Il perimetro dinamico di Goldmann (Goldmann Perimeter: GP) è un metodo di esame del campo visivo in cui uno stimolo di luminanza e area fisse viene spostato dalla periferia al centro del campo visivo e i punti di primo percepimento vengono collegati per tracciare isotteri (curve di uguale sensibilità). Sovrapponendo più isotteri è possibile comprendere la distribuzione della sensibilità sull’intero campo visivo.
Mentre la perimetria statica (Humphrey Field Analyzer: HFA, ecc.) è sensibile per rilevare anomalie locali entro i 30° centrali, il GP eccelle nella valutazione dell’intero campo visivo che si estende a 60° nasali e 100° temporali o più 1). Inoltre, sebbene la perimetria dinamica sia difficile per una valutazione quantitativa della progressione, è adatta a pazienti in cui la perimetria statica è difficile da eseguire 1).
I pazienti per i quali il GP è particolarmente raccomandato sono i seguenti:
| Elemento | Perimetria dinamica di Goldmann (GP) | Perimetria statica (HFA, ecc.) |
|---|---|---|
| Principio di misurazione | Disegna curve di isosensibilità (isoptere) | Misura la soglia in punti fissi |
| Estensione della valutazione | Campo visivo totale (temporale >100°) | 30° o 60° centrali |
| Rilevamento di anomalie locali | Inferiore alla perimetria statica | Sensibile (glaucoma precoce) |
| Gestione dell’affaticamento | L’esaminatore può regolare flessibilmente | Difficile da regolare con programma fisso |
| Indicazioni principali | Glaucoma avanzato, malattie retiniche, neuro-oftalmologia, bambini | Glaucoma precoce, valutazione quantitativa dei difetti del campo visivo |
| Disturbi visivi psicogeni | Utile per la valutazione | Valutazione difficile |
L’HFA è superiore nel rilevare difetti locali del campo visivo entro i 30° centrali (scotoma arcuato precoce del glaucoma, gradino nasale, ecc.). D’altra parte, il GP è adatto quando è necessaria la valutazione dell’intero campo visivo, inclusa la periferia (glaucoma avanzato, retinite pigmentosa, adenoma ipofisario, ecc.). Inoltre, negli anziani, nei bambini, negli ipovedenti e nei pazienti con cataratta, la perimetria statica è spesso difficile da eseguire, e il GP è utile anche in questi casi.
Gli stimoli GP sono definiti da due parametri: «area» e «luminanza».
Sono impostate sei aree; più grande è lo stimolo, più facile è percepirlo (l’isoptera si espande verso l’esterno).
| Simbolo | Area (mm²) | Note |
|---|---|---|
| V | 64 | Utilizzato per lo screening |
| IV | 16 | Utilizzato come ausilio |
| III | 4 | Utilizzato come ausilio |
| II | 1 | Uso ausiliario |
| I | 1/4 | Stimolo standard per l’isoptera interna |
| O | 1/64 | Quando è necessaria una valutazione ad alta sensibilità |
Sono impostati quattro livelli (4, 3, 2, 1 dal più luminoso) con passo di 0,5 log. È inoltre possibile selezionare sottolivelli con passo di 0,1 log (da e ad a: 5 livelli).
In un esame standard vengono utilizzate le seguenti combinazioni di stimoli:
Per garantire l’accuratezza dell’esame, eseguire obbligatoriamente i seguenti controlli di luminanza. Se le condizioni preliminari non sono soddisfatte, il follow-up del campo visivo diventa impossibile.
