multicentrici 1).
Affinamento della misurazione oggettiva dell’acuità visiva tramite sweep VEP
La sweep VEP continua a essere studiata come metodo di misurazione oggettiva dell’acuità visiva in pazienti difficili da valutare, inclusi i bambini con CVI. L’acuità di risoluzione spaziale (grating acuity) della sweep VEP ha una sensibilità di rilevamento inferiore rispetto all’acuità vernier, ma mostra costantemente valori più elevati rispetto all’acuità visiva comportamentale (metodo FPL) 3). In futuro, si prevede un’estensione dell’applicazione ad altre malattie pediatriche oltre alla CVI.
Training dicottico e monitoraggio degli effetti tramite VEP
La pVEP viene utilizzata per valutare l’efficacia del training con gioco dicottico tramite visore VR. È stato suggerito che il miglioramento della velocità di elaborazione visiva (latenza P100) valutato con pVEP possa precedere il miglioramento dell’acuità visiva2), e si attendono studi randomizzati controllati su larga scala per la verifica. La recidiva dell’ambliopia si verifica in fino al 25% dei pazienti entro un anno dall’interruzione del trattamento, e la relazione tra i cambiamenti della VEP nel follow-up a lungo termine e la recidiva rimane una sfida 2).
Sviluppo di dispositivi VEP portatili e analisi tramite IA
Negli ultimi anni, lo sviluppo di dispositivi VEP portatili che consentono misurazioni al letto del paziente o a domicilio ha fatto progressi. Inoltre, l’uso dell’IA per l’analisi automatica delle forme d’onda VEP è anch’esso in fase di ricerca e si prevede che riduca la variabilità tra i valutatori e migliori la precisione degli esami.
Foo MX, Hardian RF, Kanaya K, et al. Postoperative improvement of visual function following amplitude increase in intraoperative off-response visual evoked potential (VEP) monitoring during a skull base meningioma surgery. Cureus. 2025;17(4):e82563.
Blavakis E, Spaho J, Chatzea M, Gleni A, Plainis S. Dichoptic game training in strabismic amblyopia improves the visual evoked response. Cureus. 2023;15(9):e45395.
Chang MY, Borchert MS. Advances in the evaluation and management of cortical/cerebral visual impairment in children. Surv Ophthalmol. 2020;65(6):708-724.
Odom JV, Bach M, Brigell M, et al. ISCEV standard for clinical visual evoked potentials: (2016 update). Doc Ophthalmol. 2016;133(1):1-9.
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