Кинетический периметр Гольдмана (Goldmann Perimeter: GP) — это метод исследования поля зрения, при котором стимул фиксированной яркости и размера перемещается от периферии к центру поля зрения, а точки первого восприятия соединяются для построения изоптер (кривых равной чувствительности). Наложение нескольких изоптер позволяет получить распределение чувствительности по всему полю зрения.
В то время как статическая периметрия (Humphrey Field Analyzer: HFA и др.) чувствительна для выявления локальных дефектов в центральных 30°, GP превосходно подходит для оценки всего поля зрения, охватывающего 60° с носовой стороны и 100° и более с височной 1). Кроме того, хотя кинетическая периметрия сложна для количественной оценки прогрессирования, она подходит для пациентов, у которых статическая периметрия затруднена 1).
Пациенты, для которых GP особенно рекомендуется, следующие:
| Параметр | Динамическая периметрия Гольдмана (GP) | Статическая периметрия (HFA и др.) |
|---|---|---|
| Принцип измерения | Построение изоптер (кривых равной чувствительности) | Измерение порога в фиксированных точках |
| Диапазон оценки | Все поле зрения (височная сторона >100°) | Центральные 30° или 60° |
| Выявление локальных аномалий | Уступает статической периметрии | Чувствителен (ранняя глаукома) |
| Реакция на утомление | Исследователь может гибко регулировать | Сложно регулировать при фиксированной программе |
| Основные показания | Прогрессирующая глаукома, заболевания сетчатки, нейроофтальмология, дети | Ранняя глаукома, количественная оценка дефектов поля зрения |
| Психогенные нарушения поля зрения | Полезно для оценки | Оценка затруднена |
HFA превосходит в выявлении локальных дефектов поля зрения в центральных 30° (дугообразная скотома на ранней стадии глаукомы, носовая ступенька и т.д.). С другой стороны, GP подходит, когда необходима оценка всего поля зрения, включая периферию (прогрессирующая глаукома, пигментный ретинит, аденома гипофиза и т.д.). Кроме того, у пожилых людей, детей, лиц с низким зрением и пациентов с катарактой статическая периметрия часто затруднена, и в таких случаях GP также полезен.
Стимулы GP определяются двумя параметрами: «площадь» и «яркость».
Установлено шесть размеров площади; чем больше стимул, тем легче он воспринимается (изоптера расширяется наружу).
| Обозначение | Площадь (мм²) | Примечание |
|---|---|---|
| V | 64 | Используется для скрининга |
| IV | 16 | Используется вспомогательно |
| III | 4 | Используется вспомогательно |
| II | 1 | Вспомогательное использование |
| I | 1/4 | Стандартный стимул для внутренней изоптеры |
| O | 1/64 | Когда требуется оценка высокой чувствительности |
Установлены четыре уровня (4, 3, 2, 1 от самого яркого) с шагом 0,5 log. Также можно выбрать подуровни с шагом 0,1 log (e–a: 5 уровней).
При стандартном обследовании используются следующие комбинации стимулов:
Для обеспечения точности обследования обязательно выполните следующие проверки яркости. Если исходные условия нарушены, динамическое наблюдение поля зрения становится невозможным.
| Меры предосторожности | Подробности |
|---|---|
| Коррекция рефракции | Правильно установить корректирующие линзы для пресбиопии, дальнозоркости, близорукости и астигматизма |
| Поднятие века | Птоз верхнего века может закрывать поле зрения; используйте пластырь для его фиксации |
| Закрытие неисследуемого глаза | Используйте глазную повязку, стараясь не давить на глазное яблоко |
| Регулировка позы | Неудобная поза снижает концентрацию. Проводите обследование в удобной позе |
| Словесное сопровождение | Постоянно проверяйте фиксацию точки фиксации и многократно напоминайте пациенту словесно |
| Область Бьеррума | Обратите внимание на дугообразные скотомы в пределах центральных 30°, идущие от слепого пятна |
Прежде всего, необходимо обязательно проводить проверку яркости перед исследованием (V/4e → 1000 asb). Во время исследования не пренебрегайте контролем фиксации; раннее подтверждение слепого пятна Мариотта позволяет своевременно выявить плохую фиксацию. Птоз и неполная коррекция аномалий рефракции также существенно влияют на результаты измерений, поэтому предварительная проверка важна. Кроме того, точность варьируется в зависимости от опыта исследователя, поэтому необходимы унификация скорости движения стимула и стандартизация процедуры.
В нормальном поле зрения чувствительность выше в центре, что представляет «колоколообразное распределение чувствительности». Оценивая интервал, форму и лево-правую симметрию каждой изоптеры, можно определить местоположение и характер аномалии поля зрения.
На этапе скрининга особенно важно не пропустить следующие три паттерна: гемианопсия, концентрическое сужение поля зрения и кольцевидная скотома.
Гемианопсия
Битемпоральная гемианопсия : Типична для срединной компрессии хиазмы зрительного нерва аденомой гипофиза и др. Носовые нервные волокна перекрещиваются, что приводит к выпадению височного поля зрения.
Гомонимная гемианопсия : Гомонимный дефект поля зрения на стороне поражения из-за поражения позади хиазмы (зрительная лучистость, затылочная доля). Возникает при цереброваскулярных заболеваниях и опухолях головного мозга.