| Precauzioni | Dettagli |
|---|---|
| Correzione refrattiva | Impostare correttamente le lenti correttive per presbiopia, ipermetropia, miopia e astigmatismo |
| Sollevamento palpebrale | Il rilassamento della palpebra superiore può ostruire il campo visivo; utilizzare del nastro adesivo per risolvere |
| Occlusione dell’occhio non esaminato | Utilizzare una benda sull’occhio, facendo attenzione a non comprimere il bulbo oculare |
| Regolazione della postura | Una postura scomoda riduce la concentrazione. Eseguire in una posizione comoda |
| Incoraggiamento verbale | Controllare costantemente la fissazione del punto di fissazione e ripetere richiami verbali |
| Area di Bjerrum | Prestare attenzione agli scotomi arcuati entro i 30° centrali, che si estendono dalla macchia cieca |
Innanzitutto, è fondamentale eseguire sempre il controllo della luminanza prima dell’esame (V/4e → 1000 asb). Durante l’esame, non trascurare il controllo della fissazione; la conferma precoce della macchia cieca di Mariotte consente di rilevare tempestivamente una cattiva fissazione. Anche la ptosi e la correzione incompleta dei difetti di rifrazione influenzano notevolmente i risultati della misurazione, quindi è importante un controllo preliminare. Inoltre, poiché la precisione varia con l’esperienza dell’esaminatore, sono necessari l’uniformità della velocità di movimento dello stimolo e la standardizzazione della procedura.
In un campo visivo normale, la sensibilità è più alta al centro, presentando una «distribuzione della sensibilità a campana». Valutando la distanza, la forma e la simmetria sinistra-destra di ciascuna isoptera, è possibile identificare la posizione e la natura dell’anomalia del campo visivo.
Nella fase di screening, è importante non trascurare in particolare i seguenti tre pattern: emianopsia, restringimento concentrico del campo visivo e scotoma anulare.
Emianopsia
Emianopsia bitemporale : Tipica della compressione mediana del chiasma ottico da parte di un adenoma ipofisario, ecc. Le fibre nervose nasali si incrociano, causando una perdita del campo visivo temporale.
Emianopsia omonima : Perdita del campo visivo omonima dal lato della lesione a causa di una lesione post-chiasmatica (radiazioni ottiche, lobo occipitale). Si verifica in accidenti cerebrovascolari e tumori cerebrali.
Restringimento concentrico del campo visivo e scotoma anulare
Scotoma anulare : Pattern caratteristico osservato nelle fasi iniziali della retinite pigmentosa (RP). Il campo visivo centrale e periferico sono preservati, ma l’area anulare intermedia è deficitaria.
Restringimento concentrico del campo visivo: Con la progressione della RP, lo scotoma anulare si allarga e si fonde, e il campo visivo si restringe dalla periferia. Un pattern simile si verifica anche nel glaucoma terminale.
Difetto del campo visivo glaucomatoso
Scotoma paracentrale: Scotoma che si verifica nell’area di Bjerrum (zona arcuata entro i 30° centrali). Inizia dal punto cieco e si estende a forma di arco.
Scalino nasale: Difetto a gradino orizzontale nel campo visivo nasale. Pattern caratteristico del glaucoma precoce-moderato.
Malattie del nervo ottico e intracraniche
Scotoma centrale: Scotoma centrale osservato nella neurite ottica, nella neuropatia ottica tossica e nella neuropatia ottica ereditaria di Leber. Quando la fissazione è difficile, il GP è utile come alternativa alla perimetria statica.
Tumori cerebrali e malattie cerebrovascolari: Vari pattern del campo visivo a seconda della sede della lesione. Emianopsia eteronima al chiasma, emianopsia omonima posteriormente.
Il restringimento concentrico del campo visivo è un pattern in cui il campo visivo si restringe concentricamente in tutte le direzioni, caratteristico della retinite pigmentosa e del glaucoma terminale. La vista si perde in tutte le direzioni dal centro alla periferia. L’emianopsia, invece, è un pattern in cui il campo visivo è deficitario a sinistra/destra o in alto/basso lungo un confine verticale o orizzontale, causato da lesioni del chiasma, delle radiazioni ottiche o del lobo occipitale. Nel GP, le forme degli isopteri dei due sono chiaramente diverse, rendendo la diagnosi differenziale relativamente facile.
