Fotografia d’insieme del perimetro di Humphrey (HFA) che mostra la coppa (cupola emisferica) dove il paziente appoggia il viso, il pannello di controllo e il supporto del pulsante di risposta, illustrando l’aspetto completo del perimetro statico automatico. Corrisponde al principio di misurazione e alla struttura dello strumento del perimetro statico a coppa trattato nella sezione «1. Che cos’è l’esame del campo visivo statico di Humphrey (HFA)?».
L’HFA (Humphrey Field Analyzer) è il modello rappresentativo del perimetro statico. Misura la sensibilità alla luce (soglia) di ciascun punto di test variando la luminanza del bersaglio di fissazione e crea una mappa di isosensibilità del campo visivo centrale.
Con la diffusione dell’OCT, è diventato possibile confermare anomalie non rilevabili all’esame del fondo oculare. Tuttavia, la coerenza tra struttura e funzione è essenziale per la diagnosi definitiva delle malattie oculari e l’importanza dell’esame del campo visivo non diminuisce. L’esame del campo visivo svolge un ruolo centrale non solo nella diagnosi del glaucoma, ma anche nel follow-up 1).
Confronto tra perimetria statica e perimetria cinetica
Mentre il perimetro di Goldmann (GP) sposta uno stimolo dalla periferia al centro per creare isoptere (curve di uguale sensibilità), il perimetro statico fissa lo stimolo e varia la luminanza per misurare la sensibilità. A causa di questa differenza nel principio di misurazione, il perimetro statico rileva più facilmente difetti localizzati del campo visivo rispetto al GP. In particolare nel glaucoma, anche quando il GP è normale, il perimetro statico può rilevare scotomi isolati, consentendo in alcuni casi una diagnosi precoce.
Valutazione del campo visivo periferico residuo terminale, casi difficili
La perimetria statica è più sensibile della perimetria cinetica nel rilevare anomalie del campo visivo nel glaucoma precoce1). La perimetria statica è raccomandata per la gestione del glaucoma1). La perimetria cinetica è utile per i pazienti in cui la perimetria automatizzata è difficile o per la valutazione del campo visivo periferico residuo negli stadi avanzati1)3).
I principali perimetri sono l’Humphrey Field Analyzer (HFA) e l’Octopus1). L’HFA utilizza un’illuminazione di fondo di 31,5 asb ed esegue i test in condizioni fotopiche, in cui vengono testati principalmente i coni. Gli stimoli vengono presentati per 0,2 secondi e l’intervallo di sensibilità misurato è di 50 dB.
QQual è la differenza tra HFA e perimetro di Goldmann?
A
L’HFA è superiore nel rilevare anomalie del campo visivo nel glaucoma precoce, fornisce risultati quantitativi e riproducibili ed è il metodo di esame standard per la diagnosi e il follow-up del glaucoma1)3). D’altra parte, il perimetro di Goldmann (perimetria cinetica) è utile per valutare il campo visivo periferico residuo nel glaucoma terminale, nei pazienti difficili da esaminare con l’HFA (ad esempio, pazienti con demenza grave che hanno difficoltà a mantenere la concentrazione) e per valutare il campo visivo periferico al di fuori dei 24-30° centrali. Nelle malattie della retina o del nervo ottico con ampio scotoma centrale, può essere scelto anche il GP. Tuttavia, i risultati del GP dipendono dall’abilità dell’esaminatore, il che può rendere difficile la valutazione della progressione1).
L’HFA dispone di diversi programmi di misurazione per vari scopi1)4).
Centrale 24-2 : misura 54 punti a intervalli di 6°. Programma standard per i 24° centrali. Il più ampiamente utilizzato in generale.
Centrale 30-2 : misura 76 punti a intervalli di 6°. Copre i 30° centrali. Standard ed esaustivo.
Centrale 10-2 : misurazione precisa di 68 punti a intervalli di 2° nei 10° centrali. Utile per la valutazione dei disturbi maculari e del glaucoma terminale4)5).
24-2c : 64 punti, inclusi 10 punti maculari aggiuntivi rispetto al 24-2.
Periferico 60-4 : utilizzato per la valutazione delle malattie del nervo ottico (ad esempio, cheratite limbica superiore).
Circa il 90% dei glaucomi si sviluppa entro i 30° centrali, quindi per il follow-up lo standard è 24-2 o 30-2 1). Se l’OCT suggerisce un danno maculare, si raccomanda di aggiungere un test 10-2. L’EGS non raccomanda di ridurre la frequenza dei test 24/30° con il test 10-2 3).