Концентрическое сужение поля зрения и кольцевидная скотома
Кольцевидная скотома : Характерный паттерн, наблюдаемый на ранних стадиях пигментного ретинита (RP). Центральное и периферическое поля зрения сохранены, но промежуточная кольцевая область дефектна.
Концентрическое сужение поля зрения: С прогрессированием ПР кольцевидная скотома расширяется и сливается, поле зрения сужается с периферии. Аналогичная картина наблюдается и при терминальной глаукоме.
Глаукоматозный дефект поля зрения
Парацентральная скотома: Скотома в области Бьеррума (дугообразная зона в пределах центральных 30°). Начинается от слепого пятна и распространяется дугообразно.
Носовая ступенька: Горизонтальный ступенчатый дефект в носовой части поля зрения. Характерный паттерн для ранней и средней стадии глаукомы.
Заболевания зрительного нерва и внутричерепные заболевания
Центральная скотома: Центральная скотома, наблюдаемая при неврите зрительного нерва, токсической оптической нейропатии и наследственной оптической нейропатии Лебера. Когда фиксация затруднена, GP полезен в качестве альтернативы статической периметрии.
Опухоли головного мозга и цереброваскулярные заболевания: Разнообразные паттерны поля зрения в зависимости от локализации поражения. Гетеронимная гемианопсия на уровне хиазмы, гомонимная гемианопсия в задних отделах.
Концентрическое сужение поля зрения — это паттерн, при котором поле зрения равномерно сужается со всех сторон, характерный для пигментного ретинита и терминальной глаукомы. Зрение теряется во всех направлениях от центра к периферии. С другой стороны, гемианопсия — это паттерн, при котором поле зрения выпадает слева/справа или сверху/снизу вдоль вертикальной или горизонтальной границы, вызванный поражениями хиазмы, зрительной лучистости или затылочной доли. При GP формы изоптер обоих состояний четко различаются, что делает дифференциальную диагностику относительно легкой.
В зависимости от паттерна аномалии поля зрения, выявленного с помощью GP, предпримите следующие клинические действия.
Концентрическое сужение поля зрения (пигментный ретинит)
Гемианопсия (подозрение на опухоль головного мозга или инфаркт мозга)
Прогрессирующая глаукома
Психогенное нарушение поля зрения
При кинетической периметрии (Kinetic Perimetry) стимул постоянной яркости и размера перемещается с постоянной скоростью от периферии поля зрения к центру. Точка, в которой пациент впервые замечает стимул, становится точкой на изоптере. Повторяя процедуру в нескольких направлениях, получают одну изоптеру (кривую равной чувствительности). Изменяя яркость или размер стимула, строят несколько изоптер, формируя карту чувствительности всего поля зрения.
В то время как статический периметр измеряет порог в фиксированных тестовых точках, GP напрямую строит кривые равной чувствительности. Статический периметр чувствителен к выявлению локальных снижений порога, но имеет ограничения для обширной оценки периферического поля зрения. GP играет дополнительную роль и при умеренной и далеко зашедшей глаукоме может быть единственным средством оценки поля зрения.
Нормальное поле зрения имеет колоколообразное распределение чувствительности (остров зрения) с более высокой чувствительностью в центре. Чем больше и ярче стимул, тем дальше наружу распространяется изоптера, что позволяет измерять «высоту» поля зрения на разных уровнях. Слепое пятно Мариотта (физиологическое слепое пятно) соответствует диску зрительного нерва и определяется как абсолютная скотома примерно на 15° в височную сторону и немного ниже центральной точки фиксации.
| Характеристика | GP (кинетический) | HFA (статический) |
|---|---|---|
| Объект измерения | Кривые равной чувствительности (изоптеры) | Порог (чувствительность) в каждой точке |
| Движение стимула | Перемещение от периферии к центру | Мерцание в фиксированной точке |
| Получаемая информация | Общий контур поля зрения | Карта чувствительности центральных 30-60° |
| Воспроизводимость | Зависит от техники исследователя | Высокая (автоматизированная) |
| Область применения | Полное поле зрения (запущенные случаи, нейроофтальмология) | Центральное поле зрения (ранняя и средняя стадии глаукомы) |
Автоматические периметры, такие как Octopus 900, оснащены кинетическим режимом, позволяющим проводить компьютерное динамическое измерение поля зрения. Ожидается, что это снизит зависимость от техники исследователя и улучшит стандартизацию и воспроизводимость измерений. Однако для установления клинической ценности, эквивалентной традиционной ручной GP, необходимы дальнейшие клинические исследования.
Регулярное измерение и запись площади поля зрения у пациентов с ПРС исследуется для индивидуальной оценки скорости прогрессирования и оценки эффективности генной терапии и лекарственной терапии. Стандартизация методов измерения площади поля зрения и установление статистических критериев оценки измерений являются задачами на будущее.
У пациентов с далекозашедшей глаукомой, когда статическая периметрия, такая как HFA, становится затруднительной, GP может быть единственным средством оценки поля зрения. Клиническая значимость использования GP для оценки остаточного поля зрения и защиты центральной фиксации при терминальной глаукоме, вероятно, будет возрастать в будущем 1).
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
Barnes CS, Schuchard RA, Birch DG, Dagnelie G, Wood L, Koenekoop RK, et al. Reliability of Semiautomated Kinetic Perimetry (SKP) and Goldmann Kinetic Perimetry in Children and Adults With Retinal Dystrophies. Transl Vis Sci Technol. 2019;8(3):36. PMID: 31211001.