In base al pattern di anomalia del campo visivo rilevato dalla GP, adottare le seguenti misure cliniche.
Restringimento concentrico del campo visivo (retinite pigmentosa)
Emianopsia (sospetto di tumore cerebrale o infarto cerebrale)
Glaucoma progressivo
Disturbo visivo psicogeno
Nella perimetria cinetica (Kinetic Perimetry), uno stimolo di luminanza e area costanti viene spostato dalla periferia del campo visivo verso il centro a velocità costante. Il punto in cui il paziente percepisce per la prima volta lo stimolo diventa un punto su un’isoptera. Ripetendo l’operazione in più direzioni, si completa un’isoptera (curva di uguale sensibilità). Modificando la luminanza o l’area dello stimolo, si tracciano più isoptere, costruendo una mappa di sensibilità dell’intero campo visivo.
Mentre il perimetro statico misura la soglia in punti di test fissi, la GP traccia direttamente le curve di uguale sensibilità. Il perimetro statico è sensibile nel rilevare riduzioni locali della soglia, ma ha limiti nella valutazione estesa del campo visivo periferico. La GP svolge un ruolo complementare e, nel glaucoma da moderato ad avanzato, può essere l’unico mezzo per valutare il campo visivo.
Il campo visivo normale mostra una distribuzione di sensibilità a campana (isola della visione) con maggiore sensibilità al centro. Più lo stimolo è grande e luminoso, più l’isoptera si estende verso l’esterno, consentendo di misurare l’«altezza» del campo visivo a diversi livelli. Il punto cieco di Mariotte (scotoma fisiologico) corrisponde alla papilla ottica e viene identificato come uno scotoma assoluto situato a circa 15° dal lato temporale del punto di fissazione centrale, leggermente al di sotto.
| Caratteristica | GP (cinetico) | HFA (statico) |
|---|---|---|
| Oggetto di misura | Curve di uguale sensibilità (isoptere) | Soglia (sensibilità) in ogni punto |
| Movimento dello stimolo | Spostamento dalla periferia al centro | Lampeggio in un punto fisso |
| Informazioni ottenute | Contorno complessivo del campo visivo | Mappa di sensibilità centrale 30-60° |
| Riproducibilità | Dipende dalla tecnica dell’esaminatore | Elevata (automatizzata) |
| Campo di applicazione | Campo visivo completo (casi avanzati, neuroftalmologia) | Campo visivo centrale (glaucoma da precoce a moderato) |
I perimetri automatici come l’Octopus 900 sono dotati di modalità cinetica che consente la misurazione dinamica del campo visivo controllata dal computer. Ciò dovrebbe ridurre la dipendenza dalla tecnica dell’esaminatore e migliorare la standardizzazione e la riproducibilità delle misurazioni. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi clinici per stabilire un valore clinico equivalente a quello della GP manuale tradizionale.
Misurando e registrando regolarmente l’area del campo visivo dei pazienti con RP, si sta studiando la sua applicazione per la valutazione individuale della velocità di progressione e la valutazione dell’efficacia della terapia genica e farmacologica. La standardizzazione dei metodi di misurazione dell’area del campo visivo e la definizione di criteri statistici di valutazione delle misurazioni sono sfide future.
Nei pazienti con glaucoma avanzato in cui la perimetria statica come l’HFA diventa difficile da misurare, il GP può essere l’unico mezzo di valutazione del campo visivo. Il significato clinico dell’uso del GP per valutare il campo visivo residuo e la protezione della fissazione centrale nel glaucoma terminale è destinato ad aumentare in futuro 1).
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
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Barnes CS, Schuchard RA, Birch DG, Dagnelie G, Wood L, Koenekoop RK, et al. Reliability of Semiautomated Kinetic Perimetry (SKP) and Goldmann Kinetic Perimetry in Children and Adults With Retinal Dystrophies. Transl Vis Sci Technol. 2019;8(3):36. PMID: 31211001.