SITA Standard: circa 7 minuti per occhio. Precisione equivalente alla soglia completa, tempo di test ridotto di circa la metà. Programma standard più raccomandato 3)
SITA Fast: circa 4 minuti per occhio. Adatto per screening, anziani e bambini. Variabilità leggermente maggiore
SITA Faster: circa 2 minuti per occhio. Riduce il tempo di test di SITA Standard del 50%. Consente una valutazione rapida
Soglia completa: la più precisa ma tempo di test lungo. Necessaria quando si utilizzano stimoli di dimensione I e II 6)
Algoritmo del perimetro Octopus
Dynamic Strategy: raccomandata per la diagnosi e il follow-up del glaucoma3)
Strategia TOP: consente test rapidi ma ha caratteristiche diverse da SITA e Dynamic Strategy 3)
Programma G1: disposizione dei punti di misura che tiene conto della densità centrale delle cellule gangliari retiniche
Eye Suite™: consente la valutazione della progressione principalmente mediante analisi di tendenza
QQuando è necessario il test 10-2?
A
Il test 10-2 è un programma che misura con precisione i 10° centrali con intervalli di 2°. È utile quando il difetto del campo visivo raggiunge o è vicino al punto di fissazione 4)5). Inoltre, anche se 24-2 o 30-2 sono normali, se l’OCT suggerisce un assottigliamento dello strato retinico interno maculare, si raccomanda di aggiungere un test 10-2 per rilevare un difetto centrale precoce 5). È anche indispensabile per la gestione del glaucoma avanzato in cui il campo visivo è preservato solo intorno al punto di fissazione. Anche nel glaucoma pre-perimetrico può verificarsi un danno centrale.
3. Tecniche di esame e consigli per migliorare la precisione
La precisione dell’esame del campo visivo dipende in larga misura dalla comprensione e dalla cooperazione del paziente e dal corretto intervento dell’esaminatore.
L’esaminatore deve monitorare continuamente le condizioni del paziente (affaticamento, concentrazione) e incoraggiarlo verbalmente in modo appropriato.
Se è necessaria una pausa, non esitare a concederla.
Controllare continuamente la posizione delle palpebre e la fissazione oculare.
Difetto del campo visivo superiore da ptosi : può essere ridotto fissando la palpebra superiore con nastro adesivo. Importante differenziare dallo scotoma arcuato superiore glaucomatoso.
Difetto anulare periferico da distanza inappropriata dall’oculare : regolare correttamente la distanza tra l’oculare e l’occhio (circa 12 mm).
Riduzione globale della sensibilità da miosi : se il diametro pupillare è inferiore a 3 mm, si verifica una riduzione della sensibilità. Considerare l’esame dopo dilatazione pupillare.
4. Interpretazione dei risultati e criteri di giudizio
Referto dell’analisi HFA 24-2 Single Field Analysis, che mostra 8 aree numerate: indicatori di affidabilità (1), mappa delle soglie numeriche (2), scala di grigi (3), deviazione totale (4), deviazione del pattern (6), GHT «Outside normal limits» (8), VFI 53%, MD −12,50 dB, PSD 17,86 dB (7). Corrisponde alla lettura di ciascun indicatore (scala di grigi, mappa delle deviazioni, GHT, MD, PSD, VFI) trattata nella sezione «4. Interpretazione dei risultati e criteri di giudizio».
Prima di interpretare i risultati dell’esame, verificare l’affidabilità. Nel programma SITA vengono utilizzati i seguenti criteri.
Perdita di fissazione (fixation loss) : superiore al 20%, scarsa affidabilità. Indica una mancanza di attenzione del paziente.
Falsi positivi (false positive) : superiori al 15%, scarsa affidabilità. Il paziente reagisce eccessivamente, facendo apparire il campo visivo migliore di quanto non sia in realtà.
Falsi negativi (false negative) : un numero elevato indica una scarsa comprensione del contenuto dell’esame o una diminuzione della concentrazione.
Gaze Track : funzione che monitora lo stato di fissazione per tutta la durata della misurazione.
Scala di grigi (GS) : interpolazione delle soglie di sensibilità dei punti di misura adiacenti, visualizzata con simboli a 10 toni di grigio. Utile per avere un’immagine d’insieme del campo visivo, ma poiché si tratta di dati interpolati, è pericoloso giudicare solo da essa.
Deviazione totale (TD) : differenza (in dB) tra il valore misurato del paziente e il valore normale per età, visualizzata in mappa. Più è negativo, peggiore è il campo visivo. Influenzato da cataratta, miosi, ecc.
Deviazione pattern (PD) : indicatore che sottrae dalla TD la riduzione globale della sensibilità (effetto di miosi, cataratta, ecc.) evidenziando i difetti locali del campo visivo. Eccellente per rilevare anomalie nel glaucoma precoce. Se c’è una grande differenza tra TD e PD, sospettare un’influenza dei mezzi trasparenti (cristallino, cornea).
Test emicampo glaucomatoso (GHT) : divide l’emicampo superiore e inferiore in 5 zone simmetriche tenendo conto del decorso dello strato delle fibre nervose retiniche e determina le anomalie del campo visivo glaucomatose. Come metodo di valutazione singolo, ha la più alta potenza di rilevamento del glaucoma.
Per la determinazione del danno glaucomatoso del campo visivo vengono utilizzati i seguenti criteri1). Il danno glaucomatoso del campo visivo viene diagnosticato se è soddisfatto uno dei seguenti criteri.
Sul grafico della deviazione del pattern, escludendo la periferia più estrema, almeno 3 punti contigui con p < 5 %, di cui almeno uno con p < 1 %.
PSD o CPSD con p < 5 %.
GHT al di fuori dei limiti normali.
La classificazione a 5 livelli del GHT è: ‘fuori dall’intervallo normale’, ‘borderline’, ‘ridotta sensibilità globale’, ‘sensibilità anormalmente elevata’ e ‘intervallo normale’. ‘Fuori dall’intervallo normale’ è il più indicativo di glaucoma.
QPerché il GHT è efficace per rilevare il glaucoma?
A
Il GHT divide l’emicampo superiore e inferiore in 5 zone simmetriche tenendo conto del decorso dello strato di fibre nervose retiniche e confronta le differenze tra le zone superiori e inferiori. Poiché i difetti del campo visivo glaucomatosi sono caratterizzati da asimmetria tra emicampo superiore e inferiore, il GHT riflette direttamente questa caratteristica 1). Come metodo di valutazione singolo, è considerato avere la più alta capacità di rilevamento del glaucoma. Tuttavia, un GHT ‘fuori dall’intervallo normale’ non significa necessariamente glaucoma; è necessario un confronto con altri reperti clinici. Nel glaucoma avanzato, entrambi gli emicampi sono coinvolti, il che può ridurre la sensibilità del GHT.
5. Valutazione della progressione del campo visivo e frequenza degli esami
Per la valutazione della progressione del campo visivo sono necessarie almeno 5 misurazioni del campo visivo, ed è auspicabile avere più punti di misurazione 1).
Analisi degli eventi: Determina se il cambiamento rispetto al basale supera una soglia predefinita. Utilizzata in grandi RCT (EMGT, AGIS, CIGTS, UKGTS) 2)3). È necessario un esame di conferma e presenta lo svantaggio di rendere difficile la valutazione longitudinale nelle aree con sensibilità ridotta.
Analisi di tendenza: Calcola la velocità di progressione (dB/anno o %/anno) mediante analisi di regressione di MD o VFI nel tempo 2)3). Consente una valutazione continua dallo stadio iniziale a quello avanzato. Il calcolo della velocità di progressione richiede solitamente almeno 2 anni di follow-up e un numero sufficiente di esami.
Raccomandazioni sulla frequenza degli esami
Nei 2 anni successivi alla diagnosi iniziale: Si raccomandano 3 esami SAP all’anno 2)3)
Determinazione della velocità di progressione: La valutazione della progressione richiede solitamente almeno 2 anni e un numero sufficiente di esami 2)3)
Dopo la determinazione della velocità di progressione: Regolare la frequenza degli esami in base alla velocità di progressione osservata e allo stadio della malattia 2)3)
Valutazione e gestione dello stadio avanzato
Complementarietà con l’OCT : La valutazione strutturale mediante OCT è utile nelle fasi iniziali, ma nelle fasi avanzate è limitata dall’effetto pavimento 1)
Predominanza dell’esame del campo visivo : Negli occhi con glaucoma avanzato, la valutazione della progressione tramite SAP è predominante 1)
In caso di emianopsia : Escludere una malattia intracranica (tumore, infarto cerebrale, ecc.) mediante RM/TC cranica
In caso di scotoma centrale : Eseguire un esame approfondito della macula mediante OCT e angiografia
Progressione del difetto del campo visivo glaucomatoso (peggioramento dell’MD, persistenza dell’anomalia del GHT): Rivalutazione della pressione intraoculare target e potenziamento della terapia
Emianopsia (difetto del campo visivo nasale o temporale lungo la linea mediana orizzontale): Escludere una malattia intracranica mediante RM/TC cranica
Scotoma centrale (riduzione della sensibilità intorno al punto di fissazione): Esame della macula mediante OCT e angiografia retinica con fluoresceina
QQuanti esami sono necessari per determinare la progressione del campo visivo?
A
Per determinare la progressione sono necessarie almeno 5 misurazioni del campo visivo, ed è auspicabile avere più punti di misurazione 1). Nei pazienti di nuova diagnosi, si raccomandano 3 esami all’anno nei primi 2 anni 2)3). Maggiore è la frequenza delle misurazioni, più facile è determinare la progressione 1). L’analisi dei trend richiede solitamente almeno 2 anni di follow-up e un numero sufficiente di esami 2)3). Nell’analisi degli eventi, un esame di conferma è indispensabile. Poiché il primo esame è spesso poco affidabile a causa di un insufficiente effetto di apprendimento, i primi dati devono essere trattati con cautela quando vengono utilizzati come baseline 1).
L’HFA, un perimetro statico, misura la soglia variando la luminanza dello stimolo mentre il punto di misurazione rimane fisso.
Luminanza standard dello sfondo bianco: 31,5 asb (apostilb)
Stimolo luminoso: bianco Goldmann dimensione III (diametro 0,43°)
Tempo di presentazione: 0,2 secondi
Intervallo di sensibilità: da 0 a 50 dB (50 dB = sensibilità più bassa, incapacità di percepire lo stimolo più luminoso; 0 dB = sensibilità normale massima)
La luminanza minima percepita (soglia) viene registrata per ogni punto di misura e confrontata con un database normativo per età (TD).
Relazione tra cellule gangliari retiniche e campo visivo
La rilevazione degli stimoli visivi dipende dal percorso neuronale: fotorecettori → cellule bipolari → cellule gangliari retiniche (RGC) → corpo genicolato laterale → corteccia occipitale. I difetti del campo visivo nel glaucoma sono il risultato del danno alle RGC1).
I tre principali tipi di RGC sono i seguenti:
Cellule P (parvocellulari) : le più numerose, trasmettono informazioni sul colore e sulla forma
Cellule M (magnocellulari) : trasmettono informazioni sullo sfarfallio e sul movimento
Cellule K (koniocellulari) : coinvolte nella trasmissione delle lunghezze d’onda corte (blu). Poco numerose e senza ridondanza
La SAP utilizza uno stimolo bianco non selettivo, stimolando quindi più tipi di RGC contemporaneamente. A causa di questa ridondanza, un numero considerevole di RGC può essere scomparso prima che i difetti del campo visivo diventino evidenti alla SAP.
Decorso dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL) e pattern di difetto del campo visivo glaucomatoso
Gli assoni delle RGC formano lo strato delle fibre nervose retiniche (RNFL), suddiviso in tre zone: fibre nasali, fascio papillomaculare e fibre arcuate.
I disturbi del campo visivo glaucomatoso mostrano pattern caratteristici in base ai cambiamenti strutturali1). I danni precoci si verificano spesso nell’area di Bjerrum, a 5°–25° dal punto di fissazione. Il danno alle fibre arcuate provoca uno scotoma arcuato (scotoma di Bjerrum), che diventa un difetto a gradino sul lato nasale. I difetti del campo visivo glaucomatoso non attraversano la linea mediana orizzontale.
Le fibre nasali e il fascio papillomaculare sono preservati fino agli stadi avanzati della malattia, quindi anche in occhi glaucomatosi avanzati rimane un’«isola di visione» nell’area centrale o temporale.
Negli occhi miopi sono stati riportati difetti localizzati dell’RNFL dovuti a fossetta peripapillare (peripapillary pit) e corrispondenti difetti del campo visivo 7). Poiché gli scotomi causati dalla fossetta sono simili agli scotomi glaucomatosi, è necessaria attenzione nella diagnosi differenziale 7).
Classificazione del glaucoma per stadio (in base alla deviazione media)
Tutti i principali studi clinici sul glaucoma hanno utilizzato la SAP4)5). I test alternativi includono SWAP (perimetria automatizzata a lunghezza d’onda corta) e FDT (tecnologia di duplicazione della frequenza).
SWAP: utilizza la via delle cellule K, misurata con stimolo blu su sfondo giallo. Può rilevare difetti del campo visivo fino a 5 anni prima della SAP. SITA SWAP ha migliorato il tempo di esame e la variabilità. Tuttavia, la variabilità inter-esame è maggiore della SAP ed è influenzata dalla cataratta.
FDT: prende di mira preferenzialmente la via delle cellule M. La variabilità inter-esame è inferiore rispetto alla SAP, il che può essere vantaggioso per il monitoraggio della progressione. La versione Matrix ha migliorato la risoluzione spaziale.
La dimensione standard Goldmann III è maggiore dell’area di Ricco (area critica di sommazione spaziale completa) per la maggior parte dei punti di misurazione del campo visivo centrale, limitando la sensibilità di rilevamento dei difetti poco profondi 6). Gli stimoli piccoli di dimensione I e II hanno un rapporto segnale/rumore significativamente più alto e possono rivelare difetti poco profondi non rilevabili con la dimensione III standard 6). In pazienti con compressione chiasmatica, campi visivi normali con dimensione III sono stati rilevati come difetti bitemporali superiori con dimensioni I e II 6).
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
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